APPORT DE L IMAGERIE DANS LE DIAGNOSTIC DES POLYPES ANTROCHOANAUX

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1 APPORT DE L IMAGERIE DANS LE DIAGNOSTIC DES POLYPES ANTROCHOANAUX C. Chammakhi Jemli 1, A. Ben Othman 1, M. Ben Amor 2, N. Saddoud 2, C. Mbarek 2, A. Lekhdim 2 1. Service de Radiologie Hôpital Habib Thameur, Tunis 2. Service d ORL Hôpital Habib Thameur,Tunis

2 INTRODUCTION Le polype antrochoanal ou polype de Killian est une tumeur bénigne solitaire qui prend naissance dans le sinus maxillaire. Il fait issue dans la choane homolatérale après avoir traversé l ostium principal ou accessoire du sinus. Il s agit d une pathologie du sujet jeune. Son étiopathogénie reste sujette à discussion. Les manifestations cliniques ne sont pas spécifiques et sont dominées par l obstruction nasale et la rhinorrhée. L imagerie en coupe et surtout la tomodensitométrie permet un diagnostic aisé du polype antrochoanal.

3 OBJECTIF Le but de notre travail est de préciser le rôle de l imagerie en coupe dans le diagnostic et la prise en charge du polype antrochoanal. Ce travail a fait l objet d une thèse de doctorat en médecine.

4 MATERIEL ET METHODE Il s agit d une étude rétrospective à propos de 104 patients suivis et traités au service ORL et chirurgie cervico-faciale à L Hôpital Habib Thameur de Tunis. Ont été inclus: 1. Les patients opérés entre Janvier 1997 et Décembre Les patients dont les résultats fonctionnels et anatomiques ont pu être évalués avec un recul minimum de 3 mois.

5 RESULTATS Sur 397 patients opérés par voie endo nasale entre Janvier 1997 et Décembre 2010, 104 avaient un polype antrochoanal soit 26% des patients opérés au cours de cette période. L âge moyen était de 24 ans, avec des extrêmes allant de 6 à 60 ans et un pic de fréquence pour la tranche d âge entre 11 et 20 ans Il existe une discrète prédominance masculine avec un sex ratio de 1,08 ( 54 hommes et 50 femmes ). Le délai moyen de consultation était de 18 mois. Les signes fonctionnels étaient dominés par l obstruction nasale et la rhinorrhée.

6 L endoscopie nasale: 104 cas 1. L aspect du polype: - formation translucide : 102 cas - formation tissulaire charnue : 2 cas. 1. Issue du polype de la région méatale moyenne: 104 cas 2. Extension du polype : - méat moyen : 5 cas - vestibule nasal : un cas - choanes : 30 cas - cavum :45 cas

7 TOMODENSITOMETRIE DU MASSIF FACIAL Un scanner du massif facial sans injection intraveineuse de produit de contraste :104 cas Il a montré chez tous les malades un comblement hypodense unilatéral du sinus maxillaire s étendant dans la majorité des cas au niveau de la fosse nasale homolatérale. Extension au cavum : 45 cas Extension à l oropharynx : 4 cas

8 L analyse scannographique des autres sinus de la face a montré : 1. Un comblement éthmoïdal antérieur dans 18 cas (17,3%) 2. Un comblement sphénoïdal dans 4 cas ( 3,8%) 3. Un comblement frontal homolatéral dans 2 cas ( 1,9%) 4. Un comblement du sinus maxillaire controlatéral dans 48 cas (46,1%) La tomodensitométrie a permis de mettre en évidence : 1. Une déviation septale homolatérale dans 16 cas. 2. Une concha bullosa homolatérale dans 7 cas.

9 CAS N1 16 ans Obstruction nasale gauche A l examen : polype de la fosse nasale gauche Comblement total du sinus maxillaire gauche prolabé à travers un ostium accessoire dans la fosse nasale comblant totalement la choane et arrivant en regard du cavum

10 CAS N2: 25 ans Obstruction nasale unilatérale gauche Naso Fibroscopie: formation translucide de la fosse nasale gauche en dedans du cornet moyen Comblement quasi total du sinus maxillaire gauche par une formation polypoïde hypo dense homogène extériorisée à travers l ostium du sinus maxillaire gauche, comblant le méat moyen et se dirige en arrière vers la choane homolatérale.

11 CAS N3: 17 ans Obstruction nasale droite avec rhinorrhée A l examen : masse translucide issue du méat moyen droit Comblement total du sinus maxillaire droit aves élargissement du carrefour ostio méatique et issue d un polype comblant le méat moyen et étendu vers la choane homolatérale

12 CAS N4: 30 ans Obstruction nasale unilatérale gauche Hypodensité comblant le sinus maxillaire gauche étendue à la fosse nasale gauche (a), au cavum (b) et à l oropharynx (c).

13 IMAGERIE PAR RÉSONNANCE MAGNÉTIQUE L IRM n a été réalisée que chez cinq patients. Elle a montré un comblement du sinus maxillaire en isosignal T1 et hypersignal T2 avec extension vers la paroi postérieure de l oropharynx dans 4 cas. Comblement polyploïde du sinus maxillaire droit en hyper T1,hyper T2 hétérogène qui se rehausse uniquement en périphérie après gadolinium dans 1 cas en rapport avec un polype de Killian remanié sans signe de malignité.

14 (a) (b) Comblement du sinus maxillaire droit en isosignal T1(a,b), hypersignal T2(c,d) avec extension vers l oropharynx. Noter que le point d attache du polype de Killian se situe au niveau de la paroi antérieure du sinus maxillaire gauche (c) (d)

15 Patient âgé de 29 ans. Obstruction nasale unilatérale droite. Formation bien limitée en hypersignal T2 hétérogène avec zones en hyposignal T2 témoignant d un saignement associé du sinus maxillaire droit. Cette formation est accouchée par l ostium dans la fosse nasale du même côté et prolabée dans la choane homolatérale. On note un élargissement de l ostium et du sinus maxillaire droit. L examen anatomopathologique a montré l absence de signes histologiques de malignité,noter le point d attache qui existe en regard de la paroi latérale.

16 Tous les patients ont bénéficié d un traitement chirurgical par voie endonasale sous anesthésie générale. Ils ont bénéficié d une méatotomie moyenne première suivie d une polypectomie. L examen anatomopathologique de la pièce d exérèse a confirmé le diagnostic de polype de Killian. L évolution a été marquée par la survenue de récidive dans 12 cas.

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18 ETHIOPATHGENIE L étiopathogénie du polype antrochoanal reste controversée. Plusieurs hypothèses ont été avancées: 1. Théorie kystique : Plusieurs auteurs suggèrent que le polype antrochoanal prend son origine à partir d un kyste séreux intra sinusien. 2. Théorie allergique : Dans notre série, cinq patients avaient des tests cutanés positifs. 3. Théorie inflammatoire : Le rôle de l inflammation chronique dans la genèse du polype antrochoanal est rapporté dans certaines séries.

19 ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE ASPECT MACROSCOPIQUE : Le polype antrochoanal apparait, le plus souvent, comme une formation en bissac, arrondie, régulière parsemée de veinosités. Sa consistance est ferme. Il possède une base d implantation, une partie intra-sinusienne, un pédicule et une partie endonasale libre représentant la plus grosse partie du polype. La taille du polype est variable. Elle dépend de l âge du patient et de l ancienneté du polype. Un polype vieilli perd ses caractères habituels pour devenir sphacélique. Sa consistance et sa couleur changent. Il devient ferme au toucher, fibreux avec des zones nécrotiques et un hématome du pôle inférieur, posant un diagnostic différentiel avec l angiofibrome.

20 ASPECT MICROSCOPIQUE : a. Portion endonasale : L épithélium est de type respiratoire pseudostratifié cilié et cylindrique. Le chorion est le siège d un infiltrat inflammatoire cellulaire fait essentiellement de polynucléaires neutrophiles et quelques polynucléaires éosinophiles. b. Portion intrasinusienne: Elle présente un aspect kystique et repose sur un stroma myxoide.

21 Aspect macroscopique d un polype antrochoanal avec ses deux portions endonasale translucide et intrasinusienne Aspect microscopique d un polype antrochoanal: Un épithélium malpighien (E) reposant sur un tissu conjonctif oedémateux richement vascularisé (TC)

22 ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE Le polype antrochoanal est une affection assez rare, évaluée à environ 4 à 6% des polypes nasaux. Sa prévalence est plus élevée dans la population infantile où il représente 33% des polypes nasaux. Le polype antrochoanal intéresse essentiellement l enfant et l adulte jeune entre 20 et 30. Il n existe pas de prédominance de sexe dans cette pathologie mais certains auteurs rapportent une prédominance masculine qui reste inexpliquée.

23 ETUDE CLINIQUE L obstruction nasale est le symptôme prédominant. Elle est souvent unilatérale mais peut être bilatérale en cas de volumineux polype obstruant la totalité du cavum. L extension postérieure d un volumineux polype à l oropharynx peut provoquer une gêne majeure et parfois une détresse respiratoire. Les signes d accompagnement sont souvent la rhinorrhée et les ronflements nocturnes associés à des difficultés respiratoires. L examen clinique grâce à l endoscopie nasale permet le diagnostic. L aspect endoscopique est assez caractéristique. Il s agit d une formation nasale polypoïde translucide faisant issue du méat moyen.

24 ASPECT TOMODENSITOMÉTRIQUE La prise en charge clinique et thérapeutique du polype antrochoanal a largement bénéficié de l essort conjoint de l exploration endoscopique et de l imagerie représentée essentiellement par la tomodensitométrie. Cet examen offre une vision anatomique très précise complémentaire de l étude endonasale.

25 Classiquement le polype antrochoanal se présente sous la forme d un comblement hypodense unilatéral, qui occupe le sinus maxillaire et s étend à la choane en traversant l ostium accessoire ou principal. Dans la fosse nasale, il occupe l espace entre le cornet moyen et la paroi latérale des fosses nasales. Le polype antrochoanal a une densité intermédiaire ou hypodense ( 20 à 30 UH) homogène avec un aspect parfois élargi de la région méatique moyenne maxillaire.

26 Pas de lyse osseuse mais on peut objectiver une soufflure des parois du sinus maxillaire atteint en particulier sa paroi postéro-latérale, jamais épaissie comme dans les sinusites chroniques. L injection du produit de contraste montre, si elle est faite, un rehaussement périphérique du polype de Killian. La tomodensitométrie permet de déceler et de préciser l état des autres sinus. Dans notre série, un comblement du sinus maxillaire controlatéral a été notée dans 48 cas, une réaction éthmoïdale dans 18 cas, une réaction sphénoïdale dans 4 cas et deux patients avaient une réaction frontale.

27 INTERET DE LA TOMODENSITOMETRIE L étude des variantes anatomiques parfaitement réalisée par l imagerie tomodensitométrique est indispensable avant toute chirurgie endonasale. Elle permet de prévenir les complications et a une valeur médicolégale. On recherchera sur la tomodensitométrie préopératoire: 1. Un sinus maxillaire de taille réduite. 2. Une cellule de Haller. 3. Une anomalie de l insertion de l unciforme. Dans ces trois premiers cas, le chirurgien doit faire attention pour ne pas occasionner une effraction de la paroi orbitaire. 4. Une concha bullosa. 5. Une procidence de la lame papyracée. 6. Une déviation de la cloison nasale.

28 IMAGERIE PAR RÉSONNANCE MAGNÉTIQUE L imagerie par résonnance magnétique n est pas systématique et doit être réservée aux formes scannographiques atypiques. Le signal est intermédiaire en séquence T1 et en hypersignal T2. Mis à part la présence d un pédicule rattaché à la paroi du sinus, cet aspect peut être similaire à d autres polypes. Les séquences T2 et l injection de Gadolinium permettent de différencier la lésion polypoide du reste de la muqueuse nasale et notamment des cornets.

29 CONCLUSION Le polype antrochoanal est peu fréquent parmi les polypes des fosses nasales. La TDM des fosses nasales et des sinus de la face représente le gold standard après l endoscopie, elle permet un diagnostic relativement facile du polype antrochoanal et offre une cartographie précise pour le bilan préopératoire. L IRM est nécessaire, secondairement, dans les cas atypiques à la TDM. Sur le plan thérapeutique, la prise en charge est essentiellement chirurgicale.

30 QCM1 Le polype antrochoanal: 1. Est le polype naso sinusien le plus fréquent. 2. C est une tumeur bénigne qui prend naissance dans le sinus sphénoïdal. 3. Le pic de fréquence se situe entre 60 et 70 ans 4. L obstruction nasale unilatérale est le signe le plus fréquent. 5. L IRM est l examen radiologique de première intention à réaliser en cas de suspicion d un polype de killian.

31 QCM1 Le polype antrochoanal: 1. Est le polype naso sinusien le plus fréquent. 2. C est une tumeur bénigne qui prend naissance dans le sinus sphénoïdal. 3. Le pic de fréquence se situe entre 60 et 70 ans 4. L obstruction nasale unilatérale est le signe le plus fréquent. 5. L IRM est l examen radiologique de première intention à réaliser en cas de suspicion d un polype de killian.

32 QCM2 La tomodensitométrie: 1. Représente le «Gold Standard» dans l exploration du polype antrochoanal. 2. Le polype de Killian se rehausse intensément après injection de produit de contraste. 3. le polype antrochoanal se présente sous la forme d une lésion unilatérale qui occupe le sinus maxillaire et s étend à la choane en traversant l ostium accessoire ou principal. 4. Le polype antrochoanal a une densité intermédiaire ou hypodense ( 20 à 30 UH). 5. Le polype de Killian est à l origine d une lyse osseuse.

33 QCM2 La tomodensitométrie: 1. Représente le «Gold Standard» dans l exploration du polype antrochoanal. 2. Le polype de Killian se rehausse intensément après injection de produit de contraste. 3. le polype antrochoanal se présente sous la forme d une lésion unilatérale qui occupe le sinus maxillaire et s étend à la choane en traversant l ostium accessoire ou principal. 4. Le polype antrochoanal a une densité intermédiaire ou hypodense ( 20 à 30 UH). 5. Le polype de Killian est à l origine d une lyse osseuse.

34 QCM3 L extension du polype de Killian se fait vers: 1. L oropharynx 2. Le sinus sphénoïdal 3. Le cavum 4. La choane homolatérale 5. Le sinus maxillaire controlatéral

35 QCM3 L extension du polype de Killian se fait vers: 1. L oropharynx 2. Le sinus sphénoïdal 3. Le cavum 4. La choane homolatérale 5. Le sinus maxillaire controlatéral

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