EVALUATION CLINIQUE DU GENOU DOULOUREUX CHRONIQUE. J. Rodineau (Paris)

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1 EVALUATION CLINIQUE DU GENOU DOULOUREUX CHRONIQUE J. Rodineau (Paris)

2 «On ne peut appréhender un genou qu à travers la clinique, l essentiel du diagnostic étant assuré par l écoute du patient et par l examen manuel». Guy Liorzou Ecouter Examiner

3 Genou douloureux chronique Modèle : le genou arthrosique (FT i,e et/ou FP i,e) les douleurs = motif de consultation n o 1 mais posent 4 problèmes (id. pour tout genou) : - quelle(s) circonstance(s) d apparition? - quelle phase: douleurs aiguës ou quiescentes? - quel site= douleur localisée (en av t, sur côtés)? globale +/- irradiation(s)? - quelle «composition» : nociceptive ou autres?

4 Genou douloureux chronique Une symptomatologie riche et variée: = retentissement sur les activités :. quotidiennes : montée et descente d escalier promenade (périmètre de marche +++), accroupissement, agenouillement, jardinage,... sportives de loisir : marche, jogging, tennis, ski, +/- une boîterie et ses différents types

5 Gonalgies chroniques et arthrose Les douleurs: origine multiple et complexe: os sous-chondral, synoviale, ménisques, ligaments, capsule, tendons peuvent participer Le cartilage en dépit de son absence d innervation et de vascularisation (si état normal) = un chef d orchestre de la stimulation de n..structures (synoviale, os sous-chondral) = producteur indirect de douleurs

6 Gonalgies chroniques et arthrose Lésions du cartilage et origine des douleurs : la raison = l apparition d une «néoneurogénèse»* 1. apparition de terminaisons nerveuses (TN) au sein du cartilage (initialement dépourvu) 2. ces TN / comportement de capteurs de stimulus envoi d influx (via les neurones) le cerveau 3. réception comme «potentiellement douloureuses» Baron D, Sichère P. Rhumatol Pratique 2012

7 Douleurs «nociceptives» Les douleurs par excès de nociception * : caractérisées par leur survenue // l utilisation leur classement en - douleurs «mécaniques» - douleurs «inflammatoires» // leur profil évolutif + les facteurs d influence *Baron D, Sichère P. Rhumatol Pratique 2012 nécessité d établir(ré-) la notion d ostéo-arthrite

8 Douleurs «mécaniques» Elles comportent: - un fond douloureux chronique - des caractéristiques précises :. s accompagner d une raideur matinale brève. être provoquées par la mobilisation. être améliorées par le repos. être plus fortes en fin de journée. ne pas entrainer de réveil la nuit

9 Douleurs «mécaniques» Ces douleurs sont en relation avec * - les mouvements de l articulation distension de la capsule et des ligaments - la pression, conséquence de l usure hyperpression dans l os sous-chondral (niveau normal = 2 à 10 mmhg 20) +/- associée à «œdème» osseux *Perrot S. Rev Rhum 2009

10 Douleurs «inflammatoires» Caractéristiques de ces douleurs «congestives» : - souvent d apparition brutale mais indépendantes d une augmentation de l activité - volontiers associées à une augmentation de chaleur, à un empâtement, une tuméfaction de l articulation - souvent nocturnes et augmentées par le repos - accompagnées d une raideur matinale > 15 mn.

11 Douleurs «inflammatoires» Par excès de nociception : origine synoviale (++)* / association des mécanismes de sensibilisation et d excitation directe des récepteurs L inflammation articulaire : - diminue le seuil d activation des nocicepteurs / un phénomène de sensibilisation locale - augmente la réponse aux stimuli - induit le recrutement des f. nociceptives silencieuses * Perrot S. Rev Rhum 2009

12 Douleurs «inflammatoires» Physiopathologie: inflammation de la synoviale * : - hypervascularisée, infiltrée de C pro- inflamm. - inflammation présente dès le stade initial (OA) - considérée (+/-) comme 2 aire à atteinte cartilage - sécrète des substances à effet pro-inflam. (cytokines, métalloprotéases) susceptibles de favoriser dégradation cartilage * Hilliquin P Panorama 2012

13 Douleurs «inflammatoires» Réaction inflammatoire d accompagnement * // poussées congestives d arthrose aggravation des douleurs apparition, aggravation / douleurs nocturnes et/ou des douleurs de repos épanchement de synovie + accélération / dégradation du cartilage * Rainbow R et al. Arthritis 2012

14 Genou «neuropathique» Les douleurs d origine neuropathique*: les reconnaitre = répondre à 7 questions : - les caractéristiques : 1. brûlure, 2. sensation de froid douloureux, 3. décharges électriques - les sensations associées : 4. fourmillements, 5. picotements, 6. engourdissements, 7. démangeaisons + y associer 3 questions // examen du patient *DN4 Bouhassira D. 2005

15 Genou douloureux chronique Au total dans la chronicisation des douleurs: une participation nociceptive prédominante +/- participation inflammatoire + participation neuropathique + retentissement psychol.* (douleur chronique) * Walker JA. Nurs Stand 2009 Dans la gonarthrose : «Toutes les composantes possibles des douleurs peuvent être présentes (Baron D, Sichère P. Rhumatol Pratique 2012)

16 Evaluation clinique LE temps incontournable à tous les stades : - les données de l interrogatoire :. début = douleurs (escaliers) > gonflement. état = douleur «mécanique» à localiser instabilité, dérobements, blocages, - l examen physique :. début = palpation, hydarthrose, mobilité. état = gonflement (graisse), atrophie cuisse, limitation d amplitude, points doul x,

17 Evaluation d une gonarthrose C est l évaluation d une articulation +/- dégradée: - au plan de la morphologie ostéo-articulaire - mais aussi du fait de certaines modifications : anatomiques et stucturales des ménisques, des ligaments (LCA), de la synoviale, C est la nécessité d évaluer cliniquement les nouvelles conditions mécaniques qui modifient la fonction et les possibilités de l articulation

18 Examen physique En position debout : - morphotype : de face / genu valgum (EIM) de dos / genu varum (EIC) - flexum et sa perception par le patient (+++) L accroupissement La marche (++) : angle du pas, boiterie, dynamique de rotation,.. Les escaliers : montée, descente

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20 Examen physique En position couchée : - volume : recherche d un épanchement - chaleur cutanée locale Vs côté opposé, cuisse - mobilité articulaire: amplitude des mouvements + douleur // certaines manœuvres dynamiques - mouvements anormaux: varus, valgus, tiroir(s) - contractions isométriques - palpation et évaluation détaillée de la patella - bilan de la hanche

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35 Genou douloureux chronique Nécessité d une évaluation clinique prioritaire : / 2 voies incontournables et complémentaires: - les données de l interrogatoire.dlrs nociceptives: mécaniques, inflammatoires.dlrs neuropathiques, psychogéniques - les données de l examen clinique: exhaustif =.en position debout, marche, escaliers,.en position couchée (DD, DV), assise

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