Chirurgie des métastases hépatiques. Christophe Laurent

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1 Chirurgie des métastases hépatiques Christophe Laurent

2 Cancer colorectal Métastatique Problématique clinique Métastases résécables d emblée Métastases potentiellement résécable Non résécables sans extension extra-hépatique Non résécables Extension extrahépatique faible Non résécables Métastases diffuses Curatif Curatif > 2 segments libres Curatif? Palliatif? Palliatif Palliatif < 2 segments libres

3 Concept de résécabilité Faisabilité anatomique Parenchyme intact avec sa propre vascularisation et son drainage biliaire Faisabilité fonctionnelle Evaluation volumétrique > 25 % si foie sain > 40% si hépatopathie sous jacente (chimio néoadjuvante, stéatose ) Faisabilité carcinologique Exérèse totale du tissu tumoral (R0) RPC janvier 2003 Chandrakanth Ann surg 2007; 246:295

4 BJS 2013 RCP HP n= MHCR RCP Colo-Rectale n=161 Analyse prospective Perdu de vue n=16 Non Résécable n=131 (81%) Inapte à la chir n=30 (19%) Analyse rétrospective par RCP HB Résécable n=38 (29%) Potentiellement Résécable n=20 (15%) Non Résécable n=73 (56%)

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7 Patients Résécables 25% ALPPS «TH» Patients résécable 15%

8 Pourquoi une stratégie en 2 temps? On estime que l on ne peut pas faire une résection complète en 1 temps en toute sécurité Indication : Atteinte bilobaire Volume du Foie restant < 30% Concept de régénération hépatique entre les 2 temps Eviter l insuffisance hépato-cellulaire post-opératoire

9 2temps «purement» chirurgical CT

10 temps et EP Chimiothérapie néoadjuvante 4-6 cycles Réévaluation Chimio TDM/IRM

11 temps et EP Chimiothérapie néoadjuvante 4-6 cycles Réévaluation 1 er Temps = «nettoyage du foie gauche» Chimio TDM/IRM 1 er Temps

12 temps et EP Chimiothérapie néoadjuvante 4-6 cycles Réévaluation 1 er Temps = «nettoyage du foie gauche» Embolisation portale droite per cutanée Chimio TDM/IRM 1 er Temps EP

13 Ann Surg procédures 1%

14 temp et EP Chimiothérapie néoadjuvante 4-6 cycles 17% 35% Réévaluation 1 er Temps = «nettoyage du foie gauche» Embolisation portale droite Reprise chimio et volumétrie à 4 semaines Chimio TDM/IRM Reprise CT - Volumétrie 1 er Temps EP

15 Ann Surg 2008

16 temps et EP Chimiothérapie néoadjuvante 4-6 cycles Réévaluation 1 er Temps = «nettoyage du foie gauche» Embolisation portale droite Reprise chimio et volumétrie à 4 semaine 2 ème temps = Hépatectomie droite Chimio TDM/IRM Reprise CT Volumétrie +/-CT 1 er Temps EP 2 ème temps

17 1 er TEMPS Chua JSO 2013

18 2ème TEMPS Chua JSO 2013

19 Résultats à long terme Pour des patients initialement non résécables!!!

20 Echec du 2 temps Raisons essentiellement oncologiques 82% Abulkhir Ann Surg 2008

21 Eviter la progression entre les 2 temps Chimiothérapie d intervalle Reprise de la chimio avant le 2 ème temps = Contrôle de la maladie métastatique Fischer Jama 2013

22 Eviter la progression entre les 2 temps Chimiothérapie d intervalle Pas d impact de la chimio sur l hypertrophie induite par EP

23 Comment augmenter l hypertrophie? Raison fonctionnelle 11% Abulkhir ann Surg 2008

24 Embolisation VSH Ann Surg 2009

25 A B C D Augmentation FLR 14% après PVE 28% après HVE 86% après hépatectomie

26 ALPPS = Concept séduisant J 0 25% à 48% J 10

27 Ann Surg 2012 n=25 dont 14 MHCCR BJS 2012 n=22 dont 10 MHCCR Ann Surg 2014 n=202 dont 114 MHCCR n=62 dont 50 MHCCR EJSO 2015

28 Les avantages Hypertrophie rapide Hospitalisation unique Faisabilité 100% Pas de progression de la maladie entre les étapes!!! Diminution des adhérences post op Reprise plus précoce de la chimio

29 Pour un unique inconvénient Augmentation de la morbi-mortalité post op Schadde Ann surg 2014

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31 Chimiothérapie IAH Contexte médico-chirurgical Option de recours Contexte potentiellement chirurgical? Optimiser la quantité de réponse : pré-opératoire En L > 1 (morbidité et risque de compromettre la chirurgie) Epargner l oxaliplatine (FOLFIRI + TT, puis Oxaliplatine IAH si insuffisant)

32 Goéré et al. Ann Surg 2010 Étude rétrospective mai mai 2007 Inclusion: patients avec MHCCR non résécables Traitement: CIAH avec oxaliplatine + LV5FU2 modifié systémique Oxali HAI 100mg/m 2 sur 2H LV IV 200mg/m 2 5FU IV bolus 400mg/m 2 Suivi de 5FU IV perfusion 2400mg/m 2 sur 48 H Taux de réponse complète : 56% Résection secondaires: 23 (26%) malades

33 Chimiothérapie IAH Contexte médico-chirurgical Option de recours Contexte potentiellement chirurgical? Optimiser la quantité de réponse : pré-opératoire En L > 1 (morbidité et risque de compromettre la chirurgie) Epargner l oxaliplatine (FOLFIRI + TT, puis Oxaliplatine IAH si insuffisant) Stériliser des métastases manquantes : pré ou post opératoire Oxaliplatine IAH adjuvant Haut risque de récidive : adjuvant post-opératoire Oxaliplatine adjuvant post-opératoire : collaboration chirurgienradiologue

34 Avec Oxaliplatine

35 Projet : Protocole PACHA-01 Chimiothérapie +/- TC préopératoire Essai phase II puis III, CCRM Résection chirurgicale (ou ARF) à visée curative R0, d au moins 4 métastases (n = 114 ph II ph III =220) R 1:1 FOLFOX 4 s (n = 110) Oxaliplatine IAH + LV5FU2 (n = 110) Diane Goéré, GR

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37 Survie des patients après TH pour MCR n=50, Fev Dec ELTR 12/ %.6 50% % 22% 18% Years

38 Cause de décés ou d échec n=50, Fev Dec Intraoperative death 2 (4%) Bacterial Infection 1 (2%) Fungal infection 1 (2%) Arterial Thrombosis 2 (4%) PNF 3 (7%) Biliary complication 1 (2%) Massive hemorrhagic necrosis 2 (4%) Other liver complication 1 (2%) Recurrence of original tumor 24 (56%) Recurrence of unrelated tumor 1 (2%) De novo solid organ tumor 1 (2%) Pulmonary embolism 1 (2%) Rejection 2 (4%) Unknown 1 (2%) Total 43 Perte du greffon pour cause non tumorale 44% des cas

39 Transplantation hépatique pour MHCR Qu est ce qui a changé? Amélioration expertise de la TH

40 (%) Patient Survival according to the Year of Liver Transplantation / <85 : : : : : >2004 : 6157 Yrs

41 Transplantation hépatique pour MHCR Qu est ce qui a changé? Amélioration expertise de la TH Meilleure connaissance de la biologie tumorale

42 Résection hépatique pour MHCR multiples apres CT Adam Ann Surg 2004

43 Transplantation hépatique pour MHCR Qu est ce qui a changé? Amélioration expertise de la TH Meilleure connaissance de la biologie tumorale Meilleure évaluation par imagerie (IRM, TEP)

44 Transplantation hépatique pour MHCR Qu est ce qui a changé? Amélioration expertise de la TH Meilleure connaissance de la biologie tumorale Meilleure évaluation par imagerie (IRM, TEP) CT plus efficace

45 Deux révolutions Saltz 1 Douillard 2 Saltz 1 Douillard 2 Goldberg 3 AVF2107g 4 Falcone 6 NO OPUS 7 CRYSTAL 8 PRIME 9 ITACA 10 FIRE-3 11 FIRE FU/LV bolus FU/LV infusion 14.1 IFL 14.8 FOLFIRI 17.4 FOLFOX 19.5 IFL + bevacizumab 20.3 FOLFOXIRI 22.6 XELOX/FOLFOX + bevacizumab 21.3 FOLFOX + cetuximab 22.8* FOLFIRI + cetuximab 23.5* FOLFOX + panitumumab 23.9* FOLFOX or FOLFIRI 20.6 FOLFOX or FOLFIRI + bevacizumab 20.6 FOLFIRI + bevacizumab 25.0 FOLFIRI + cetuximab 28.7* FOLFIRI + bevacizumab 25.6 FOLFIRI + cetuximab 33.1** Médiane de Survie Globale (mois) + taux de réponse 80%

46 Transplantation hépatique pour MHCR Qu est ce qui a changé? Amélioration expertise de la TH Meilleure connaissance de la biologie tumorale Meilleure évaluation par imagerie (IRM, TEP) CT plus efficace Immunosupression plus adaptée

47 Aliment Pharmacol Ther 2013

48 Ann Surg 2013

49 Facteurs pronostic: - Diamètre max 5.5 cm - ACE > 80 ng/ml - < 2 ans d interval (CCR-MH) - Progression tumorale

50 PHRC 2013 INCA : TransMet CT + TH vs CT seule MHCR definitivement non résécables Maladie hépatique «only» 3 mois de CT optimale Sans progression 3 lignes de CT Non muté BRAF ACE < 100 ng/ml

51 TRANS MET 1 ry End Point: 5-yr OS Objectif : 50% with LT 80 Pts (40 vs 40) pour démontrer 40% diff (50 vs 10%) 13 centres français 10 centres européens

52 Approche onco chirurgicale L oncologiste a besoin du chirurgien Résécabilité? Timing de la chirurgie Augmentation survie à long terme Le chirurgien a besoin de l oncologiste.. Rendre résécables des patients non résécables Contrôler la maladie métastatique avant la chir Prévenir la récidive après la chirurgie Pas une simple bataille mais un combat permanent