Rhumatismes inflammatoires chroniques en 2015 Aspects médicaux et thérapeutiques

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1 Rhumatismes inflammatoires chroniques en 2015 Aspects médicaux et thérapeutiques Olivier Vittecoq Service de rhumatologie, CHU de Rouen Maladies inflammatoires chroniques - Rencontres cliniciens/radiologues

2 Aspects médicaux et thérapeutiques dans la PR

3 La PR est un problème de santé publique Prévalence en France Ratio H/F Age moyen 200,000 (0,3% de la population) 1/ ans Coût moyen annuel par patient ~ Inflammation chronique du tissu synovial Destruction ostéocartilagineuse Handicap fonctionnel

4 Objectifs de la prise en charge de la PR Diagnostic très précoce Fenêtre de tir Traitement de fond rapide et adapté au pronostic (sévérité) Eviter destruction ostéo-cartilagineuse Prévenir l apparition des déformations et des atteintes extra-articulaires

5 Critères ACR/EULAR Etapes de prise en charge d une PR (possible ou certaine) synovite PR/Rhumatisme persistant et érosif Atteinte structurale Risque cardiovascula PRONOSTIC Progresseurs lents Progresseurs rapides (PRR) DMARDs classiques Rémission Allègement thérapeutique Prédiction de réponse Biomédicaments Prédictibilité Gestion de la rémissio

7 Comment faire le diagnostic très précoce d un Arguments cliniques + + Marqueurs immunologiques Facteurs rhumatoïdes (IgM et/ou IgA) ++++ anti-ccp (ACPA) 50% des cas Diagnostic certain si présence conjointe de FR et d anti-ccp Imagerie Erosions osseuses sur Rx standard (5 ème MTP ) 15% des cas 40 à 50% des PR sans ACPA ni érosions osseuses

8 Nouveaux critères diagnostiques ACR/EULAR 2010 (à appliquer face à au moins une synovite sans érosions) Évolution < 6 semaines 0 6 semaines 1 VS/CRP Normales 0 VS et/ou CRP élevée(s) 1 FR et Ac anti-peptides citrullinés Négatifs 0 Au moins un positif à taux faible (< 3 x limite positivité) 2 Au moins un positif à un taux élevé ( 3 x limite positivité) 3 Nombre et localisation synovites cliniques 1 grosse articulation grosses articulations 1 Entre 1 et 3 petites articulations 2 Entre 4 et 10 petites articulations 3 > 10 articulations (dont au moins 1 petite) 5 Score 6 : PR définie

9 Suspicion de PR Approche diagnostique Arthralgies inflammatoires Doute sur synovite(s) Oligoarthrite Critères ACR/EULAR non satisfaits???

10 Contribution potentielle de l échographie et/ou de l IRM pour le diagnostic de PR précoce Arthralgies inflammatoires Oligoarthrite Confirmation synovites en cas de doute clinique Recherche de synovites infra cliniques Recherche de ténosynovites Recherche d érosions osseuses Polyarthrite bilatérale et symétrique Mise en évidence d érosions

11 Intérêt de l échographie pour mettre en évidence des synovites infra-cliniques 2 cas de figures ARTHRALGIES ARTHRITE OLIGOARTHRITE POLYARTHRIT

12 Intérêt de l IRM pour comprendre l origine des douleurs en cas de polyarthralgies sans synovite Valeur de l œdème osseux sous chondral Inflation d eau dans l os trabéculaire Hyposignal T1, hypersignal T2 FS /STIR et T1+Gd avec FS Localisations: Plus fréquent aux poignets Plus spécifique aux MCP Boutry et col. Radiology 2005; 15(Suppl. 1): 262.

13 Faut-il prescrire une échographie et/ou une IRM des poignets/mains en cas de polyarthrite > 6 sem, non érosive (Rx), «séronégative»?

14 Faut-il prescrire une échographie et/ou une IRM des poignets/mains en cas de polyarthrite > 6 sem, non érosive (Rx), «séronégative»? Possible PR MTX

15 Prise en charge thérapeutique E D U C A T I O N Polyarthrite débutante Traitement symptomatique Traitement de fond classique (Méthotrexate+++; Arava) T H E R A P E U T I Q U E Corticothérapie Sur courte durée Dose < 0,2 mg/kg 1 er traitement de fond ciblé Biomédicaments (anti-tnf alpha ou RoActemra ou Orencia 2 ème traitement de fond ciblé (mêmes biomédicaments + Mabthéra)

16 La PEC ne se résume pas au traitement médicamenteux Infiltrations intra-articulaires dans les formes monoou oligo-articulaires (à l aveugle ou radio/échoguidées) - dérivés cortisoniques: cortivasol.voire héxacétonide de triamcinolone synoviorthèses isotopiques (rares cas rebelles) Orthèses de repos (immobilisation des poignets ) ou de fonction Orthèses plantaires voire chaussures orthopédiques Prise en compte des facteurs de risque cardiovasculaire Arrêt du tabac Soins dentaires PEC de la fatigue Information et éduction thérapeutique Ergothérapie

18 PR quasi certaine sous MTX Approche pronostique PR Risque d apparition d érosions osseuses Degré de progression de l atteinte structurale Progresseurs lents??? Progresseurs rapides

19 Facteurs de mauvais pronostic (PRR) Quel seuil de recours à une biothérapie? Formes «bénignes» Forme clinique de PR Formes sévères Traitement de fond

20 Facteurs prédictifs d un mauvais pronostic (progression des lésions articulaires sur les radiographies standard) Cliniques - nombre d articulations gonflées - présence de nodules rhumatoïdes (très rare d emblée) Biologiques - Taux de CRP - Taux de facteurs rhumatoïdes (IgM, IgA) - Titres d anti-ccp ou ACPA - Présence de 2 copies de l épitope partagé (non recherchée en pratique) D imagerie - érosions osseuses sur Rx standard dès les premières semaines (15% des cas) IRM main (séquence STIR

21 Fautrel B et al ARD 20 ACPA + Intérêt des matrices de prédiction de PRR Exemple de la matrice ESPOIR Estimation du risque de progression radiographique rapide à 1 an sous MTX À l échelon du patient Selon ses caractéristiques initiales Absence d érosion typique CRP 35 4 CRP< 35 NAG < [0.05; 0.23] 0.12 [0.07; 0.19] 14 NAG< [0,04; 0.35] 0.15 [0,05; 0.33] NAG [0.10; 0.64] 0.32 [0.09; 0.63] Présence d une érosion typique NAG < [0.17; 0.54] 0.33 [0.19; 0.50] 14 NAG< [0.16; 0.67] 0.40 [0.18; 0.65] NAG [0.28; 0.88] Risque PRR 0.64 [0.24; 0.88] 40 % CRP < [0.01; 0.13] 0.07 [0,01; 0.24] 0.17 [0.03; 0.52] 0.18 [0.04; 0.35] 0.22 [0.04;0.52] 0.43 [0.07; 0.82] 20 <40 % CRP [0,01; 0.10] 0.06 [0,01; 0.16] 0.14 [0,03; 0.33] 0.15 [0.04; 0.31] 0.18 [0,05; 0.43] 0.37 [0.08; 0.68] 10 <20 % ACPA - 4 CRP< [0,01; 0.08] 0.06 [0,01; 0.15] 0.14 [0,03; 0.33] 0.14 [0.04; 0.28] 0.18 [0,05; 0.44] 0.37 [0.08; 0.69] < 10 % CRP < [0; 0.04] 0.03 [0; 0.08] 0.06 [0.01; 0.19] 0.07 [0.02; 0.15] 0.09 [0.01; 0.24] 0.20 [0.02; 0.52]

22 Taylor et al. Arthritis Rheum 2004,50: ; Naredo E. Arthritis Rheum 2008;58: ; Brown A. Arthritis Rheum 2008;58: Au delà de ces facteurs, faut-il prendre en compte des paramètres d imagerie moderne? Synovite vascularisée en DP Erosion chaude Coupe axiale MCP Synovite (grade II ou III) en doppler Prédiction d une atteinte structurale? Œdème osseux du radius Oedème T1 Oedème T2 Œdème osseux en IRM Prédiction des érosions?

23 Valeurs prédictives des lésions IRM/US pour la progression radiologique structurale PR Auteur Dohn 2010 McQueen 2003 Hetland 2009 Mundwiler 2009 Naredo 2008 Brown 2008 Palosaari 2006 n/suivi (année) Durée PR (année) TTT Oedèm e IRM Synovite IRM Synovite PDUS 52/ 1 7 Combi / 6 0,5 DMARD s + - NA 130/2 3,3 DMARDs + - NA 46/2 5 Combi + - NA 278/1 0,5 DMARD s 90/2 7 DMARD s NA / NA McQueen, Naredo ARD 2010

24 Valeurs prédictives des lésions IRM pour la progression radiologique structurale PR Auteur Suivi (ans) Synovite Erosions Oedème osseux McQueen et al, 1999 Savnik et al, 2002 McQueen et al, NA NA + Palosaari K et al, 2006 Tanaka et al, 2005 Lindegaard et al, 2006 Haavardsholm et al, 2008 Hetland et al, NA NA

25 Critères guidant actuellement le choix du traite Activité de la maladie DAS Facteurs prédictifs atteinte structurale FR, anti-ccp Atteinte Rx initiale VS/CRP/NAG Caractéristiques du ttt Caractéristiques du patient Äge Comorbidité -Diabète Expérience du clinicien -- bronchopathies chroniques (DDB ).. Préférence du patient

26 Activité de la maladie Index composite DAS28 (VS ou CRP) 0,56 N articulations douloureuses + 0,28 N articulations gonflées + 0,7 lm VS 1ère heure ou CRP + 0,014 activité patient 2,6 3,2 5,1 rémission Faible activité Activité modérée Forte activité

27 Stratégie thérapeutique PR active MTX 0,3 mg/kg/s Voie SC Forme agressive Et ou facteurs de mauvais pronostic Réponse partielle ou absence de réponse à 4 mois Absence de facteurs de mauvais pronostic MTX + biothérapie Leflunomid e MTX + SZP + HCQ

28 En cas d indication à un biomédicament mais de doute diagnostique, faut-il rechercher des érosions osseuses en imagerie pour conforter le diagnostic de PR? Echographie des 2 ème et 5 ème MCP et des 5 ème MTP Valeur des érosions des MCP? IRM poignet/main Spécificité de US : 91% versus scanner ou 98% versus IRM

30 Les paramètres habituels permettent-ils de prédire la réponse aux traitements? Paramètres usuels: Sexe Âge Nombre d articulations douloureuses Nombre d articulations gonflées Vitesse de sédimentation Facteurs rhumatoïdes. Une exception peut être avec le rituximab (anti-cd20) : FR et/ou et anti-ccp + IgG > 12,7 g/l X 6 les chances de répondre

31 Faut-il prescrire une imagerie pour le suivi thérapeutique? Echographie et réponse aux anti-tnf Concordance des réponses clinique et échographique Etude prospective, multicentrique espagnole 278 PR avérées (9 ans), très actives (DAS28 = 5,7 ; HAQ = 1,5), résistantes > 1 DMARD (87%), traitées par adalimumab (91%) + DMARD (73% MTX), pendant au moins 1 an Amélioration équivalente DAS28 clinique et DAS28 Valeur moyenne 6 DAS28 USDAS28SF USDAS28SH USDAS28PD Baseline 1 mois 3 mois 6 mois 12 mois Suivi Naredo E et al. Arthritis Rheum 2008;58:2248-5

32 Prédictibilité Intérêt potentiel de l échographie Réponse précoce sous abatacept + MTX évaluée par échographie-doppler chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) présentant une réponse inadéquate au MTX : Résultats d une étude ouverte (ACCURATE) Score global Signal Doppler Hypertrophie synoviale Epanchement articulaire Jours de visite ( 1.2, 0.1) 3.8 ( 4.7, 2.9) 4.8 ( 5.8, 3.9) -5-6 D Agostino MA et al. ARD 2012; 71: (suppl 3):86. D Agostino MA et al. Arthritis Rheum 2012; 64: (suppl):s352. D Agostino MA et al. Arthritis Rheum 2012; 64: (suppl):s353.

34 Nombre d articulations douloureuses 1 Nombre d articulations gonflées 1 Evaluation par patient 1 CRP 1 mg/dl SDAI 3,3 = DAS28 Arthritis Rheum 201

35 Facteurs limitants de ces critères de rémission Pas de facteur temps Pas d intègration de l imagerie - DAS28 échographique? rémission si < 2 signaux DP grade II ou III?

36 Relation entre activité échographique et rechute 106 PR (40% FR+, 30% ACPA+) débutantes (4 mois) Suivi de 2 ans de type «Tight control» avec échographie/6 mois sur 44 articulations Séquence optimisation MTX puis ajout IFX Rémission clinique (DAS < 1,6) dans 35% des cas ; en écho : 95% HS, 41% signal doppler (en règle faible score [1-3] Meilleur prédicteur de rechute = signal doppler sur au moins 1 site (VPP = 71%, VPN = 92%)[rémission stable > 90% si DP neg] Sciré CA et al. Rheumatology 2009;48(9): A 1.0 Specificity No relapse, n = 29 Relapse, n = 14 OR 95% CI DAS > , SJC > , 5.5 US-JC > , 49.5 US-PD > * 1.6, Steroid , Specificity B 30 Allègement thérapeutique si DP neg No. of patients NO relapse PD+ Relapse

37 Contribution «limitée» des données échographiques Notre expérience en soins courants 53 PR en rémission sous biologique hors RTX SDAI < 3,3 depuis > 1 an Allègement puis arrêt Signaux DP + (> grade 1) Rémission échographique RECHUTE PREDICTION = 0 Facteur temps (écho neg sur 1 période prolon Desouches S et al. Manuscrit en préparation

38 Proposition de critères d éligibilité à l allègement/arrêt du traitement biologique dans la PR Durée de la rémission échographique avant allègement?

39 Questions en suspens dans la PR En cas de rémission clinique et de persistance d une activité inflammatoire en écho ou IRM, faut-il adapter le traitement? Peut-on envisager de définir des critères de rémission en imagerie en vue de réduire voire d interrompre les traitements de fond?..

40 Aspects médicaux et thérapeutiques dans la SPA

41 Concept de spondyloarthropathie spondylarthrite ankylosante arthrites réactionnelles arthrites juvéniles idiopathiques rhumatisme des MICI formes indifférenciées Prévalence = 0,3%

42 Désormais les spondyloarthrites Plusieurs formes cliniques: avant tout axiale et périphérique

43 SA axiale Formes cliniques de spondyloarthrite - radiographique (à imagerie +) - non radiographique SA périphérique articulaire - non érosive - érosive (rhumatisme psoriasique) SA périphérique enthésitique

44 Forme axiale: retard diagnostique de 5 à 10 ans Début symptômes 1 er avis Dg SI radiographique? A. OUI (10-30%) Rachialgie inflammatoire B. NON OUI (50-70%) C. NON (15-25%) D. NON (10-15%) Temps (ans) Rudwaleit M et al. A&R 2005

45 Critères de New York modifiés Critères cliniques : Lombalgies depuis plus de 3 mois, améliorées par l'exercice et non calmées par le repos Enraidissement lombaire dans les plans sagittal et frontal Diminution de l'ampliation thoracique compte-tenu de l'âge et du sexe Critères radiologiques : Sacro-iliite bilatérale de stade 2 à 4 Sacro-iliite unilatérale de stade 3 ou 4 SA certaine : 1 critère radio + 1 critère clinique SA probable : 1 critère radio ou 3 critères cliniques Van der Linden S et al. Arthritis Rheum. 1984, 27: 361-8

46 Critères de l ESSG Rachialgies inflammatoires OU ET Arthrite asymétrique ou prédominante aux membres inférieurs au moins un des suivants : Douleurs fessières à bascule Sacro-iliite radiologique Enthésite Histoire familiale de SpA Psoriasis MICI Uréthrite ou cervicite ou diarrhée aiguë 1 mois avant l arthrite Dougados M. Arthritis Rheum 1991;34:

47 Critères de l'asas (forme axiale de spondylarthropathie à appliquer chez des patients souffrant de lombalgies chroniques apparues avant l'âge de 45 ans) 1 élément de SpA * ET Sacro-iliite ** * Éléments de SpA Rachialgies inflammatoires Arthrite Enthésite Uvéite Dactylite Psoriasis MICI Efficacité des AINS Histoire familiale de SpA HLA B27 or HLA-B27 ET 2 éléments de SpA ** Sacro-iliite - soit radiologique -soit IRM Manque de critères d exclusion Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009

48 IRM des sacro-iliaques Séquence de référence = STIR Lésion élémentaire: œdème osseux sous chondral

49 IRM des sacro-iliaques Séquence de référence = STIR Critères précis Atteinte bilatérale Lésions unilatérales sur 2 coupes Lésion élémentaire: œdème osseux sous chondral

50 IRM des sacro-iliaques Séquence de référence = STIR Hétérogénéité des lésions Complexité Critères précis de l interprètation Atteinte bilatérale des images Lésions unilatérales IRM sur 2 coupes Mieux définir la sémiologie IRM des lésions caractéristiques de SA Lésion élémentaire: œdème osseux sous chondral

51 IRM des sacro-iliaques Séquence de référence = STIR Hétérogénéité des lésions Attention à l interprètation des images au delà de 40 Complexité Critères ans précis de l interprètation Atteinte bilatérale des images Confirmation de la Lésions sacroiliite unilatérales IRM sur 2 au TDM (arthrose SI coupes oedémateuse Mieux?) sauf définir cas la sémiologie particulier d ostéite aseptique IRM des lésions caractéristiques de SA Lésion élémentaire: œdème osseux sous chondral

52 Quelle place de l IRM avec injection de gadolinium en cas de doute? IRM des acroiliaques Nombreuses lésions en hypersignal STIR d interprètation difficile - atlas de sémiologie fine de ces différentes lésions En cas d images atypiques, faut-il recourir à une tomodensitométrie des sacro-iliaques? - sujet > 40 ans?

53 Faible spécificité de l IRM du rachis lombaire pour le diagnostic de SPA Suspicion de SA (MG, Lombalgie + uvéite Rhum) Diagnostic d expert Diagnostic d expert Cohorte A (n = 62) Cohorte B (n = 88) IRM positive nr-spa (n = 19) SA (n = 9) RM (n = 14) Sujets sains (n = 20) nr-spa (n = 31) SA (n = 24) RM (n = 33) Sacro-iliaques + 76, ,1 7,5 46, ,9 Rachis + 51,3 72,2 33,9 26,3 48,4 72,9 28,0 Combinaison des 2 IRM 89, ,1 25,0 67,7 99,0 24,2 nrspa: SPA non radiographique SA: spondyloarthrite ankylosante RM: rachialgies mécaniques Weber U et al. EULAR 201

54 Intérêt limité de l IRM du rachis lombaire Manque de spécificité des lésions inflammatoires du rachis lombaire SpA Arthrose Lésion maligne Lésions IRM à confronter aux données radiographiques en particulier au niveau du rachis lombaire Ne faut-il pas se limiter à une IRM du rachis dorsal en cas d ORM des SI n

55 L échographie des enthèses a t-elle vraiment un intérêt dans la SPA? - Objectif: détection de l inflammation des enthèses des membres > et < (talons, coudes, genoux) - Sensibilité en règle faible - Comment différencier enthésopathie inflammatoire et mécanique? Faut-il faire appel à une autre imagerie (PET- scan?...

56 Place de l imagerie du thorax antérieur?

57 Evaluation IRM de la partie supérieure du thorax antérieur Valeur limitée de l exploration de la manubriosternale Etude transversale de 122 SPA et 75 sujets sains Âge moyen = 30 ans IRM corps entier 20% de signaux inflammatoires ++++ manubriosternale Lésions sternoclaviculaires rares, discrètes et de faible intensité Jurik AG et al. Clinical radiology 201

58 Atteinte thoracique antérieure dans les SPA Apport de l échographie Etude transversale, monocentrique 180 sujets: 131 SPA avérées (12 ans) et 49 sujets contrôles Evaluation clinique et échographique sternoclaviculaires et manubriosternale ankylose normale Atteinte clinique: 39% versus 12% Atteinte US: 35% versus 14% Verhoeven F et al. J Rheumatol 20

59 Enjeu Détection précoce des formes très actives, à risque d évoluer vers ankylose importante

60 Elements de décision thérapeutique Age du patient Profil de la SA: - ancienneté de la maladie (Notion de fenêtre d opportunité?) - atteinte structurale pré-existante (syndesmophytose ) - existence ou non d un Sd inflammatoire (persistant? Degré?..) - autres FDR de progression structurale - coxite inaugurale.. Profil du patient : morbidité cardio-vasculaire, Activité de la maladie

61 Indice d activité le plus utilisé = BASDAI Autoquestionnaire 6 items (EVA) Maladie active si score > 40/100 Amélioration significative si diminution du score de 50% Discordances fréquentes entre score et avis patient et/ou praticien

62 Un nouvel indice d évaluation de l activité = ASDAS Score composite 5 items - EVA douleur rachidienne - durée du dérouillage matinal - EVA globale du patient - EVA douleurs périphériques - VS ou CRP Seuils d activité (comme pour le DAS28)

63 Recommandations de prise en charge des SpA SFR 2014 Wendling D et al. Revue Rhumatisme 2014;81:6-15. Wendling D et al. Rev Rhum 2014;81:6-15.

64 Approche thérapeutique selon la forme clinique Atteinte articulaire Atteinte axiale Enthésite/dactylite