07/03/2016 Monnier Marie L2 CR : BOUÉ Kévin Digestif Pr L. Dahan 6 pages. Hépatomégalie. Plan : A. Définition. B. Palpation de l'hépatomégalie

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1 07/03/2016 Monnier Marie L2 CR : BOUÉ Kévin Digestif Pr L. Dahan 6 pages Hépatomégalie Plan : A. Définition B. Palpation de l'hépatomégalie C. L'échographie D. Diagnostic I. Interrogatoire II. Examen clinique III. Examens complémentaires IV. Étiologies E. Orientation diagnostique A. Définition Une hépatomégalie correspond à une augmentation du volume du foie, dépistée à l'examen clinique. Elle peut être diffuse ou porter simplement sur un lobe ou un secteur du foie. Il faut bien examiner en totalité l'abdomen pour éviter de passer à côté d'une hépatomégalie du foie gauche, sous le rebord costal. Le foie est à la jonction sous-costal droite. Il n'est pas palpable chez l'adulte normal. B. Palpation de l'hépatomégalie Le foie est augmenté de volume si sa projection sur la ligne médio-claviculaire est supérieure à 12 cm entre la limite supérieure de la matité hépatique (le haut du foie) et le bord inférieur du foie au niveau de l hypocondre droit. Pour repérer le bord supérieur du foie qui est sous les côtes, on ne peut pas le sentir mais on doit percuter. On percute tout le long du bord costal pour rechercher la matité. Au niveau du poumon c'est tympanique et au niveau de l'os c'est mate. C'est un peu compliqué à repérer mais c'est ce que l'on fait en pratique. Pour repérer le bord inférieur du foie, c'est à la palpation. On sentira bien le bord inférieur du foie chez les patients qui ont une hépatomégalie. Le diagnostic différentiel peut être une tumeur du rein qu'on va sentir surtout quand on demande au patient d'inspirer. Le rebord du foie va vraiment ''descendre'' sous les doigts de l'examinateur, alors que la tumeur du rein ne bouge pas à la respiration.il faut également différencier l'hépatomégalie d'une tumeur du colon (angle colique droit ou colon transverse), une tumeur de l'estomac ou d'une tumeur du pancréas. C'est ce qui est le plus compliqué et c'est pour ça qu'il faudra compléter par une échographie abdominale. En effet, l'échographie est le premier examen à demander si on suspecte une hépatomégalie. 1/6

2 Sur l'image de gauche, l'examen du foie est normal, la flèche hépatique est en-dessous de 12 cm Sur l'image de droite, il s'agit d'une hépatomégalie qui déborde de 4 cm sous le rebord costal. 11 cm 14 cm Souvent ce que l'on mesure c'est le débord hépatique au niveau sous-costal comme sur la photo ci-contre. 4 cm C. L'échographie L'examen de 1 ère intention à effectuer est l'échographie. On se place sur le coté droit du patient, on regarde le rein dessous. On peut mesurer la hauteur du foie, la valeur seuil étant de 12cm 2/6

3 D. Diagnostic I. Interrogatoire A l'interrogatoire, on demande : Les antécédents La consommation d'alcool (la quantifier) Les syndromes métaboliques (diabète, hypertriglycéridémie, hypercholestérolémie ) Une hépatomégalie, associée à un syndrome métabolique, sera plutôt le signe d'une stéatose. Les facteurs de risque de contamination par des hépatites (transfusions sanguines, rapports sexuels non protégés, antécédents de toxicomanie, vaccination etc ). En général, c'est l'hépatite B et C car l'hépatite A ne donne jamais d'hépatopathie chronique. Il faut également rechercher des signes associés : fièvre, sueurs... II. Examen clinique A l'examen clinique, on cherche : Des signes de maladies chroniques du foie. C'est surtout des signes d'hypertension portale et de cirrhose : ictère, angiomes stellaires, hippocratisme digital (alcoolisme), circulation veineuse collatérale. Un reflux hépato-jugulaire, surtout pour les efforts cardiaques Une douleur à la palpation III. Examens complémentaires Le premier examen complémentaire à réaliser est l'échographie abdominale. C'est un examen qui n'est pas invasif, qui ne fait pas mal, sans contre-indication. C'est le prolongement de l'examen clinique. Il est facile à avoir. Les autres examens complémentaires sont : Le bilan biologique (prise de sang) NFS et plaquettes (qui peuvent être abaissées en cas de cirrhose ou d'hypertension portale), Ionogramme et créatinémie Bilan hépatique : ASAT, ALAT, ɣgt, phosphatase alcaline (PAL), bilirubine Les autres examens d'imagerie que l'on va effectuer en premier lieu s'il y a suspicion de tumeur sont : Le scanner abdomino-pelvien L'IRM hépatique, qui est un examen plus précis pour analyser le foie. On réalise une PBH (Ponction Biopsie Hépatique) surtout si on suspecte des signes de cirrhose, de fibrose hépatique ou de stéatose, afin de préciser les anomalies histologiques du foie. Il se fait en ambulatoire sous anesthésie locale, sous contrôle échographique et par voie intra-costal. Cet examen peut nous aider à détecter des pathologies rares. 3/6

4 IV. Étiologies On distingue une augmentation homogène d'une augmentation hétérogène du foie. Augmentation homogène du foie. Cela concerne les pathologies du foie dans son ensemble : Essentiellement pour les hépatites aiguës (hépatite virale A) et chroniques (hépatite B et C). Les hépatites B et C sont d'abord aiguës puis elle deviennent chroniques elles donnent des cirrhoses du foie puis des cancers du foie. L'hépatite A quant à elle est une hépatite bénigne, mais elle peut donner parfois une hépatite fulminante qui entraîne une insuffisance hépatocellulaire (nécessite une greffe de foie en Super Urgence) Stéatose et stéatohépatite : le foie se gorge de graisse, souvent associée au syndrome métabolique (chez les patients en surpoids, diabétique, avec du cholestérol), Les cholestases prolongées, La cirrhose : c'est une fibrose du foie causée principalement par l'alcoolisme et par les hépatites chroniques. Elle entraîne une hépatomégalie et un bloc hépatique. Le foie congestif d'insuffisance cardiaque. En fait, lors d'une insuffisance cardiaque droite, le foie se gorge de sang et grossit. L'hémochromatose qui est une surcharge génétique en fer, également cause de cirrhose. Augmentation hétérogène du foie : Il y aussi la cirrhose : au sein du foie on peut observer la présence de foyer de régénération appelés nodules de régénération. Tumeur bénigne (kyste...) qui va déformer le foie, mais que d'un seul côté. Polykystose hépatique où ce sont des kystes biliaires diffus sur le foie qui vont déformer le foie, c'est une pathologie bénigne mais invalidante, Abcès du foie : bien visible à l'échographie, Tumeurs malignes : métastases, Carcinome Hépato-Cellulaire (CHC) a)foie de cirrhose 4/6

5 Ce sont des images scanner de foie de cirrhose. On voit le foie qui est complètement déformé, avec des contours bosselés il est polylobé. On observe au scanner une thrombose du tronc porte qui est caractéristique d'une cirrhose hépatique. b)tumeurs du foie On observe des petites boules, ce sont des métastases du foie et une grosse masse qui est cancer primitif du foie. c)kyste et abcès du foie Les kystes hépatiques ressemblent beaucoup à des tumeurs. Au scanner, ça donne une lésion arrondie, d'une tonalité liquidienne. Pour un abcès, c'est un peu le même principe sauf qu'à l'intérieur il y a des bulles d'air. Il y a souvent, autour de l'abcès, une coque fibreuse qui se forme. d) Polykystose La polykystose est ici catastrophique. Le foie est complètement déformé et complètement polykystique. C'est le même principe que tout à l'heure, il y a pleins de kystes biliaires mais là, il y en a énormément. On ne voit plus le parenchyme hépatique. C'est une pathologie bénigne. 5/6

6 E. Orientation diagnostique Pour l'orientation diagnostique d'une hépatomégalie, il faut différencier une hépatomégalie homogène qui est une maladie qui va toucher le foie dans son ensemble, d'une hépatomégalie hétérogène, plutôt en faveur de lésion focale. Il faut penser en premier lieu à la cirrhose dans les deux cas et rechercher une maladie chronique du foie. Pour l'hépatomégalie hétérogène, il faut rechercher les choses les plus graves, c'est à dire les tumeurs : CHC. C'est la première chose à rechercher du fait de sa gravité. Une hépatomégalie hétérogène peut aussi être due à des lésions kystiques ou à des tumeurs solides. Hépatomégalie homogène Hépatomégalie hétérogène Cirrhose CHC Oui Maladie cirrhotique du foie? Lésions kystiques Non Tumeurs solides Bénignes : Angiomes, Adénome, HNF Malignes : Métastases, CHC 6/6