L évaluation clinique de l état nutritionnel chez les carnivores domestiques

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1 L évaluation clinique de l état nutritionnel chez les carnivores domestiques C. BESSON 1, P. VERWAERDE 2, L. BRET-BENNIS 3 et N. PRIYMENKO 4 * 1 Docteur vétérinaire, 14 voie Romaine, Apt 114, Auxerre. 2 UP d anesthésie-réanimation, ENVT, 23 chemin des Capelles, Toulouse cedex 3 3 UP de biochimie, ENVT, 23 chemin des Capelles, Toulouse cedex 3 4 UP d alimentation et de botanique appliquée, ENVT, 23 chemin des Capelles, Toulouse cedex 3 * Auteur chargé de la correspondance : n. priymenko@envt.fr RÉSUMÉ Les carnivores domestiques hospitalisés, comme les patients humains, peuvent facilement développer un état de dénutrition qui augmente la morbidité, les complications post-opératoires et la durée d hospitalisation. L état nutritionnel des patients doit être évalué avant de mettre en place une thérapeutique nutritionnelle adaptée. L anamnèse, qui peut révéler une situation à risque, et la pesée régulière de l animal qui constitue à moyen terme un indicateur de l état nutritionnel si l on dispose du poids antérieur de l animal lorsqu il était en bonne santé, sont des pré requis importants. Comme les situations de dénutrition se traduisent par une mobilisation graisseuse et une fonte musculaire (mise en place d un état d hypercatabolisme), il est nécessaire de pouvoir déterminer la composition corporelle des patients. Les méthodes les plus précises comme la dilution à l oxyde de deutérium, l absorptiométrie biphotonique à rayons X ou l impédance bioélectrique restent expérimentales en médecine vétérinaire. En pratique, l utilisation des échelles d état corporel et des indices de masse corporelle, faciles à établir chez le chien et le chat, sont suffisantes pour détecter une perte importante des masses grasse et/ou maigre lors d un déficit énergétique chronique, mais restent imprécises pour déterminer leurs proportions respectives et leur évolution à court terme. Mots-clés : chiens - chats - état nutritionnel - échelle corporelle - indice corporel. SUMMARY Clinical evaluation of nutritional state in pets. By C. BESSON, P. VER- WAERDE, L. BRET-BENNIS and N. PRIYMENKO. Hospitalised pets, like humans, can rapidly develop underfeeding, which increases morbidity, postoperative complications and length of hospitalisation. The nutritional state has to be estimated before setting up a suitable and early nutritional therapy. Nutritional and medical history, which can evidence a high-risk situation, and variations of body weight, especially in comparison to initial healthy weight, are necessary. As wasting, particularly with hypercatabolism, leads to loss of muscle and lipids, it is relevant to determine body composition. Some precise methods like deuterium oxide dilution, dual-energy X-ray absorptiometry or bioelectrical impedance are still experimental in veterinary clinical practice. Body condition score and zoometry, easier to use in dogs and cats, are sufficient enough to detect important muscle and/or lipid losses during chronic energetic deficiency, but they are too imprecise for evaluating respective proportions of lean mass and fat, and their distribution according to time. Keywords : dogs - cats - body condition score - nutritional state - body mass index. Introduction La dénutrition est un état engendré par un déficit en protéines et/ou en énergie, dans des proportions variables, résultant d une sous-alimentation, d une alimentation mal équilibrée ou d une malassimilation. Chez l homme adulte hospitalisé, la prévalence de la malnutrition protidocalorique est estimée entre 30 et 50%, selon différentes études [4, 19, 24]. Il est probable que cette situation soit comparable chez les carnivores domestiques hospitalisés. Or, on sait depuis environ soixante-dix ans, grâce aux travaux de STUDLEY [26], qu il existe un lien entre la dénutrition et les complications postopératoires. Il est aujourd hui admis que la dénutrition est à l origine d une augmentation de la morbidité (sepsis, retard de cicatrisation et diverses complications), de la durée du séjour hospitalier et de la convalescence, enfin de la mortalité [18]. L évaluation de l état nutritionnel est un préliminaire indispensable à la mise en place d une thérapeutique nutritionnelle. Elle permet d une part, de détecter les patients qui risquent de développer une malnutrition protidocalorique ou une carence spécifique et, d autre part, d effectuer un suivi tout au long de l hospitalisation et de la convalescence. Apprécier l état nutritionnel revient à déterminer de façon directe ou indirecte la composition corporelle, c est à dire comparer la part respective de deux compartiments : la masse maigre (dont les muscles sont le principal constituant) et la masse grasse. En effet, les muscles squelettiques (représentant les 2/3 de la masse musculaire de l organisme) et le tissu adipeux sous-cutané (représentant la moitié du tissu adipeux total) sont les principaux tissus concernés par les modifications métaboliques observées lors de malnutrition. En médecine humaine, l évaluation clinique de l état nutritionnel d un patient est fondée sur l anamnèse, un examen clinique poussé et la mesure des masses musculaire et adipeuse [2]. Ces méthodes doivent être adaptées aux carnivores domestiques ; nous allons voir comment ces méthodes peuvent être utilisées, chez le chien et le chat hospitalisés, pour dépister un état de dénutrition. 1. L anamnèse L anamnèse permet de détecter un déséquilibre alimentaire majeur (chat ou chien végétarien par exemple), un changement alimentaire récent qui expliquerait une diminution de la prise alimentaire, et/ou l existence d une affection déjà diagnostiquée à l origine d un amaigrissement (néoplasie, insuffisance rénale ou cardiaque, malassimilation...).

2 270 BESSON (C.) ET COLLABORATEURS L historique alimentaire doit être le plus précis possible. Pour certains cliniciens, un épisode d anorexie de plus de 3 à 5 jours, chez l animal est, comme chez l homme, un motif suffisant pour mettre en place un soutien nutritionnel [1, 8, 21]. Chez le chat, il semble que ce critère ne soit pas approprié : en effet, le chat possède une activité métabolique plus élevée que l homme (reflétée par une capacité de stockage énergétique rapportée à l unité de poids métabolique, inférieure de moitié à celle de l homme) [12], il semble préférable d envisager plus précocement un soutien nutritionnel lors d anorexie. Cette première étape est nécessaire, mais reste insuffisante. Elle correspond à un signal d alerte permettant d orienter la démarche diagnostique et incite le praticien à approfondir son évaluation nutritionnelle de l animal. Les investigations cliniques doivent se poursuivre par l estimation de la composition corporelle du patient. 2. L examen physique et l évaluation de la composition corporelle L organisme peut être schématiquement divisé en trois compartiments : la masse squelettique, le tissu adipeux (représentant l essentiel des réserves énergétiques) et la masse maigre (correspondant aux organes principaux utilisateurs d énergie). Chez l individu sain, tout déficit énergétique se traduit par une perte des réserves énergétiques, donc une réduction de la masse grasse. Cependant, lors de sepsis ou de traumatisme sévère, le catabolisme protéique apparaît précocement augmenté (au moins les 10 premiers jours) et conduit à une perte quotidienne d environ 1% des protéines totales chez l homme [20]. Les muscles squelettiques représentent la première «réserve» protéique utilisée. La traduction clinique de ce processus est la mise en place d une éventuelle amyotrophie. Par la suite, l organisme mobilise des protéines viscérales et plasmatiques, ce qui majore le risque de défaillance organique multiple. Chez le chien et le chat, l étude de DONOGHUE [7] a montré que 23% des consultations de nutrition canine et féline ont pour motif une perte de poids effective ou prévisible imputable chez 37% des chiens et 42% des chats de l étude à un état d hypermétabolisme et donc, à un catabolisme protéique majeur. Sur le plan nutritionnel, l examen clinique a pour but d évaluer les réserves graisseuses et musculaires afin de déceler un patient à risque, présentant un état hypermétabolique ou/et catabolique et d évaluer la capacité du patient à supporter ou non un défaut d alimentation. Nous allons présenter les différentes méthodes utilisables ou non en pratique pour définir un état de dénutrition, compliqué ou non. 2.1 LA PESÉE Peser l animal lors de son hospitalisation est indispensable, mais le poids mesuré est à corriger en fonction du degré d hydratation, de la présence d œdèmes ou d épanchements. Ce poids doit être comparé au poids antérieur de l animal à une époque où celui-ci était stable. Faute de mieux, il est nécessaire de pouvoir estimer le poids idéal de l animal en tenant compte de son activité, de son âge, de son sexe, de son état corporel, et du standard de la race. Chez l homme, la signification clinique du pourcentage de poids perdu en fonction de la durée de l amaigrissement a été établie (tableau I) [3]. En médecine vétérinaire, on considère empiriquement qu un soutien nutritionnel s impose lorsque la perte de poids est supérieure à 10% de manière aiguë (en quelques semaines) ou supérieure à 20% de façon chronique (sur quelques mois) [6]. Cependant, la pesée d un patient est une évaluation grossière de son état nutritionnel. En effet, le poids mesuré dépend fortement de l état d hydratation, de la réplétion de la vessie et du tractus digestif. Chez l homme malade, il a été montré que les variations brutales de poids reflètent surtout les variations de l équilibre hydrique et non les changements de masse maigre ou adipeuse [4]. Néanmoins, la pesée reste un indicateur pratique à moyen terme de l état nutritionnel à condition de peser l animal dans les mêmes conditions chaque jour, lors du suivi en milieu hospitalier (le matin après que l animal ait fait ses besoins et avant le repas par exemple). Il est utile néanmoins de compléter cette mesure par une estimation de la part respective des masses maigre et grasse. TABLEAU I Signification clinique de la perte de poids chez l homme [3]. Le pourcentage de poids perdu est calculé par rapport au poids habituel du patient [(poids habituel-poids actuel)/poids habituel]. LA MESURE DE LA COMPOSITION CORPORELLE De nombreuses techniques ont été développées en médecine humaine pour mesurer, avec plus ou moins de facilité mais avec une précision satisfaisante, la masse maigre. La plupart de ces méthodes sont adaptables aux carnivores domestiques, mais leur mise en œuvre reste expérimentale. Les principes de la dilution à l oxyde de deutérium, de l absorptiométrie biphotonique à rayons X et de l impédance bioélectrique sont présentées dans cette revue, car elles ont été utilisées expérimentalement chez les carnivores domestiques. La dilution à l oxyde de deutérium (D 2 O) utilise un isotope lourd de l hydrogène ( 2 H ou D) qui, une fois administré au patient, se distribue uniformément dans les différents secteurs hydriques. La quantité connue de D 2 O injectée par voie IV permet de déduire le volume d eau du secteur étudié (le plasma en général) dans lequel il a été dispersé. La mesure de la concentration plasmatique est réalisée soit par spectrophotométrie infrarouge, soit par spectroscopie de masse, 90 à 165 minutes après l administration, pour permettre une homogénéité de la distribution dans le plasma. La constante d hydratation utilisée le plus couramment est celle calculée chez l homme, soit 0,732 (cela signifie que la masse maigre

3 EVALUATION CLINIQUE DE L ÉTAT NUTRITIONNEL CHEZ LES CARNIVORES DOMESTIQUES 271 contient 73,2% d eau) [5, 23]. Il est nécessaire de calculer l eau corporelle totale (ECT) qui correspond au volume de dilution du D 2 O, avant d en déduire la part de tissu maigre (TM), par la relation suivante : TM (%) = ECT/0,732 Le pourcentage de tissu gras (TG) correspond alors à la différence, selon [23] : TG (%) = TM Chez le chien, des équations plus complexes et tenant compte de facteurs de variations inhérents à la race et à l activité physique ont été définies par BURKHOLDER et THATCHER [5]. Dans la méthode d absorptiométrie biphotonique à rayons X (ou DEXA), deux faisceaux de photons sont émis à deux niveaux énergétiques différents et sont atténués différemment selon le type de tissu traversé. Cette méthode a été tout d abord développée chez l homme pour évaluer des changements de minéralisation osseuse (pour le diagnostic et le suivi de l ostéoporose notamment), puis son application s est étendue à la mesure de la part de tissus osseux et de tissus mous. Il est maintenant possible de déterminer la masse maigre et la masse grasse des tissus mous par la mesure de l eau totale. Chez l animal obèse, l épaisseur des tissus limite l absorption photonique et, comme chez l homme obèse, les résultats peuvent être difficilement interprétables. Selon l appareil utilisé, une mesure dure 15 à 30 minutes par chien [10, 17, 23]. L impédance bioélectrique mesure l opposition du corps (impédance) au passage d un courant électrique continu basse tension et de faible ampérage. L eau et les électrolytes sont de bons conducteurs ; la graisse, la peau et l os possèdent une résistance beaucoup plus grande au passage du courant électrique. Le corps du patient est assimilé à un cylindre sur lequel on fixe deux paires d électrodes (représentées par des aiguilles implantées en sous-cutanée et tenues par une pince crocodile chacune). Le courant électrique est en général utilisé à une fréquence de 50 khz. Un des facteurs influençant les résultats chez l animal est la géométrie corporelle, qui peut poser beaucoup de problèmes de standardisation en médecine vétérinaire, étant donné la grande variation du format entre les races canines [4, 25]. Ces trois méthodes ne sont pas applicables en pratique vétérinaire courante, du fait de leur champ d application restreint. En effet, chacune nécessite un appareillage spécifique qui n a pas d autres applications que la mesure de la composition corporelle, exception faite de la DEXA qui est aussi utilisable dans le suivi des maladies du métabolisme phosphocalcique. D un point de vue pratique, l impédance bioélectrique serait la méthode qui a le plus de chance de se développer chez l animal, car elle ne nécessite pas d anesthésie générale, mais elle présente une faible reproductibilité. La DEXA nécessite une anesthésie générale, et ne peut donc pas être utilisée pour un suivi journalier. Quant à la dilution au deutérium, la mesure de la concentration de ce dernier nécessite de fortes contraintes de radioprotection. De plus, on manque de techniques validées chez l animal : la plupart des équations utilisées ont été extrapolées à partir de données humaines ou d études sur des animaux sains. Or, non seulement l hydratation d un animal sain peut différer significativement de celle d un animal dénutri et malade mais, de plus, la constante d hydratation, nécessaire aux calculs, n est pas précisément déterminée chez l animal. Dans l espèce humaine, la masse maigre contient 73,2% d eau mais, chez le chien, les constantes mesurées varient de 62,9% [22] à 71,35% [5]. 2.3 L APPRÉCIATION DE LA COMPOSITION CORPO- RELLE : ÉCHELLES D ÉTAT CORPOREL ET INDICES DE MASSE CORPORELLE En pratique vétérinaire courante, les échelles d état corporel et les indices de masse corporelle ont été développées initialement pour évaluer la part des tissus maigre et gras lors du diagnostic et du suivi de l obésité, chez le chien et le chat. Dans ces deux espèces, différentes grilles comportant de 5 à 9 points ont été successivement mises au point [9, 15, 16]. Un animal cachectique est noté 1 alors qu un animal très obèse est noté 5 ou 9. Tout d abord, on observe la silhouette de l animal (figures 1 et 2) puis on palpe les saillies osseuses, les côtes et les zones où la graisse s est éventuellement déposée [13, 14, 21]. Ces deux étapes, nécessaires à l attribution d une note d état corporel, permettent aussi d évaluer l état des réserves en tissu adipeux sous-cutané et de détecter une éventuelle amyotrophie (tableaux II et III). Pour une note d état corporel égale, les femelles ont plus de graisse en moyenne que les mâles. Un chien maigre, dont la note d état corporel est de 2, a environ 3% de graisse corporelle, alors FIGURE 1 Echelle d état corporel (Body Condition Score) chez le chien (d après [13, 21]). La note 1 représente un chien cachectique ; 3, un chien maigre ; 5, un état d entretien normal ; 7, un gros chien ; 9, un chien obèse, respectivement.

4 272 BESSON (C.) ET COLLABORATEURS FIGURE 3 Sites anatomiques de mesure de la circonférence abdominale (CA), de la circonférence thoracique (CT) et de la longueur rotule-calcaneum (LRC) (d après [21]). Les trois variables ont été regroupées sur la même silhouette (celle d un chien) mais la circonférence thoracique n est à mesurer que chez le chat. FIGURE 2 Echelle d état corporel (Body Condition Score) chez le chat (d après [14, 21]). La note 1 représente un chat cachectique ; 3, un chat maigre ; 5, un état d entretien normal ; 7, un gros chat ; 9, un chat obèse, respectivement. qu un chien très obèse, noté 9, présente entre 35% (pour un mâle) et 43% (pour une femelle) de masse grasse [13]. On considère que le taux de graisse idéal chez le chien et le chat est compris entre 15 et 25% [13, 14]. On peut aussi calculer le pourcentage de graisse corporelle chez le chien et le chat grâce aux indices de masse corporelle. Ils font intervenir la mesure de la circonférence thoracique (CT, en cm) chez le chat, de la circonférence abdominale (CA, en cm) chez le chien et de la longueur du milieu de la rotule à la pointe du calcaneum dans les deux espèces (LRC, en cm) (figure 3, [21]). Selon certains auteurs [11], le pourcentage de graisses corporelles (GC) peut être évalué chez le chat, par la relation suivante: GC = (CT x 1,54) - (1,58 x LRC) - 8,67 Chez le chien, le pourcentage de graisses corporelles est calculé en fonction du sexe, selon les équations suivantes [21] : TABLEAU II Echelle d état corporel en fonction du sexe chez le chien et correspondances avec le pourcentage moyen de matière grasse de l organisme (mesuré par DEXA) [13]. ND : non déterminé.

5 EVALUATION CLINIQUE DE L ÉTAT NUTRITIONNEL CHEZ LES CARNIVORES DOMESTIQUES 273 TABLEAU III Echelle d état corporel en fonction du sexe chez le chat et correspondances avec le pourcentage moyen de matière grasse de l organisme (mesuré par DEXA) [14]. ND : non déterminé. chez le mâle GC = 0,77 x CA - 1,4 x LRC + 4 et chez la femelle GC = 0,93 x CA - 1,7 x LRC + 5 Les échelles d état corporel, même si elles ont été développées pour le diagnostic et le suivi de l obésité chez l animal de compagnie, permettent de déceler une situation comparable au marasme chez l homme (fonte musculaire et adipeuse en situation de déficit énergétique chronique). Néanmoins, il s avère très difficile par ce type de méthode de déceler, chez un animal obèse, une fonte musculaire. Conclusion Le vétérinaire clinicien dispose de diverses méthodes qui, utilisées conjointement, permettent de détecter des situations de sous-nutrition globale proches du marasme de l homme (perte de masse grasse et maigre dans des proportions équivalentes). Avoir une bonne connaissance de l historique alimentaire et médical de l animal, pratiquer un examen clinique soigné, utiliser une échelle d état corporel ou calculer un indice de masse corporelle ne demandent que peu de temps et aucun matériel spécifique. Cependant, ces méthodes ne permettent qu une estimation parfois trop grossière de l état nutritionnel du patient. Dans le futur, d autres techniques doivent être développées pour détecter plus précocement des situations telles que l hypercatabolisme et le catabolisme protéique dont l intensité et la rapidité de survenue mettent souvent en défaut les méthodes uniquement cliniques. Bibliographie 1. ARMSTRONG P.J. : Enteral feeding of critically ill pets : the choices and techniques. Vet. Med., 1992, 87, BAKER J.P., DETSKY A.S., WESSON D.E., WOLMAN S.L., STEWART S., WHITEWELL J., LANGER B., JEEJEEBHOY K.N. : Nutritional assessment. A comparison of clinical judgement and objective measurements. New Engl. J. Med., 1982, 306, BLACKBURN G.L., BISTRIAN B.R., MAINI B.S., SCHLAMM H.T. SMITH, M.F. : Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient. JPEN, 1977, 1, BOLLAG D., GENTON L., PICHARD C. : L évaluation de l état nutritionnel. Ann. Med. Int., 2000, 151, BURKHOLDER W.J., THATCHER C.D. : Validation of predictive equations for use of deuterium oxide dilution to determine body composition of dogs. Am. J. Vet. Res., 1998, 59, CARNEVALE J.M., CHAPMAN G., KALLFELZ F.A., MEGUID M.M. : Nutritional assessment: guidelines to selecting patients for nutritional support. Comp. Cont. Ed. Pract. Vet., 1991, 13, DONOGHUE S. : A quantitative summary of nutrition support services in a veterinary teaching hospital. Cornell Vet., 1991, 81, DONOGHUE S. : Nutritional support of hospitalized animals. J. Am. Vet. Med. Assoc., 1992, 200, EDNEY A.T.B., SMITH P.M. : Study of obesity in dogs visiting practices in the United Kingdom. Vet. Rec., 1986, 118, FREEMAN L.M., KEHAYIAS J.J., ROUBENOFF R. : Correspondence. J. Vet. Int. Med., 1996, 10, HARPER J, BUTTERWICK R., HAWTHORNE A. : The feline body mass index: a simple measure of body fat content in cats. Waltham Feline Medecine Symposium, KLEIBER M. : The fire of life : an introduction to animal energetics, Robert E. Krieger Publ. Co., Huntington, NY, USA, 1975, 453 pp. 13. LAFLAMME D.P. : Development and validation of a body condition score system for dogs. Canine Pract., 1997, 22, LAFLAMME D.P. : Development and validation of a body condition score system for cats : a clinical tool. Feline. Pract., 1997, 25, LAFLAMME D.P., KEALY R.D., SCHMIDT D.A. : Estimation of body fat by body condition score. In : Research abstract of the 12th annual ACVIM Forum, San Francisco, CA, June, LAFLAMME D.P., SCHMIDT D.A., DESCHMUKH A. : Correlations of body fat in cats using body condition score or DEXA. In : Research abstract of the 13th annual ACVIM Forum, Lake Buena Vista, FL, May, LAUTEN S.D., COX N.R., BRAWNER Jr W.R., BAKER H.J. : Use of dual-energy X-ray absorptiometry for noninvasive body composition measurements in clinically normal dogs. Am. J. Vet. Res., 2001, 62,

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