I INSUFFISANCE CORONARIENNE (ICor) A) Définition
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- Delphine Duval
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1 BARRAT Julie Module Cardiologie 16/09/11 CORNET Lucie Madame MAUPOIL SEMIOLOGIE DE L ANGOR, DE L ANGINE DE POITRINE SEMIOLOGIE DE L INSUFFISANCE CORONARIENNE / CORONAIRE Petits rappels : - L artère pulmonaire sort du ventricule droit - L aorte sort du ventricule gauche. - Les coronaires sont les vaisseaux qui irriguent le cœur, il en existe 4 différentes : - l artère interventriculaire antérieure (IVA) - les artères ventriculaires coronaires droite et gauche - l artère circonflexe I INSUFFISANCE CORONARIENNE (ICor) A) Définition L ICor résulte d un déséquilibre au niveau du cœur entre les apports et les besoins : on a une augmentation des besoins et/ou une diminution des apports. Cette augmentation des besoins peut être due à: - un effort (monter quelques marches par exemple) - une poussée d hypertension artérielle : plus la pression artérielle est élevée, plus la pression du sang à l intérieur du ventricule gauche doit être élevée, il faut donc que le cœur se contracte et fournisse un travail et cela nécessite plus de besoins pour pouvoir éjecter le sang. - une tachycardie : augmentation de la fréquence cardiaque. La diminution des apports peut être d origine : - coronaire > Sténose (diminution du diamètre) athéromateuse des coronaires > Thrombose > Spasme coronaire : les cellules musculaires lisses des artères coronaires vont se contracter pour des raisons encore non connue. - extra-coronaire > Hypoxie > Anémie > Hypertrophie cardiaque > Sténose de l aorte B) Conséquences - Déficit d apport en oxygène (hypoxie) et en nutriments (substrats) - Défaut d élimination des métabolites 1
2 Ces deux conséquences sont à l origine de l ISCHEMIE MYOCARDIQUE REGIONALE / GLOBALE (peut concerner une région ou le cœur entier). C) Les différents degrés d ischémie myocardique - Ischémie myocardique brève et totalement réversible : > ASYMPTOMATIQUE : ischémie myocardique silencieuse (très incidieux) > SYMPTOMATIQUE : douleur de l angor ou angine de poitrine et dans ce cas là on parle d angor stable ou d angor vasospastique. - Ischémie myocardique sévère, prolongée répétitive : > SYMPTOMATIQUE : dans ce cas on parle d angor instable. - Ischémie myocardique irréversible : > SYMPTOMATIQUE : infarctus du myocarde. Cette ischémie, quel que soit le niveau, est plus ou moins associée à des troubles du rythme cardiaque, non corrélés avec la gravité de l ischémie. II ANGOR OU ANGINE DE POITRINE ( < angor pectoris en latin = constriction de la poitrine) A) Définition C est une douleur : - rétrosternale ou thoracique gauche - constrictive avec une sensation d étau, de poids ou de pression - irradiante vers l épaule, les cervicales, le bras et parfois la mâchoire B) Différents types d angor 1) Angor stable = angor de l effort Symptômes et caractéristiques cliniques : - Ceux de l angor mais avec une durée de vie brève inférieure à 20 minutes. - La douleur apparaît à l effort ou lors d émotions - Facteurs favorisants : la digestion, le froid et le vent (déconseiller de sortir dans ces conditions climatiques aux patients atteints) Etiologie : - sténose athéromateuse Evolution : - stabilisation lors d un traitement associé à des règles hygiéno-diététiques. - évolution défavorable vers un angor instable, un infarctus voire une mort subite. 2
3 Prévalence ( = nombre de nouveaux cas par an) : 26 pour 1000 chez l homme et 22/1000 chez la femme (bien que ces chiffres tendent à se valoir à cause de l augmentation du tabagisme chez la femme). 2) Angor vasospastique = angor de repos Symptômes et caractéristiques cliniques : - Ceux de l angor mais avec en plus > Apparition au repos, souvent dans la deuxième partie de la nuit, toujours à la même heure > Douleurs qui augmentent et qui diminuent, qui ré-augmentent et qui rediminuent. Douleurs crescendo puis decrescendo. > Associés à la plupart du temps à des signes fonctionnels tels que sueur, palpitations voire malaise. - Souvent chez sujets jeunes et sprotifs. Etiologie : - spasme sur des artères saines encore appelé angor de Prinzmetal - spasme sur une artère athéroscléreuse mais sans manifestations cliniques. 3) Angor instable = angor de l effort Il fait toujours suite à un angor stable ou à un angor vasospastique c est en fait une aggravation rapide et brutale de ces deux types d angor. Symptômes et caractéristiques cliniques : - Les crises sont plus fréquentes, apparaissent lors d effort moins prolongé voire de façon spontanée et sont de plus longue durée (supérieure à 20 minutes) - La douleur est beaucoup plus forte et irradie beaucoup plus - On a une baisse de l efficacité des dérivés nitrés utilisés en urgence d où une augmentation de la concentration à administrer. Etiologie : - remaniement brutal de la plaque d athérome avec rupture de cette plaque qui permet le développement d une thrombose qui n est pas occlusive. - vasospasmes associés à la plaque d athérome. Evolution : - risque élevé d infarctus du myocarde nécessitant une hospitalisation d urgence. NB : Les cardiologues voudraient regrouper l angor instable et l infarctus du myocarde en Syndromes Coronariens Aigus (SCA) dont la prise en charge se ferait directement à l hôpital. 3
4 C) Différents types d examens 1) ECG (électrocardiogramme) - ECG de repos : Remarque : L ECG de repos est normal chez 50% des patients atteints d angor stable (Sensibilité de 50%), c est un examen non discriminant. Si on réalise un ECG pendant les douleurs de crises d angor, on observe souvent un sousdécalage du segment ST, voire une onde T inversée - ECG d effort : Patients soumis à une épreuve d effort calibrée : - bicyclette ergométrique - tapis roulant L ECG d effort doit être réalisé sous contrôle infirmier et médical et nécessite le consentement du patient car il peut avoir des conséquences graves. On observe sur l ECG un sous-décallage du segment ST (au dessous de la ligne isoéléctrique) avec une onde T inversée, ou un sus-décallage du segment ST (signe d un angor vasospastique). La sensibilité de ce test est de 75%. - Enregistrement ECG ambulatoire : Holter : Il existe 2 types de Holter : - le Holter PA, qui sert à la mesure de pression artérielle et - le Holter ECG La sensibilité de ce test est excellente, il a un intérêt particulier pour l angor spastique. Il permet de détecter et de quantifier l ischémie myocardique silencieuse. 2) Scintigraphie myocardique Procédure : injection de marqueurs radioactifs (Thallium 201, MIBG ) en IV Ces marqueurs se fixent dans les cellules ayant un métabolisme normal, les cellules en ischémie ne fixent pas le marqueur (observation d un trou sur l image), cela permet de visualiser les zones ischémiques. L ischémie peut être révélée par une épreuve d effort ou l injection IV de dipyridamole Sensibilité : 90% Inconvénients : test - invasif (marqueurs radioactifs) - long (dur 2-3 heures) - couteux 4
5 3) Coronarographie But : visualiser la lumière des artères coronaires épicardiques Technique : -passage d une sonde par voie artérielle fémoral sous anesthésie locale - injection sélective de produits radio-opaque dans les coronaires - enregistrement Résultats : - visualisation de l arbre coronaire - permet de caractériser les lésions : le nombre, le type, le siège et le degré d occlusion - détermination de la qualité de la circulation en aval et permet de caractériser la circulation collatérale de suppléance - permet de savoir si on va pouvoir revasculariser C est un examen de certitude, de référence, et de diagnostic de l angor spastique (grâce à l injection de METHERGIN qui permet de visualiser les spasmes des artères coronaires) III INFARCTUS DU MYOCARDE A) Définition = nécrose (mort cellulaire) ischémique du myocarde Mécanisme : l infarctus du myocarde résulte d une thrombose coronaire aigue entrainant une occlusion sur une artère coronaire athéroscléreuse Epidémiologie : prévalence : cas/an en France Cette pathologie est à l origine de 10% de la mortalité totale annuelle chez l adulte Gravité : - pathologie grave puisqu il y a un risque initial de trouble du rythme létale dans les premières phases 2/3 des patients décèdent dans les 2-3 heures après le début de l infarctus - la gravité vient du risque secondaire de complications : - à court terme (quelques jours après l infarctus) - à long terme (jusqu à des années après) Ce risque dépend de la taille de l infarctus, le diagnostic et la prise en charge doivent donc être les plus rapides possibles. Circonstances de survenue : L infarctus est inaugural dans 50% des cas (aucun diagnostic : angor vasospastique, ischémie silencieuse ) 5 % des patients ont des antécédents coronaires (angor stable, instable, infarctus) B) Symptômes - forme typique dans 90% des cas - douleur de l angor 5
6 - inefficacité des dérivés nitrés d urgence - forte intensité et très longue durée - symptômes associés : sueur, pâleur, syncope - parfois dyspnée ou polypnée, troubles digestifs (nausées, vomissements), agitation Si douleur coronaires > 30 minutes => urgences - forme atypique : 10% des cas : absence de douleurs -parfois symptômes associés : syncope, troubles digestifs aigus C) Examens 1) ECG Observation de grandes ondes T positives Si le test est réalisé plus tardivement, on observe un sus-décalage du segment ST = ONDE DE PARDEE Si l ECG est tardif (>24h après le début de l infarctus), on observe une onde Q de nécrose L ECG permet de localiser l infarctus 2) Examen biologique Dosage de : - la CPK (créatine phospho kinase) - la troponine 3) Echocardiographie Cet examen permet : - de déterminer la cinétique des parois du Ventricule Gauche - de voir l étendu des lésions - de voir les complications mécaniques associées aux lésions D) Evolution Dans 70% des cas, l évolution est non compliquée S il y a présence de complications : -troubles du rythme - insuffisance cardiaque Les évolutions tardives sont : - la mortalité (7% des patients à 1 an) - le risque de récidive - la mort pas trouble du rythme - le développement d une insuffisance cardiaque Le traitement du post-infarctus est donc très important. 6
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