EBM sur les traitements physiques de la douleur

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Achille Rochon
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1 EBM sur les traitements physiques de la douleur Olivier Rémy-Néris CHRU de Brest INSERM U650

2 Les moyens physiques Deux grands axes Méthodes manuelles Courants et ondes Méthodes anciennes Evolution récentes avec l utilisation de stimulation cérébrale transcrâniennes Evaluation globalement très incomplète 2

3 Massages Origine Stimulation des afférences (lesquelles?) Effet sur le SNV (?) Field 2010 Effet du pétrissage sur le métabolisme musculaire ou les tissus sous cutanés (?) Action reconnue sur l anxiété mais l effet sur la douleur reste à démontrer. Thérapeutique reconnue comme la plus efficace par certains groupes de patients (Fattal 2009) 3

4 Applications princeps du massage Lombalgies chroniques Van Middelkoop Eur J Spine Revue de la littérature: 3 ERC seulement sur les techniques de massage(field T 2007, Franke A (2000), Hernandez Reif (2001) - Comparativement: 7ERC sur le TENS - Conclusions aucun effet supérieur du massage par rapport aux groupes contrôles Biais méthodologiques importants 4

5 Field, T J Bodywork Mov Ther 30 sujets (14 femmes) avec lombalgies Annoncé comme RCT mais aucune description des groupes ni de l allocation des patients. Annonce 2 groupes sans les dénombrer. Groupe traité: massage 30mn 1 fois par semaine Groupe contrôle: relaxation 2 fois par semaine 30mn 5

6 Field 2007 Analyse statistique Utilise la valeur de p comme valeur de différence (p<0.05=1, p<0.001=2, p<0.0001=3) Déclare avoir calculé le nombre de sujet nécessaire pour montrer une différence sur la douleur, l humeur, la flexion du tronc et les troubles du sommeil Ne présente les résultats que des analyses statistiques avant après séance. La lecture des résultats suggère qu il y a un effet non différent entre les groupe. 6

7 Massage: pas toujours où on l attend! Ang JY Pediatrics enfants prétermes ERC 2 grpes 58 et 62 par le type de délivrance (plus de voie basse ds grpe traité) et poids de naissance (plus élevé ds grpe traité) Augmentation de la cytotoxicité des lymphocytes NK mais pas du nombre de L NK (objectif principal) Augmentation du poids (déjà connu) effet attribué à la diminution du stress 7

8 Ann Intern Med 2011; 155, 1-9 ERC 3 bras 132,136,133 Massage structuré, massage de relaxation, traitement usuel: 1 fois par semaine, 10 semaines Objectif principal: Roland Morris Disability Quest (1983) et Symptom bothersomeness scale (gêne). Evaluation à 10 et 26 semaines. Résultats: aucune différence entre les 2 types de massages. Plus efficaces que les soins courants sur la douleur et la fonction. Effet maintenu à 26 semaines (sur RMDQ) Pas de maintien à 52 semaines 8

9 RMDQ 24 items A cause de mon mal de dos, je reste pratiquement toute la journée à la maison. Je change souvent de position pour essayer de soulager mon mal de dos. A cause de mon mal de dos, je marche plus lentement que d habitude. A cause de mon mal de dos, je ne fais aucune des tâches que je fais d habitude à la maison. A cause de mon mal de dos, je m aide de la rampe pour monter les escaliers. A cause de mon mal de dos, je m allonge plus souvent que d habitude pour me reposer. A cause de mon mal de dos, j ai besoin de m agripper à quelque chose pour me lever d un fauteuil. A cause de mon mal de dos, je demande aux autres de faire certaines choses à ma place. A cause de mon mal de dos, je m habille plus lentement que d habitude. A cause de mon mal de dos, je ne peux rester debout que de courts instants. A cause de mon mal de dos, j évite de me pencher ou de m agenouiller. A cause de mon mal de dos, j ai du mal à me lever d une chaise. J ai pratiquement tout le temps mal au dos. A cause de mon mal de dos, j ai du mal à me retourner dans mon lit. A cause de mon mal de dos, je n ai pas beaucoup d appétit. A cause de mon mal de dos, j ai du mal à enfiler mes chaussettes (ou mes bas, ou mes collants). A cause de mon mal de dos, je ne peux marcher que sur de courtes distances. A cause de mon mal de dos, je dors moins que d habitude. A cause de mon mal de dos, j ai besoin de l aide de quelqu un pour m habiller. A cause de mon mal de dos, je reste assis(e) pratiquement toute la journée. A cause de mon mal de dos, j évite les tâches pénibles à la maison. A cause de mon mal de dos, je suis plus irritable et de plus mauvaise humeur avec les autres que d habitude. A cause de mon mal de dos, je monte les escaliers plus lentement que d habitude. A cause de mon mal de dos, je reste pratiquement toute la journée au lit. 9

10 Effets du massage Action anxiogène reconnue Action antalgique jamais évaluée correctement Action possible sur la qualité de vie des patients (Cherkin DC 2011) Aucun argument pour un effet du type de massage. 10

11 Lombalgies chroniques Recommandations HAS (février 2000!!) «Bien qu il n existe pas d étude attestant de leur efficacité, les massages peuvent être proposés au début d une séance de rééducation en préparation des autres techniques (accord professionnel).

12 Massages: perspectives Comprendre les mécanismes d action Evaluer la pertinence des différentes appellations Développer les études cliniques de qualité méthodologique suffisante.

13 Moyens physiques electro induis

14 Courants et ondes: Ultrasons Technique communément employée pour le traitement des douleurs tendineuses Basse puissance Haute puissance (ondes de choc) Recommandations américaines de médecine générale pour le traitement des tendinopathies: «Therapeutic ultrasonography, corticosteroid iontophoresis, and phonophoresis are of uncertain benefit for tendinopathy

15 Ultrasons Alexander LD et al Phys Ther 2010 Résultats contradictoires entre les différentes ECR Ainsworth Rheumatology 2007, Kurtais Gursel Y. Phys Ther 2004: Pas d effet antalgique Shomoto 2002 J Japanese Phys Ther Assoc: effet positif Energie 2 fois plus importante que les autres? Mais Pedro score à 4

16 Ultrasons: ondes de choc Van Leeuween MT Br J Sports Med ECR de 2000 à 2008 N=283 Toutes sauf 1 montrent une réduction significative de la douleur Variation quant aux énergies utilisées, aux délais d évaluation, traitements associés (anesthésie) Les études plus récentes ont des analyses contrastées

17 TENS Nnoaham KE Revue cochrane ECR N=1281 Résultats contradictoires 13 études avec un résultat positif et 9 négatifs Variation des types de TENS (énergie, haute et basse fréquence, du type de contrôle, du délai d évaluation )

18 Stimulation magnétique transcranienne répétitive rtms O Connell Cochrane systematic review 19 ECR mais seulement N= 368 Pas d efficacité de la stimulation basse fréquence (<1Hz) Haute fréquence ( 5Hz) effet à court terme positif Grande hétérogéneité des indications, des délais d évaluation, méthodes de groupe contrôle, nombre de stimulations (500 à 4000) Pas d effet à long terme (2 études)

19 Stimulation transcranienne courant continu tdcs Technique très simple et peu coûteuse Méthode d aveugle simple Peu d études et très petites séries (5 études 83 sujets) Effet légèrement positif sur l EVA à court terme Grande hétérogénéité des indications, délais d évaluation, durée de stimulation

20 Douleur et rééducation Techniques physiques doivent montrer quelle efficacité quelles indications Rationalisation des techniques et homogénéisation des méthodes d application Rationalisation des méthodes d évaluation

21 Douleur et rééducation Quelle représentation de la douleur en rééducation? Doit-on intégrer la douleur comme «facteur limitant» du geste (ex: mobilisation articulaire)? Doit-on supprimer toute douleur par des protocoles de prévention agressifs (utilisation d analgésiques puissants?) Quelle valeur est donnée à la douleur par les patients pendant une séance de kinésithérapie et inversement? Alami S et al BMJ musculoskelettal disorders 2011

22 Merci de votre attention

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