Clinique Saint Augustin Les erreurs expliquées IDE

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1 Clinique Saint Augustin Les erreurs expliquées IDE

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3 Nombre total d erreurs: 13 Prescription : KALEORID LP 1000mg ½ compmatin et soir (forme LP non sécable) Prescription : IMOVANE 7,5mg à un patient de 70 ans Prescription : AUGMENTIN IV 1g x 3 : patient renseigné «Allergie Pénicilline» Armoire pharmacie : IMOVANE Blister périmé Armoire pharmacie : LAROXYL gouttes (date d ouverture non notée) Armoire pharmacie : CRESTOR 5mg découpé Armoire pharmacie : BISOPROLOL 2,5mg et 5mg mélangés Armoire pharmacie : fiche péremption non remplie Pilulier : IMOVANE périmé Pilulier : PAROXETINE découpé Pilulier : KALEORID LP 1000mg déconditionné Table de chevet patient : présence de poche traitement personnel Incohérence entre Augmentin prescrit et Amoxicilline préparé dans le plateau

4 Explications 1. Prescription: KALEORID LP 1000mg ½ compmatin et soir Une forme LP n est pas sécable PRT : «Broyer et écraser les Médicaments» GED 2.Prescription : IMOVANE 7,5mg, 1 comple soir à un patient de 70 ans Le dosage à 3,75mg est plus particulièrement adapté au sujet âgé de plus de 65 ans Benzodiazépine hypnotique limitée aux troubles sévères du sommeil en cas d insomnie occasionnelle et / ou transitoire 3.Prescription : AUGMENTIN IV 1g x 3 : patient renseigné «Allergie Pénicilline» :AUGMENTIN présente une Contre Indication Absolue en cas d Allergie à la famille des Pénicillines

5 4. Armoire pharmacie: Blister IMOVANE périmé Gestion de l armoire à pharmacie Identification des Médicaments Périmés lors des inventaires biannuels PRC015 :Gestion des Périmés dans les services (GED) 5. Armoire pharmacie: LAROXYL gouttes (date d ouverture non notée) Gestion des flacons multidoses(conservation et date limite d utilisation) Obligation de noter la date d ouverture sur le flacon lors de la 1ère utilisation FT 002 : «conservation après ouverture» 6. Armoire pharmacie: CRESTOR 5mg découpé Pharmacovigilance: identification du numéro de lot et de la date de péremption jusqu à l administration au patient 7. Armoire pharmacie: BISOPROLOL 2,5mg et 5mg mélangés Gestion de l armoire à pharmacie des unités de soins Prévention du risque d erreur de dosage Identifier chaque dosage dans une case avec étiquette ou si petit volume dans un sachet transparent avec une étiquette à liseré rouge ou vert indiquant nom et dosage du médicament

6 8. Armoire pharmacie: fiche péremption non remplie Respecter la procédure de gestion des périmés «EQ à compléter» Etablir lors de l inventaire semestriel, la liste des médicaments ou des dispositifs médicaux à péremption dans les 6 mois à venir Une fois par mois, éliminer les médicaments ou DMS à échéance de péremption 9. Pilulier: IMOVANE périmé : Jeter le Médicament 10. Pilulier: PAROXETINE découpé : Jeter le médicament : non respect des règles de pharmacovigilance car non identification du numéro de lot et de la date de péremption le Blister doit être préparé, non découpé dans la partie arrière du pilulier 11. Pilulier: KALEORID LP 1000mg déconditionné : Jeter le Médicament car non respect des règles de pharmacovigilance et d hygiène

7 12. Table de chevet patient: présence de poche traitement personnel Le traitement personnel doit être rangé dans l infirmerie du service dans une boite identifiée au nom du patient et administré au patient uniquement si le médecin le prescrit. Il sera remis au patient lors de sa sortie 13 Amoxicilline préparé sur plateau à la place de l Amoxicilline/acide clavulanique Importance d une lecture attentive de l étiquette du Médicament Rappel sur la règle des 5B Bon Médicament Bon Patient Bonne Dose Bonne Voie Bon Moment

8 Bonus! Prescription: LASILIX LP 60mg le matin Diurétique de l anse Surveillance de la kaliémie et de la natrémie Prescription KALEORID LP1000mg Adaptation de la posologie en fonction de la kaliémie dosée avant et pendant le traitement Administration de la PAROXETINE Administration de préférence le matin au petit-déjeuner

9 Nombre d erreurs : 7 Poche DASRI fixée sur le chariot et contenant des emballages SHA avec une date périmée (supérieure à 3 mois) Poche à urine du patient qui traine par terre Boite à OPCT trop remplie Plateau de perfusion déjà posée : absence des 4 temps antiseptique Antiseptique sans date sur le chariot de soin Ordinateur: absence du protège clavier

10 Explications / Rappel des bonnes pratiques: 1. Le tri des déchets doit être respecté. Les emballages ne font pas partie des DASRI mais des déchets assimilés aux ordures ménagères (DAOM) 2. La date de péremption après ouverture des SHA est de 3 mois d où l importance de bien noter la date d ouverture sur le flacon. 3. La poche à urine ne doit pas être en contact avec le sol mais maintenue par un support qui s accroche au lit ceci afin d éviter la contamination des urines lors de la vidange. 4. Afin d éviter les AES, les collecteurs à OPCT doivent être fermés provisoirement entre 2 utilisations (ceci afin d éviter tout risque de renversement) et le remplissage ne doit pas dépasser la limite indiquée. 5. La pose d une voie veineuse périphérique est un acte à risque infectieux pour le patient et une préparation cutanée en 4 temps (détersion, rinçage, séchage, désinfection avec un antiseptique alcoolique de même gamme et séchage spontané) est nécessaire. De plus, en application des précautions standards la pose d une VVP est un acte à risque d AES et nécessite le port de gants à usage unique. 6. Les antiseptiques ont une conservation d un mois, cette bonne conservation ne peut être assurée que si les flacons sont datés à l ouverture. 7. Afin de limiter la transmission croisée, un entretien régulier de l environnement du patient et du matériel des soignants est indispensable. Les ordinateurs font partie de cet environnement et leur nettoyage à l aide d un détergent désinfectant doit être régulier. La présence du protège clavier permet cet entretien. Erreur «bonus» à découvrir: un téléphone portable sur la paillasse : non respect du règlement intérieur

11 Nombre erreur: 1 PCA: avec 1 clé branchée Utilisation des PCA de morphine Le CLUD attire votre attention : Il est impératif de retirerlaclé de son socle lors qu une PCA de Morphine est en cours d utilisation et de la ranger en lieu sur dans le poste de soins. Cette obligation fait référence à l article 5 de l arrêté du 12/03/2013 relatif aux stupéfiants utilisés dans les établissements de santé.

12 Nombre erreurs: 4 1. Appel malade non accessible 2. Seringue préparée (morphine pour PCA) avec nom du produit sans dosage sans nom du patient 3. Contentions mises sans prescription 4. Erreur de composition du plateau pour patient diabétique signalé un pain entier (1/2 recommandé) salade de fruits (fruits comptabilisés)

13 Nombre d erreurs: 2 1. Erreur d identité bracelet / dossier médical (Rémy Blanchard) Rém«i» à la place de «y» 2. Absence de date de naissance sur le bracelet