Problématiques hépato-biliaires rencontrées au cours du psoriasis

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1 Problématiques hépato-biliaires rencontrées au cours du psoriasis Pr Matthieu Allez Service Hépato-Gastroentérologie Dr Manuelle Viguier Service Dermatologie Hôpital Saint-Louis

2 Questions/Réponses Hépatites virales chroniques et traitements immunosuppresseurs du psoriasis Alcool et psoriasis Psoriasis, syndrome métabolique et stéatose hépatique

3 Cas 1: Homme 24 ans, ancien toxicomane sevré, Psoriasis modéré à sévère Echec PUVAthérapie, nécessité d un traitement systémique, Ag HBs+, Ac anti-hbc+, Ac anti HBs-, HBV DNA indétectable, Ac anti- HCV négatifs, Sérologie VIH négative Transaminases N Absence d HTA, de surcharge pondérale, fonction rénale normale Questions : Est-ce que je peux lui prescrire du Méthotrexate? Est-ce que je peux lui prescrire de la ciclosporine, un anti-tnf, l ustekinumab? Si oui, avec quelles précautions?

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5 Hépatite B et immunosuppresseurs Tous les patients devraient être testés pour le VHB (AgHBs, Ac anti- HBc, Ac anti-hbs) Données AASLD: 20-50% des patients AgHBs+ réactivent le VHB sous IS ou chimiothérapie (surtout si corticoïdes) Importance de la réponse immune: les périodes de cytolyse reflète une réponse immune active Cas de réactivation virale B sous chez des patients AgHBs traités par IFX (cas de réactivation / anti-hbc isolés traité par IFX)

6 Hépatite B Recommandations ECCO pour MICI

7 Hépatite B Recommandations ECCO pour MICI Patients séronégatifs Vaccination AgHBs+ Traitement prophylactique par analogues nucléotidiques/nucléosidiques Débuter au moins deux semaines avant l introduction des corticoïdes, IS ou anti-tnf Continuer pendant 6 mois après l arrêt des corticoïdes, IS ou anti-tnf Lamivudine ou autre analogues nucléotidiques/nucléosidiques HBV DNA>2000UI/ml Continuer le traitement comme chez l immunocompétent

8 Vaccination contre l hépatite B Recommandations ECCO pour MICI Vaccination recommandée chez les patients ayant une MICI L efficacité de la vaccination est influencée par la prise d immunosuppresseurs (et le nombre d IS) Mesure de la réponse sérologique après la vaccination

9 Hépatite C et immunosuppresseurs Corticoïdes, Thiopurines: peu de données Methotrexate: série rhumatologique: pas d effet défavorable Eviter si hépatite C active ou hépatopathie évoluée Anti-TNF: Rôle du TNFa dans la régulation et la réplication de l hépatite C? PR: IFX ou ETA => pas d effet sur les tests hépatiques et la virémie Anti-TNF + IFNα / Ribavirine: amélioration de la réponse virologique

10 Hépatite C et immunosuppresseurs Dépistage utile mais discutable Les immunosuppresseurs peuvent être utilisés Traitement par IFNα et IMID Aggravation de la MC / Psoriasis Pas d effet défavorable dans la RCH Peut aggraver la suppression médullaire

11 Cas N 2 Homme 55 ans, Psoriasis modéré à sévère, IMC 30, TA 160 mmhg/100 mmhg, Consommation 100 g alcool par jour depuis nombreuses années, Intolérance au glucose, hypertriglycéridémie, ASAT, ALAT > 2N à plusieurs reprises, Absence d hépatite virale, Echographie hépatique en faveur stéatose hépatique Question 1: Ce patient est à risque de cirrhose. Faut-il la dépister et si oui, comment?

12 Histoire naturelle cirrhose Stéatohépatite NASH fibrose Stéatose (NAFLD) inflammation

13 Histoire naturelle des stéatoses et stéatofibrose NAFLD steatose 10% NASH stéaotohépatite 22% cirrhose 4% La mortalité liée au foie atteint 11% des NASH (CHC) L incidence du CHC varie de 2,3 à 11 % selon les études Caldwell SH Hepatology 1999 ; Bugianesi gastroenterology 2002; Hui JM Hepatology 2003 Matteoni CA Gastroenterology 1999* Harrison SA Gastroenterology 2002

14 Prévalence de la NASH / obésité sévère Foie normal Stéatose isolée NASH Dixon JB, Gastroenterology 2001

15 Syndrome Métabolique Association d une obésité centrale (tour de taille > 94 cm chez l homme et > 80 chez la femme) et de 2 des 4 facteurs de risque cardiovasculaire suivants : Triglycérides >1,50g/l HDL-cholestérol < 0,40g/l chez l homme et <0,50g/l chez la femme HTA 130/85 hyperglycémie à jeun > 1g/l ou diabète de type 2 Alberti KG et al. Lancet 2005

16 Facteurs prédictifs indépendants de NASH 3 facteurs prédictifs indépendants de NASH: Index IR > 5 : ALAT >40 UI Hypertension OR 9,3; 95% IC 3,4-26; p<0,001 OR 8,6, 95% IC 3,1-23,5; p<0,001 OR 5,2; 95% IC 2-13,5; p<0,001 % de NASH Dixon JB, Gastroenterology 2001

17 Syndrome métabolique Facteur clé dans la sévérité de l hépatopathie Gholam et al., Am J Gastroenterol 2007

18 NASH /Fibrose 40% 35% 37% 33% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 14% 5% 11% F0 F1 F2 F3 Cirrhose 0% ALAT>1 N Ratziu V Gastroenterology 20

19 Facteurs prédictifs d une évolution fibrosante Des facteurs indépendants de fibrose sévère Chez les obèses américains (IMC>30) : rapport ASAT/ALAT>1 et diabète Chez les sujets européens (IMC>25) : IMC>28, ALAT>2 N, TG>1,7 µmol/l L âge >50 ans et l obésité sont des facteurs constamment retrouvés Angulo P Hepatology 1999 Ratziu V Gastroenterology 2000 Dixon JB Gastroenterology 2001 Garcia-Monzon J Hepatol

20 Question 2 Est-ce que je peux lui proposer un traitement par MTX?

21 Toxicité hépatique du MTX à faible dose au long cours? MTX Fibrose grade 3 Cirrhose Psoriasis 5-50% 0-26% PR 0-3% 0-3% Corrélation entre la dose cumulée de MTX et la sévérité des lésions hépatiques observée dans certaines études, mais pas dans toutes Autres facteurs de risque peuvent expliquer les lésions imputées au MTX par le passé

22 Alcool : Toxicité hépatique du MTX Attention aux facteurs de risque consommation>100g/semaine => risque de progression vers une fibrose significative multipliée par 2,5 à 5 Obésité, diabète de type 2, hypertryglyréridémie stéatohépatites pouvant évoluer vers la cirrhose Virus B, C

23 Toxicité hépatique du MTX à faible dose au long cours? Les lésions histologiques rapportées sous MTX ne sont pas spécifiques Elles ressemblent aux lésions décrites dans les stéatohépatites alcooliques ou non Ces stéatohépatites pourraient prédisposer ou contribuer à l hépatotoxicité du MTX

24 Toxicité hépatique du MTX à faible dose au long cours? Fibrose hépatique sous MTX 169 PBH / 71 patients pour surveillance MTX Facteurs de risque (FdR): diabète type 2, surpoids, alcool, virus B ou C F3 ou F4 : 38% si FdR 1 Vs 9% si FdR=0 Rosenberg P et al, J Hepatol 2007; 46;