47 rue Morat, COLMAR Tél : Fax :

Transcription

1 ASPER Centre Alsace Accompagnement et Soins Palliatifs En Réseau 47 rue Morat, COLMAR Tél : Fax : asper68@wanadoo.fr PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE DE LA DOULEUR EN SOINS PALLIATIFS DE L ADULTE A DOMICILE Dr Richard SCHWALD, septembre 2007 Partie 3 : stratégies thérapeutiques et suivi du traitement 1

2 SOMMAIRE PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE DE LA DOULEUR EN SOINS PALLIATIFS DE L ADULTE A DOMICILE... 1 Partie 3 : stratégies thérapeutiques et suivi du traitement... 1 SOMMAIRE... 2 INTRODUCTION... 6 A. STRATEGIES THERAPEUTIQUES RAPPEL DES PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT ANTALGIQUE PRELIMINAIRES PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT DE LA DOULEUR LES PALIERS LE NIVEAU I DE L ECHELLE OMS LE NIVEAU II DE L ECHELLE DE L OMS LE NIVEAU III DE L ECHELLE DE L OMS ARBRE DECISIONNEL POUR L'UTILISATION DES OPIACES LA MISE EN ROUTE ET L ADAPTATION DU TRAITEMENT LA GRADATION DES TRAITEMENTS EQUI-ANALGESIE : INDICATIONS PARTICULIERES SELON LES CIRCONSTANCES DES DOULEURS DELAI D ACTION DES MEDICAMENTS INDICATIONS PARTICULIERES SELON LE TERRAIN LES ASSOCIATIONS MEDICAMENTEUSES Quelles associations éviter entre morphiniques et autres médicaments (en particulier opiacés)? Quelles associations possibles entre morphiniques différents (en particulier formes LI et LP)? MODALITÉS D ADMINISTRATION DES TRAITEMENTS LES VOIES ORALES ET ENTERALES LA VOIE TRANSDERMIQUE LES VOIES INJECTABLES LES POMPES A MORPHINE A DOMICILE LA ROTATION DES OPIOÏDES QU EST-CE QUE LA ROTATION DES OPIOÏDES? DANS QUELLES CIRCONSTANCES PRATIQUER UNE ROTATION? QUELLES PRECAUTIONS AVANT D ENVISAGER UNE ROTATION? QUELS MEDICAMENTS UTILISES ET POUR QUELS AVANTAGES? COMMENT REALISER UNE ROTATION? MODALITES DE RELAIS ENTRE MORPHINIQUES B. SURVEILLANCE DE LA TOLÉRANCE DU TRAITEMENT MECANISMES ET PREVENTION DES EFFETS SECONDAIRES GENERALITES CONCERNANT LES EFFETS SECONDAIRES ACTIONS DE LA MORPHINE EXPLIQUANT LES EFFETS SECONDAIRES LES EFFETS SECONDAIRES HABITUELS OU RARES SURDOSAGE LES CAUSES DU SURDOSAGE : LES MANIFESTATIONS DU SURDOSAGE : LE TRAITEMENT DU SURDOSAGE MORPHINIQUE : SYNDROME DE SEVRAGE SURVEILLANCE PLURIDISCIPLINAIRE SURVEILLANCE DU PATIENT : LA FICHE DE SUIVI C. BIBLIOGRAPHIE DOCUMENTS SITES D.LES OUTILS LES STRATEGIES THÉRAPEUTIQUES LEXIQUE DE LA DOULEUR LES PALIERS DE L OMS ARBRE DECISIONNEL POUR L UTILISATION DES OPIOÏDES FORTS MODALITES DE RELAIS ENTRE MORPHINIQUES PROGRESSION DUROGESIC EFFETS SECONDAIRES ET SURVEILLANCE LES EFFETS SECONDAIRES DES MORPHINIQUES : FEUILLE DE SUIVI D UN TRAITEMENT MORPHINIQUE

3 2.3. SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT MORPHINIQUE PAR POMPE PCA (Réseau ASPER) POMPE PCA PRINCIPE DU PASSAGE DU DUROGESIC A UNE POMPE PCA PLAQUETTE A DESTINATION DES PATIENTS SOUS POMPE PCA (EDITEE PAR LA SFAP) MISE EN ROUTE ET ADAPTATION D UN TRAITEMENT MORPHINIQUE PAR POMPE PCA REMPLISSAGE DES CASSETTES DE MORPHINE POUR POMPE PCA (Voir outil dynamique tableur Excel) 3

4 Débit basal (mg/h) Nombre d'ampoules REMPLISSAGE DES CASSETTES DE MORPHINE POUR POMPE PCA Principes généraux: L'objectif est de remplir une cassette permettant un fonctionnement de la pompe pendant plusieurs jours. La concentration habituelle de 10 mg/ml pour les réglages de la pompe peut être modifiée selon les volumes de cassettes nécessaires, les contraintes de vitesse de perfusion ou de volumes de bolus. Toute modification de la concentration doit être signalée. ETAPE 1: calcul de la dose de morphine nécessaire en fonction du débit de base, des bolus et de la période réfractaire Renseigner:débit basal, valeur du bolus, période réfractaire. Calcul des quantités de morphine nécessaires: Valeur Bolus (mg) Concentration (mg / ml) Période réfractaire (en heures) Volume d'une ampoule (ml) Nombre maximum de bolus /24h ETAPE 2: déterminer le nombre d'ampoules nécessaires Quantité mophine par ampoule (mg) Dose totale consommée si tous les bolus pris (mg/24h) Volume total selon nombre d'ampoules (ml) Dose nécessaire pour 2 jours (mg) Dose nécessaire pour 3 jours (mg) Dose nécessaire pour 4 jours (mg) arrondi à arrondi à arrondi à Choisir le nombre d'ampoules selon les dosages disponibles dans la liste ci-dessous pour obtenir la quantité de morphine nécessaire pour la durée souhaitée (de 2 à 4 jours). La dose et le volume correspondants sont affichés Rappel quantités de morphine souhaitées (mg) 10 mg/ml pour 2 jours: 10 mg/ml mg/ml pour 3 jours: 10 mg/ml mg/ml pour 4 jours: 1 20 mg/ml mg/ml Quantité morphine totale (mg) Volume total des ampoules sélectionnées (ml) Volume total nécessaire pour la concentration choisie (ml) Volume cassette (50 ou 100 ml) ou poche (50 à 250ml) disponible Volume (NaCl 0,9% ou G5%) à rajouter selon la concentration voulue (ml) Quantité morphine totale selon ampoules sélectionnées (mg) Concentration choisie (mg/ml) Concentration finale choisie (mg/ml) Débit basal de morphine (mg/h) Vitesse de perfusion (ml/h) Volume d'un bolus (ml) ,2 0,2 Volume total des ampoules sélectionnées (ml) ETAPE 3: déterminer le type de cassette et le volume de NaCl 0,9% ou de Glucosé 5% nécessaire pour remplir une cassette Le volume de NaCl 0,9% ou de Glucosé 5% à rajouter aux ampoules est calculé en fonction de la concentration choisie et permet de choisir le type de cassette ou de poche adapté (qui apparait en vert) Si la contenance des cassettes ou poches est insuffisante: majorer la concentration ou réduire le nombre de jours ETAPE 4: Vérifier la vitesse de perfusion (en ml/heure ) et le volume du bolus 24 Administration sous-cutanée: Il est recommandé de limiter le volume horaire à 1 ml/h, et le volume des bolus à 2 ml (pour assurer une bonne diffusion du produit, préserver le site d injection et limiter les douleurs au niveau du point de piqûre). Si la vitesse dépasse 1 ml/h, ou si un bolus dépase 2 ml (valeurs en rouge) il faut augmenter la concentration. Administration sur voie veineuse centrale: Une vitesse de perfusion supérieure ou égale à 0,3 ml/h est conseillée pour éviter un risque de thrombose. Si la vitesse est inférieure à 0,3 ml/h (valeur en rouge), il faut réduire la concentration (étape 3) DOULEURS NEUROPATHIQUES

5 4.1. PRINCIPALES ETIOLOGIES DES DOULEURS NEUROPATHIQUES PERIPHERIQUES PRINCIPALES ETIOLOGIES DES DOULEURS NEUROPATHIQUES CENTRALES PRINCIPAUX ELEMENTS CLINIQUES ORIENTANT LE DIAGNOSTIC VERS UNE DOULEUR NEUROPATHIQUE SEMIOLOGIE DES DOULEURS NEUROPATHIQUES OUTIL D AIDE AU DIAGNOSTIC D UNE DOULEUR NEUROPATHIQUE DN ARBRE DECISIONNEL POUR LA PRISE EN CHARGE DES DOULEURS NEUROPATHIQUES RÉGLEMENTATION AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE (AMM) DES OPIOÏDES FORTS DUREES MAXIMALES DE PRESCRIPTION DES OPIOÏDES FORTS LES PRESCRIPTIONS POUR LA POMPE PCA :

6 INTRODUCTION Les principes de la formation : Les bases de la clinique et du traitement de la douleur étant considérées comme acquises, le but de cette formation n est pas de faire un cours théorique complet sur la douleur, mais de reprendre ce qui peut être source de difficultés au quotidien ou dans des situations plus rares. Le choix a été celui de privilégier l aspect pratique et concret de la prise en charge de la douleur en soins palliatifs, s appuyant sur des situations fréquemment rencontrées dans le cadre de patients pris en charge en hospitalisation domicile ou en réseau, ou de questions posées par les participants. Dans chacun des trois chapitres : évaluation, traitement et surveillance, nous mettrons l accent sur : - les questions fréquemment posées : comment, pourquoi? - les idées guidant la démarche - les «astuces» et les pièges - l intérêt d une prise en charge pluridisciplinaire La formation sera étayée par la présentation et l explication d outils d évaluation, de réalisation, d adaptation et de surveillance du traitement, ainsi que pour faciliter la communication des professionnels de santé. Les principales ressources seront fournies aussi bien en littérature que pour les sites Internet. Les tableaux et outils auxquels renvoie le texte figurent dans la seconde partie de ce document 6

7 A. STRATEGIES THERAPEUTIQUES 1. RAPPEL DES PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT ANTALGIQUE 1.1. PRELIMINAIRES Seront exclus : les traitements non médicamenteux Les traitements relevant du milieu hospitalier (nature du médicament ou voie d administration) Le traitement de l enfant 1.2. PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT DE LA DOULEUR (Références : OMS et SOR) Démarche thérapeutique : Relation avec le patient : - Ne pas nier la douleur même si son organicité n a pas été attestée. - On ne traite pas un symptôme mais un patient. - Rassurer le patient sur l engagement des soignants à faire le maximum pour soulager sa douleur. - Individualiser le traitement, - Informer le patient des effets indésirables attendus : La prescription doit être écrite et expliquée Choix du traitement : - Les traitements antalgiques doivent en permanence être adaptés aux situations cliniques - Parmi les critères de choix du traitement (étiologie, âge, état général, antécédents, effets indésirables potentiels, etc.), les mécanismes physiopathologiques de la douleur sont essentiels. - Le traitement de la douleur est étiologique quand cela est possible. - L utilisation des co-antalgiques à chaque palier de l OMS est recommandée en particulier dans les douleurs neurogènes, viscérales par envahissement, occlusives, les céphalées par hypertension intracrânienne, les douleurs osseuses. - L existence d une composante émotionnelle ou d une souffrance morale ou existentielle majeures nécessite une approche spécifique avec le possible recours à la sédation - Ne pas prescrire en fonction des critères pronostiques, mais en fonction de l intensité de la douleur. Ne pas réserver les opiacés aux douleurs des seuls cancers terminaux. - La prise en charge de la douleur ne se résume pas aux seuls médicaments antalgiques. - La réponse objective à un médicament placebo n authentifie pas la nature psychogène. - L action antalgique des antidépresseurs ne signe pas l existence d une dépression. Comment conduire un traitement : - Privilégier la voie orale, - Le traitement doit anticiper les accès douloureux spontanés ou provoqués : administrer les antalgiques de manière préventive et à des doses suffisantes sans attendre la réapparition de la douleur, (pas de traitement «à la demande») - Réévaluer la douleur et réadapter le traitement si besoin, - La prescription est hiérarchisée selon les recommandations de l'oms, en commençant par les doses minimales efficaces, mais l utilisation en première intention d un antalgique du palier 3 est possible en cas de douleur intense. - En cas de traitement opioïde : il est recommandé d équilibrer un traitement d abord par des antalgiques d action courte et d utiliser des produits retard seulement quand la douleur est stabilisée (période de titration morphinique). Il ne faut pas utiliser simultanément deux produits de la même classe pharmacologique ayant la même cinétique, par exemple 2 opioïdes à prolongée. Les interdoses doivent être prescrites à la demande et autant de fois que nécessaire. En cas d échec d un traitement bien conduit, évoquer un mécanisme d action neurogène, ou une autre composante prédominante associée (émotionnelle, cognitive). 7

8 En cas d effets indésirables incontrôlables d un traitement morphinique bien conduit il est recommandé d effectuer une rotation des opioïdes ou de changer de voie dans le respect des règles d équianalgésie. Si la voie orale est impossible les voies sous cutanées, intraveineuses, transcutanées, transmuqueuses doivent être envisagées. L antalgie par voie intraveineuse ou sous cutanée auto contrôlée par le patient est particulièrement indiquée pour des douleurs paroxystiques ou des douleurs survenant au cours des soins et des mobilisations. Surveillance du traitement : - Le traitement doit anticiper les effets indésirables - Aucun antalgique n est anodin. - Terrain fragilisé et antalgique font mauvais ménage : sujet âgé et insuffisance rénale. - En cas d effets secondaires inexpliqués : penser à une erreur de prise ou une automédication. Échec du traitement : En cas d échec d un traitement antalgique, avant de majorer les prises ou de changer de médicament, penser à : o Dépression masquée, o Douleur neuropathique, o Posologie insuffisante et/ou mal répartie, o Non observance de la prescription, o Autres causes de douleurs (fécalome ou globe) 2. LES PALIERS Voir figure : les paliers de l oms Respecter les paliers de L'OMS - La prescription est hiérarchisée selon les recommandations de l'oms, en commençant par les doses minimales efficaces, mais l utilisation en première intention d un antalgique du palier 3 est possible en cas de douleur intense. - Associer, à chaque niveau, les co-analgésiques nécessaires (antispasmodiques, antiinflammatoires, antidépresseurs, anxiolytiques ). - Passer au palier supérieur après échec avéré du palier précédent bien conduit (sauf quand la douleur prévisible relève d emblée du palier III). - Le paracétamol du palier 1 peut être associé aux paliers 2 et 3 car il permet une épargne morphinique significative LE NIVEAU I DE L ECHELLE OMS - Il correspond à une douleur légère à modérée pour laquelle sont prescrits des antalgiques périphériques non opioïdes. - Ce groupe d antalgiques hétérogène comprend le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens LE NIVEAU II DE L ECHELLE DE L OMS - Il correspond à une douleur modérée à sévère et/ou à un échec des antalgiques de niveau I. - Le niveau II regroupe les antalgiques centraux dits «faibles» ou mineurs comme la codéine ou le dextropropoxyphène, le Tramadol. - La buprénorphine sublinguale (Temgésic ). est un agoniste partiel de la morphine, ce qui implique de respecter un délai de 24 à 48 heures entre la prise de buprénorphine et l utilisation de morphine sous peine de voir réapparaître la symptomatologie douloureuse (diminution des effets pharmacologiques de la morphine pendant 30 heures après la prise de buprénorphine sublinguale). Le pouvoir antalgique puissant et rapide de la buprénorphine semble mieux adapté dans le traitement des douleurs aiguës qui ne nécessitent pas l utilisation ultérieure de morphine, ce produit n est donc pas utilisé dans le traitement des douleurs chroniques du malade cancéreux LE NIVEAU III DE L ECHELLE DE L OMS 8

9 - Il correspond à une douleur intense et/ou un échec des antalgiques de niveau II. - La morphine et les dérivés morphinomimétiques occupent ce niveau. o formes orales de morphine (buvable, formes orales à libération rapide, formes orales à libération prolongée o forme injectable. - Le Fentanyl, analgésique morphinomimétique utilisé sous la forme d un patch à libération prolongée. - Le chlorhydrate d hydromorphone, agoniste opioïde en cas d intolérance ou de résistance à la morphine - L échelle thérapeutique préconisée par l OMS n impose pas une escalade thérapeutique passant systématiquement par chaque niveau. Une douleur intense (niveau III) autorise une utilisation d emblée de dérivés morphiniques. 3. ARBRE DECISIONNEL POUR L'UTILISATION DES OPIACES Voir la figure : ARBRE DECISIONNEL POUR L'UTILISATION DES OPIACES Il permet de résumer les règles d'utilisation de la morphine chez le patient douloureux et de proposer au prescripteur une conduite thérapeutique dans le choix de tel ou tel morphinique selon les situations rencontrées. S'il est acquis que la morphine est l'opioïde de première intention à privilégier en soins palliatifs, nous ne disposons pas encore de recommandations validées concernant le choix de l'opioïde en cas de rotation d'opiacés en particulier entre l'hydromorphone orale et l'oxycodone orale (les autres opioïdes ont leur spécificité propre : puissance analgésique, forme galénique ). - Les voies médullaires, péridurales et intrathécales de la morphine ne sont choisies qu'en dernière intention lorsque les autres traitements ont été mis en échec malgré un maniement adéquat. Cet arbre décisionnel ne doit pas nous faire oublier, cependant, que bien souvent la morphine orale suffit, associée ou non à d'autres co-analgésiques, dans le traitement médicamenteux des patients 4. LA MISE EN ROUTE ET L ADAPTATION DU TRAITEMENT - Peut-on débuter d emblée par du Fentanyl transdermique (Durogésic )? - Quelles doses initiales? - Quelles doses selon le terrain? - Quand et comment introduire les opioïdes? - Peut-on commencer un traitement antalgique d emblée par des opioïdes forts? - Peut-on se passer d une titration? - Les formes LP d emblée ou les formes LI? - Par quel morphinique débuter? La morphine à libération rapide (sirop de morphine, Sévrédol, Actiskénan, chlorhydrate de morphine injectable) est administrée toutes les 4 heures. La dose de départ est de 10 milligrammes par prise (soit 60 milligrammes par jour), l efficacité du traitement s évalue au bout de 24 heures. Les adaptations de dose se font de 10 en 10 milligrammes par prise jusqu à obtention d une analgésie satisfaisante. Les paliers d augmentation de dose sont plus importants (toutes les 36 à 48 heures) lorsque la posologie quotidienne augmente. Les formes à la libération rapide permettent d obtenir - une sédation rapide de la douleur, - une adaptation rapide des doses - et l élaboration d un «titrage» de la douleur. Ce titrage détermine la quantité quotidienne nécessaire et suffisante pour obtenir une analgésie satisfaisante LA GRADATION DES TRAITEMENTS Quelle progression des doses? Intérêt des interdoses? 9

10 4.2. EQUI-ANALGESIE : Ce chapitre sera développé dans le chapitre Rotation des opioïdes 5. INDICATIONS PARTICULIERES SELON LES CIRCONSTANCES DES DOULEURS - Pourquoi ne pas associer les avantages des formes LP et LI? - Des doses différentes matin et soir? - Dose de fond et intervention sur les pics algiques (soins, mobilisations) 5.1. DELAI D ACTION DES MEDICAMENTS Voir Tableau : Délai et durée d'action des antalgiques pour soins douloureux Voir Tableau : Délai et durée d'action des morphiniques 5.2. INDICATIONS PARTICULIERES SELON LE TERRAIN AGE Utilisation de formes orales à libération immédiate Utilisation de demi-dose La titration doit être rigoureuse avec observation de l efficacité et de la durée d action de la première dose Chez le sujet âgé, les concentrations plasmatiques sont 1,5 fois plus élevées (hypoalbuminémie, réduction néphronique, déficits enzymatiques hépatiques...) INSUFFISANCE RENALE : La morphine subit au niveau hépatique un métabolisme intense et en particulier une glycurono-conjugaison, qui en cas de cirrhose hépatique est ralentie, ce qui conduit à une diminution de la clairance et une augmentation de la biodisponibilité. C est la raison pour laquelle la morphine est sensible à une double atteinte, rénale et hépatocytaire. Un des facteurs les plus constants, en matière de dégradation de la fonction rénale, est le rôle du vieillissement. Lorsque l on prescrit de la morphine, il est indispensable de connaître la fonction rénale du patient. Les symptômes de cette intoxication sont ceux que l on peut aussi rencontrer chez le patient «normo-rénal» : nausées, vomissements, constipation, sédation, pauses respiratoires, mais aussi, en cas d accumulation plus importante des métabolites toxiques, troubles cognitifs avec désorientation spatio-temporelle, hallucinations, myoclonies, convulsions, etc. Ce risque est d autant plus élevé que l insuffisant rénal est déshydraté, traité par des diurétiques. L hémodialyse par elle-même ne met pas à l abri d une intoxication par les opioïdes, même si certains opioïdes sont dialysables. On ne note pas de corrélation claire entre la dose de morphine administrée, le profil de sa concentration plasmatique et la production de ses métabolites. Ce qui, en revanche, est bien établi et de manière constante et reproductible, est l accumulation de la morphine en cas d insuffisance rénale. Les métabolites de la morphine sont le produit de réactions d oxydation et de conjugaison : - La 6-glucuronyl-morphine est un puissant agoniste des récepteurs µ. Si elle est à l origine d une bonne part de l efficacité antalgique de la morphine, elle est aussi à l origine de la plupart de ses effets indésirables. - La 3-glucuronyl-morphine est majoritaire, son rôle est moins bien connu, mais on lui attribue un rôle d antagoniste des récepteurs µ; elle pourrait également jouer un rôle dans les manifestations neurologiques et les troubles cognitifs en cas d accumulation à l instar d un autre métabolite, la normorphine, qui jouerait également un rôle toxique. - En cas d insuffisance rénale, les conjugués de la morphine s accumulent, y compris dans le liquide céphalo-rachidien. Il est indispensable d en tenir compte lors de l établissement des règles posologiques : débuter par une fraction (le quart) de la dose qu on aurait prescrite chez un sujet normo-rénal. - La morphine et la 6-glucuronyl-morphine sont épurées en cas de dialyse, mais pas lors d une dialyse péritonéale ambulatoire ou d une hémofiltration. - La production des métabolites de la morphine subit des modifications considérables en fonction de l âge, de la qualité de la fonction rénale mais aussi de la voie d administration. 10

11 Si la morphine reste utilisable chez l insuffisant rénal, il est indispensable de lui consacrer une surveillance accrue et de veiller au strict respect des règles de bon usage. On réalise toujours une titration attentive au moyen d une forme à libération immédiate (Sévrédol, Actiskénan ) ou une forme liquide, solution buvable de morphine. La posologie est toujours modérée (10 mg deux fois par jour par exemple). Le passage à une forme retard (Moscontin, Skénan LP, mais jamais Kapanol dont la phase d absorption est trop lente) est prudent. Si la morphine n est pas formellement contre-indiquée en cas d insuffisance rénale terminale et chez le patient dialysé, elle doit être prescrite avec une grande prudence. De plus, il est indispensable de procéder, non seulement à l évaluation de la qualité de l antalgie obtenue, mais aussi de surveiller cliniquement les fonctions supérieures : vigilance, respiration, comportement, afin de prévenir troubles neurologiques et cognitifs divers. De plus, l insuffisant rénal est sensible au risque de nausées et vomissements mais aussi aux troubles du transit avec une fréquence d iléus plus élevée que dans la population générale. Une des difficultés du clinicien repose sur le caractère aléatoire de ces manifestations. Les cures courtes d opioïdes diminuent le risque, mais les phénomènes toxiques peuvent survenir prématurément et brutalement. La conduite à tenir repose tant sur la diminution des doses que sur l allongement de l intervalle entre les prises. Certains auteurs proposent l utilisation d autres opioïdes, tels que l hydromorphone, l oxycodone ou le fentanyl. Palier 1 : Paracétamol possible AINS : contre-indiqués si IR Palier 2 : Dextropropoxyphène : métabolites actifs éliminés par voie urinaire, risque d accumulation si IR grave. Codéine : possible (métabolites hépatiques inactifs) Tramadol : risque d accumulation avec demi-vie double voire triple : réduire posologie et espacer les prises Palier 3 : Morphine métabolisée en dérivés glycuronoconjugués représentant 1/6 des molécules, éliminés par le rein, risque d accumulation si IR. Augmenter l intervalle entre 2 prises. Fentanyl : pas de métabolites actifs : possible Hydromorphone : métabolites actifs éliminés par voie rénale : mêmes précautions que pour morphine Oxycodone : métabolites actifs (mais 1/40 seulement) éliminés par le rein : moins de risque en cas d IR Voir : TABLEAU : METABOLISATION DES OPIOÏDES ET RISQUE RENAL 4. LES ASSOCIATIONS MEDICAMENTEUSES Quelles associations éviter entre morphiniques et autres médicaments (en particulier opiacés)? Quelles associations possibles entre morphiniques différents (en particulier formes LI et LP)? 5. MODALITÉS D ADMINISTRATION DES TRAITEMENTS 5.1. LES VOIES ORALES ET ENTERALES L administration orale est toujours préférable Quelles alternatives lorsque la voie orale devient difficile voire impossible? Les formes non solides administrables per os L administration par sonde de gastrostomie 5.2. LA VOIE TRANSDERMIQUE Indications : - Le Durogésic a obtenu l'amm pour le traitement des douleurs cancéreuses stables. 11

12 - En cas de douleurs instables, rester prudent quant aux indications du Durogésic, préférant de loin la morphine orale ou injectable plus maniable que les patchs. Présentations : - Il existe 5 dispositifs de dosages différents permettant la libération de 12, 25, 50, 75 et 100 mg fentanyl/h. - NB : Nouveau dosage à 12,5 µg/h - Surfaces cumulables, ou Patchs pouvant être coupés (particularité de la matrice) Equivalence : - L'équivalence analgésique du Durogésic avec la morphine orale est de 100/1. Ces résultats, sur lesquels s'appuient la pratique clinique actuelle, diffèrent des données de l'amm qui donnent un rapport de 150/1 insuffisant dans le calcul de l'équianalgésie. On retiendra donc, pour un ratio de 100/1, qu un patch de 100 µg/24 heures de Fentanyl, équivaut à µg/heure soit 10 mg/heure de morphine orale, donc 240 mg/24 heures. Intérêt : - Il est particulièrement intéressant lorsque la voie orale devient impossible et la voie parentérale difficile. Il fait partie des morphiniques à utiliser en cas de rotation d'opiacés. - Meilleure acceptabilité (ce n est pas de la morphine, moins de contraintes de prises - Il est, en pratique, de plus en plus utilisé du fait de sa voie d'administration et de son faible effet constipant par rapport à la morphine. Utilisation : - Chaque nouveau patch doit être appliqué sur peau saine, à un emplacement différent du précédent. L'heure et la date de la pose sont notées. Vérifier que le précédent soit retiré - Intérêt des interdoses pour moduler l action de fond : quelles interdoses? - Les durées d action variables (éliminateurs rapides : changer le patch au bout de 48 heures) Limites et précautions: - Attention en cas de fièvre (absorption accrue) - Attention à la sueur (risque de décollement) - Attention aux «métaboliseurs rapides» : si baisse d activité à 48h, on peut changer de patch avant les 72 heures - Particularités liées à la cinétique lors de l instauration du Durogésic et lors du passage du Durogésic à une autre forme d opioïde 5.3. LES VOIES INJECTABLES Indications : La morphine injectable n est pas un traitement de première intention (inconfort, nécessité de répétition des injections par 4 heures - elle peut venir en complément d un traitement de fond justifiant une prise supplémentaire d action rapide en urgence - elle est un traitement d'attaque de la douleur majeure cancéreuse, quand un traitement localisé doit être institué ou quand le traitement par voie buccale habituelle n'est pas efficace. Présentations : Voir tableau des présentations disponibles - Il existe plusieurs présentations pharmaceutiques de chlorhydrate de morphine (hydratée ou non) avec une titration à 1%, 2% et 4% avec ou sans conservateur. - NB : Depuis le 15 octobre 2005 l'étiquetage des ampoules de morphine ne doit plus s'afficher en pourcentage, mais inscrire dans l'ordre: la quantité de morphine par ampoule, le volume total de solution par ampoule, et la concentration de morphine en mg/ml - (source d erreurs : 1% signifie 1g par 100 ml, donc 1 ml de solution à 1% apporte 10 mg de morphine). 12

13 - Les voies péridurale, intrathécale et intraventriculaire, nécessitent l'utilisation de la morphine sans conservateur et la filtration lors de l'injection à travers un filtre de 0,22 µm. - La voie intramusculaire est déconseillée, car douloureuse et n'apportant pas d'amélioration cinétique par rapport à la voie sous-cutanée. Équivalence : A titre indicatif, on peut comparer les doses administrées équivalentes du point de vue de l'antalgie produite : Voie Orale Voie SC Voie IV Voie péridurale Voie intrathécale 1 mg ½ mg 1/3 mg 1/10 à 1/20 mg 1/50 à 1/200 mg Posologie : Pour les douleurs chroniques en cancérologie, chez les patients n'ayant pas de traitement préalable par de la morphine orale, la posologie initiale quotidienne sera de 0,5 mg/kg/j (classiquement 30 mg/j chez l'adulte), en perfusion continue de préférence (plutôt qu'en injections itératives toutes les 4 à 6 heures). Chez les patients recevant auparavant de la morphine par voie orale, la posologie initiale quotidienne sera la moitié de la dose orale administrée. Si la posologie orale était insuffisante, il est possible de passer d'emblée à une posologie supérieure Titration : Pour le traitement de douleurs aiguës, la mise en route d un traitement par morphine injectable chez l'adulte, se fait sous forme d'injections IV répétées de 1 mg, toutes les minutes jusqu'à sédation complète (titration). Puis le relais sera soit pris par des injections sous-cutanées de 5 à 10 mg, 4 à 6 fois par jour, soit par une perfusion autocontrôlée (cf PCA) 5.4. LES POMPES A MORPHINE A DOMICILE DEFINITION : La PCA (Patient Controlled Analgesia) (analgésie autocontrôlée par le patient) est un système d administration de morphine qui permet au patient de recevoir un débit continu de morphine et, à sa demande, par auto administration, des doses unitaires supplémentaires de morphine. Il s agit d une pompe de perfusion sous-cutanée ou intraveineuse si le patient est porteur d une chambre implantable ou d un cathéter veineux central INDICATIONS : Les principales indications de la PCA chez le patient douloureux sont : des accès douloureux paroxystiques fréquents nécessitant des suppléments antalgiques rapidement efficaces; des difficultés à poursuivre un traitement morphinique oral ou transdermique, la voie d administration devenant impossible ou inadaptée. Voie orale impossible ou difficile à maintenir : dysphagie ou difficulté de déglutition, nausées et vomissements non contrôlés par un traitement symptomatique, subocclusion ou occlusion digestive, malabsorption digestive, anorexie, polymédication orale gênante pour le patient. Voie transdermique difficile ou contre-indiquée : nombre important de patchs, risque accru de décollement des patchs (hypersudation, fièvre incontrôlée, peau lésée, etc.), risque de surdosage en cas de fièvre par augmentation de l absorption transdermique ; des effets indésirables ou des douleurs non contrôlés après différents traitements opioïdes per os ou transdermiques ; nécessité d une titration rapide en cas de douleur intense. 13

14 PRINCIPALES CONTRE-INDICATIONS : patient ou famille refusant la technique, non coopérants ou incapables de comprendre la technique ; patient ayant des troubles des fonctions supérieures ; absence de formation préalable du personnel médical et paramédical LA PROGRAMMATION D UNE POMPE PCA : Voir Outils de calcul : - Mise en route et adaptation d un traitement morphinique par pompe PCA - Remplissage d une cassette La prescription de la programmation comprend : Le débit de perfusion continue (débit continu) en mg/h Il se calcule à partir de la dose totale de morphine requise par 24 heures. La posologie du bolus en mg Intervalle de sécurité minimum entre 2 bolus. Durant cette période, si le patient appuie sur le bouton aucune dose supplémentaire de morphine ne sera perfusée. Ces demandes non effectives, souvent nommées «tentatives de bolus» seront mémorisées. Il existe une variabilité dans la pratique avec des modalités de prescription n ayant pas fait l objet d un travail scientifique comparatif : soit des bolus de 1/6 e (16%), de 1/10e (10 %) de la dose journalière, soit des bolus de 1/24e (environ 5 %) de la dose journalière ; La durée d action de la morphine injectable étant de 4 heures, on peut imaginer théoriquement de prescrire des bolus valant 1/6 de la dose journalière, avec une période réfractaire de 4 heures. Le fait de donner un bolus valant 1/10 de la dose journalière permet de limiter les risques de somnolence, quitte à raccourcir la période réfractaire à 2h30 De la même façon, le fait de donner un bolus valant 1/24 de la dose journalière permet de limiter les risques de somnolence, et de répéter les prises toutes les heures. Cette méthode a en outre l intérêt de faciliter le calcul du bolus, qui a la même valeur absolue que le débit de base. La période réfractaire (ou intervalle de sécurité entre 2 bolus) Elle est fonction de la voie d administration et de la posologie du bolus choisie : si la dose du bolus est de 1/24e de la dose journalière : o 10 à 20 minutes pour la voie IV o 30 à 40 minutes pour la voie SC si la dose du bolus est de 1/10e de la dose journalière : o 20 à 30 minutes pour la voie IV o 30 à 40 minutes pour la voie SC Selon les modèles de pompe, pourront être précisés le nombre maximal de bolus par heure, la dose limitée autorisée en mg/h, la dose limite autorisée pour 4 heures (notamment si la période réfractaire est courte ; La concentration de morphine en mg/ml La concentration de la préparation de morphine varie selon les patients. Pour éviter des risques d erreurs, il faut toujours l exprimer en mg/ml et non en pourcentage, et privilégier une concentration habituelle de 10 mg/ml sauf si cette concentration ne répond pas aux contraintes de vitesse ou de volume de bolus ci-dessous Elle est d autant plus forte que les posologies sont élevées et que la programmation est faite pour une longue durée (5 à 7 jours). Elle est à prendre en considération pour 2 autres paramètres : - La vitesse de perfusion : vitesse (ml/h) = débit (mg/h)/concentration (mg/ml) Elle n est pas un paramètre à régler, mais dépend de la concentration et du débit basal : il faut en tenir compte et modifier éventuellement la concentration (puisque le débit basal est imposé par la douleur) En cas de voie veineuse centrale, on recommande une vitesse de perfusion supérieure ou égale à 0,3 ml/h afin d éviter une thrombose veineuse (choix de la concentration à faire en conséquence) ; Si cette vitesse est trop faible, il faut réduire la concentration 14

15 Par voie SC, on recommande une vitesse de perfusion ne dépassant pas 1 ml/h : si la vitesse est trop importante, il faut augmenter le concentration - Le volume du bolus : Volume du bolus (ml) = valeur du bolus (mg)/ concentration (mg/ml) Il dépend également de la valeur du bolus et de la concentration : il faut tenir compte du volume du bolus par la voie SC car on recommande d éviter des bolus supérieurs à 2 ml, pour éviter une intolérance locale. Si le volume du bolus est trop important, il faut augmenter la concentration La stabilité pharmacologique de la morphine est longue mais cependant pour limiter le risque infectieux, il paraît raisonnable de ne pas utiliser de préparation pour une durée supérieure à 7 jours DEBUT ET MODALITES DE MISE EN ROUTE DE LA POMPE PCA POMPE PCA CHEZ UN PATIENT DEJA SOUS TRAITEMENT MORPHINIQUE Relais morphinique oral LP 12 h et PCA : la PCA (débit continu et bolus) est mise en route 12 heures après la dernière prise orale. Relais fentanyl transdermique et PCA : (à contrôler selon protocoles) o retrait du patch et utilisation de la PCA en mode bolus seul sans débit continu o Les procédures possibles sont présentées au chapitre rotation des opioïdes PCA CHEZ UN PATIENT SANS TRAITEMENT PREALABLE PAR UN MORPHINIQUE : En cancérologie, l initiation d un traitement morphinique par pompe PCA est possible en cas de douleur intense ou très intense. Cette technique permet de soulager rapidement le patient grâce à une titration morphinique intraveineuse, mais il n existe pas de consensus de titration morphinique intraveineuse en cancérologie, cette technique n est donc pas applicable à domicile, car elle impose une surveillance quasi permanente du patient dans les premières heures qui est difficile à réaliser au domicile. Elle est présentée ici à titre documentaire : - Au départ : la mise en route de la titration Par analogie à la titration morphinique on peut proposer pour la titration initiale en cancérologie : L administration par un médecin de bolus de morphine IVD de 2mg (si poids<60kg) ou 3mg (si poids >60kg) toutes les 5 à 10 min, jusqu au soulagement de la douleur. La dose de titration correspond à la dose totale de morphine nécessaire au soulagement de la douleur (EVA ou EN<3 ou EVS<1 ("faible" ou "absente")). L apparition d une somnolence sur le score de Rudkin nécessite l arrêt de la titration et un ajustement des doses de morphine. Score de Rudkin : 1 : patient complètement éveillé et orienté, 2 : patient somnolent, 3 : patient avec les yeux fermés mais répondant à l'appel, 4 : patient avec les yeux fermés mais répondant à une stimulation tactile légère (traction lobe de l'oreille), 5 : patient avec les yeux fermés mais ne répondant pas à une stimulation tactile légère. - Après cette titration intraveineuse initiale : Des bolus de morphine intraveineux de 2 ou 3 mg sont laissés à la disposition du patient, bolus qu'il peut s'auto-administrer en fonction des douleurs ressenties. Selon la tolérance du patient après la titration intraveineuse, le nombre de bolus sera ou non limité. Le patient aura bien entendu été informé au préalable du fonctionnement de la pompe. - Quatre heures après le début de la titration intraveineuse A l heure actuelle, il n existe pas de corrélation clairement établie entre la dose de titration intraveineuse initiale qui a permis le soulagement, et la consommation morphinique des 24h (que ce soit par pompe PCA, ou voie IM discontinue ou voie orale), mais on peut proposer l instauration d une perfusion continue de morphine par le biais de la pompe, avec un débit 15

16 continu calculé à partir de la dose de titration qui a permis de soulager le patient (accord d experts) : débit continu en mg/h = dose de titration x 6/24. bolus de morphine = 1/24e ou 1/10e de la dose des 24h période réfractaire entre 10 et 20 min si les bolus sont dosés à 1/24e ou 20 à 30 min si les bolus sont dosés à 1/10e de la dose de morphine des 24h. Les paramètres de la pompe seront ajustés à nouveau 4 heures plus tard, en fonction de l intensité douloureuse, du nombre de bolus consommés, de la tolérance au traitement, et du niveau de satisfaction du patient L ADAPTATION DU TRAITEMENT : Outils : - Feuille de calcul d ajustement des doses de pompe Principes : Quand modifier la programmation de la pompe? - Inefficacité : douleur mal contrôlée Si le décalage entre le nombre de bolus demandés et le nombre de bolus reçus est important une réévaluation des caractéristiques de la douleur est nécessaire. - mauvaise tolérance : effets secondaires Quels paramètres modifier : le débit de base, les bolus, la période réfractaire ou plusieurs? - Si la douleur est globalement bien maîtrisée mais qu il persiste des douleurs occasionnelles mal soulagées par les bolus, il est possible de majorer la valeur des bolus ; La dose des bolus sera réadaptée chaque fois que le débit continu sera modifié de manière à respecter les règles précitées ci-dessus - Si les bolus son efficaces mais que les douleurs réapparaissent avant la fin de la période réfractaire, il est possible de modifier la période réfractaire - Si le patient demande de nombreux bolus tout au long du nycthémère, c est le débit de base qu il convient de modifier ; Comment procéder en pratique? Pour déterminer l ajustement du débit de base : faire la somme de la dose journalière délivrée (débit horaire x 24 heures) et des bolus pris. On obtient ainsi la nouvelle dose du lendemain : le nouveau débit de base sera égal à cette dose divisée par 24. Les bolus pourront être ajustés dans les mêmes proportions. Remarques : par sécurité, on limite l augmentation à 50% (hormis lors de la période de titration LE ROLE DE L INFIRMIERE : - La programmation d une PCA est de la responsabilité infirmière et suit la prescription médicale. - Il appartient à l infirmier(e) de vérifier que la prescription médicale comporte tous les paramètres nécessaires à la programmation de la pompe : o le débit de perfusion continue (ou débit de base) en mg/h o la dose des bolus (ou dose de secours ou interdose en mg o la période réfractaire (ou intervalle de sécurité entre 2 bolus) o le nombre de bolus autorisé (par heure). - L IDE prépare des poches ou cassettes avec la quantité de morphine correspondant à la quantité de morphine dont le malade doit disposer (dose de fond plus tous les bolus) pour la durée d utilisation souhaitée. L IDE détermine alors la concentration en fonction de ces 2 paramètres. Pour la voie sous-cutanée, il est recommandé de limiter le volume horaire à 0,5 ou 1 ml/h ainsi que le volume des bolus (2 ml maximum/bolus) de manière à assurer une bonne diffusion du produit, de préserver le site d injection et de limiter les problèmes de douleur au niveau du point de piqûre. Pour la voie veineuse, la vitesse de perfusion ne doit pas être inférieure à 0,3 ml/h 16

17 - L IDE tiendra compte du fait que certains types de pompe ne permettent pas de délivrer la dose exacte demandée mais propose un chiffre approché par excès ou par défaut. - Concernant la préparation de la perfusion (tubulures et poches ou cassettes), il appartient à l IDE de vérifier que les consommables dont il dispose correspondent à ceux recommandés par les fabricants. l utilisation d une tubulure anti-reflux est obligatoire afin d éviter une accumulation de morphine dans la tubulure de cette perfusion. Il est interdit d ajouter des robinets entre le cathéter et la tubulure. En cas de branchements multiples, il est nécessaire d utiliser une tubulure anti-reflux avec valve anti-siphon et de la placer au plus près du cathéter. - Les modalités de préparation sont les mêmes que celles requises pour la préparation de toute perfusion intraveineuse et requièrent des conditions d asepsie rigoureuses. - le verrouillage électronique du clavier de programmation de la pompe. - La vérification de la durée d autonomie (piles) LES PRESCRIPTIONS POUR LA POMPE PCA : Pour le retour à domicile d un patient hospitalisé ou pour une prescription d emblée à domicile, trois ordonnances sont nécessaires: l ordonnance de morphine pour le pharmacien: la rédaction se fait conformément aux articles R519.4 et R521.3 du Code de la Santé, sur ordonnance sécurisée, avec les recommandations habituelles (rédaction en toutes lettres, posologie, mode d administration, durée du traitement (règle des 28 jours quand présence d un système actif de perfusion, etc.) ; l ordonnance pour l acte infirmier l ordonnance de la PCA pour le pharmacien ou le prestataire de service Un double de la prescription écrite doit rester dans le dossier de soins à domicile Ordonnance sécurisée pour le pharmacien Voir modèle de prescription Ordonnance pour l infirmière Voir modèle de prescription Ordonnance pour le prestataire de service Voir modèle de prescription L INFORMATION ET L EDUCATION DU PATIENT ET DE L ENTOURAGE : La précision et la cohérence des informations transmises sont indispensables pour assurer une relation de confiance avec l'équipe. L'information effectuée si possible en présence des proches abordera les points suivants : Expliquer la nécessité d'utiliser la morphine comme antalgique en s'aidant des évaluations de la douleur ayant permis de poser cette indication. S'assurer de la bonne compréhension de l'utilisation de l'eva ou de l'en. Prévenir qu'il restera probablement un fond douloureux qui doit rester faible. Des explications sont données concernant les principes de l analgésie autocontrôlée (délivrance d une dose de fond en débit continu de morphine et possibilité de recourir à des interdoses ). Définir les bolus, expliquer le mode d utilisation des bolus. Rappeler que c est le patient lui-même qui appuie sur le bouton selon l intensité douloureuse ressentie. Il faut également prévoir la prescription d interdoses en relais des bolus que le patient ne peut plus s auto-administrer. Préciser qu il existe un délai d action avec nécessaire anticipation des situations de douleur provoquée (mobilisation, soins). Préciser qu'il est préférable de ne pas attendre que la douleur soit maximale pour appuyer sur le bouton. Anticiper les craintes du patient concernant les risques d'accoutumance (besoin de plus en plus de morphine au cours du temps pour le maintien d'une même antalgie) ou de dépendance (si l'arrêt de la morphine est décidé, il se fera par paliers dégressifs évitant ainsi le risque de syndrome de sevrage Présenter concrètement la pompe en insistant sur la notion de sécurité : Le patient doit également être préparé à faire face à des alarmes simples : hyperpression en lien avec une tubulure coudée, alarme d air et changement des piles. Certains fabricants mettent à disposition 17

18 des patients un numéro d appel téléphonique gratuit permettant d accéder à un conseiller technique. Une plaquette d'information, destinée aux patients et à leurs familles peut leur être remise. Document d information du patient : Voir plaquette éditée par la SFAP 18

19 6. LA ROTATION DES OPIOÏDES - Qu est-ce que la rotation des Opioïdes? - Dans quelles circonstances pratiquer une rotation? - Quelles précautions avant d envisager une rotation? - Quels médicaments utilisés et quels avantages? - Comment réaliser une rotation? - Comment réaliser une rotation dans des situations particulières? (Durogésic, Pompe PCA) 6.1. QU EST-CE QUE LA ROTATION DES OPIOÏDES? La rotation est le terme retenu pour indiquer le changement d'un opiacé par un autre. Elle permet d'optimiser la balance entre effets analgésiques et effets indésirables au bénéfice du premier. (Selon l'oms, elle est indiquée pour les 15 à 20 % des patients à douleurs cancéreuses qui présentent, malgré un traitement morphinique bien conduit, une analgésie insuffisante par résistance au morphinique utilisé, ou bien des effets indésirables sévères et non contrôlés par intolérance au morphinique utilisé.) 6.2. DANS QUELLES CIRCONSTANCES PRATIQUER UNE ROTATION? 2 indications principales : o «intolérance au morphinique utilisé» : effets indésirables sévères et non contrôlés malgré un traitement symptomatique adéquat o «résistance au morphinique utilisé» :persistance de la douleur malgré un traitement morphinique bien conduit Lorsqu une voie (orale) devient impossible, le changement de voie d administration, sans répondre aux impératifs d intolérance ou d inefficacité, requiert les mêmes conditions d application en termes de respect des règles d équi-analgésie et de relais de prises. La rotation d opiacés peut s envisager selon le degré d urgence, par exemple dès le 10 e jour de l échec du traitement symptomatique bien conduit QUELLES PRECAUTIONS AVANT D ENVISAGER UNE ROTATION? Avant de réaliser une rotation d'opiacés, il faut vérifier si des causes simples peuvent expliquer une résistance ou une mauvaise tolérance : Autres causes possibles d'inefficacité du traitement Mauvaise observance du traitement. Douleurs paroxystiques, par exemple mécanique par métastases osseuses et justifiant de suppléments morphinique avec ou sans PCA ou de traitement adjuvant spécifique. Douleurs neuropathiques justifiant de traitement adjuvant spécifique. Anxiété ou dépression associée à la douleur. Autres étiologies possibles à l'origine d'un symptôme gênant Troubles métaboliques (hyponatrémie, hypercalcémie ) Métastases cérébrales Interférences médicamenteuses (psychotropes, chimiothérapie palliative ) Infection Hypoxie D autres réponses que la rotation des opiacés sont possibles: o Parfois le changement de mode d administration suffit (effet indésirable) o Intérêt des péridurales (+adjuvant) dans les cas de résistance 6.4. QUELS MEDICAMENTS UTILISES ET POUR QUELS AVANTAGES? Les bases pharmacologiques sous-tendant le bénéfice clinique observé ne sont pas bien élucidées et comprennent plusieurs mécanismes physiopathologiques possibles : o l'activité propre à chaque opioïde sur différents récepteurs (théorie des récepteurs), o l'activité des métabolites (théorie des métabolites), o l'efficacité intrinsèque de l'opioïde avec les phénomènes de variabilité d'internalisation du récepteur opioïde o la réponse individuelle à l'action analgésique. 19

20 Quel produit choisir, au nom de quel mécanisme? o La rotation est possible avec les agonistes purs : Morphine Oxycodone : Oxycontin Hydromorphone : Sophidone Fentanyl o L utilisation du chlorhydrate d hydromorphone (Sophidone) est intéressante lorsque l on veut conserver la voie orale (diminution des erreurs de prise car même forme d administration que la morphine orale à libération prolongée) et diminuer le nombre de comprimés par prise (morphinomimétique dont l action analgésique est plus puissante que la morphine). Serait-elle moins dangereuse en cas d insufisance rénale? o Le patch de Fentanyl permet de changer le mode d administration (malade ayant des difficultés à avaler ou refusant la poursuite d une voie d administration mise en échec) et le nombre de prises (morphinomimétique plus puissant que la morphine dont la forme patch est efficace pendant 3 jours). Le Durogésic entraîne moins de constipation o Enfin, la voie injectable offre une grande flexibilité d utilisation puisque l emploi d une pompe à morphine permet à un malade ambulatoire de recevoir une dose fixe de morphine délivrée en continu sur 24 heures et des bolus dont il commande la délivrance à la demande (la dose et le nombre de bolus réalisables par 24 heures étant préalablement programmés par le praticien). Interdoses : privilégier le même opioïde pour les bolus 6.5. COMMENT REALISER UNE ROTATION? 3 conditions sont nécessaires : Posologie de départ : respect des équianalgésies Adaptation des posologies : comme pour la morphine Relais : respect des durées d activité des opiacés EQUIANALGESIE ET COEFFICIENT DE CONVERSION DES OPIOÏDES Coefficient de conversion approximatif des opioïdes morphine 1 Oxycodone 2/1 10 mg d oxycodone = 20 mg morphine Hydromorphone 7,5/1 8 mg d hydromorphone=60 mg morphine Fentanyl Patch (fentanyl transdermique) 100/1 1 Patch 25µg/h de Fentanyl tous les 3 jours = 60 mg morphine orale/24 h LES TABLES DE CONVERSIONS (site EMSP) Objectifs Ces tables de conversion ont pour objectif de faciliter le passage d une forme d opioïde à une autre, en proposant de calculer automatiquement le dosage équi-analgésique de la nouvelle forme, les interdoses éventuelles, et en indiquant le délai à respecter entre les prises de l ancienne et de la nouvelle forme, en tenant compte du chevauchement des effets lié aux cinétiques des diverses formes. Il s agit donc essentiellement d un outil pratique, dont l utilisation ne dispense pas d une réflexion et d une surveillance adaptée à chaque situation particulière. Avertissement important En l absence de travaux de référence et d études validées, les facteurs de conversion proposés dans ces tables correspondent : aux valeurs conseillées par les laboratoires. 20