AVC per procédure : Quelle conduite à tenir?

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1 AVC per procédure : Quelle conduite à tenir? «Time is muscle» but «Time is brain» too. 3èmes Journées Nationales du GACI jeudi 28 & vendredi 29 mars Paris

2 Homme, 54 ans, sans antécédent, tabagisme sevré. NSTEMI inféro-latéral bas. Transféré sous Aspegic, Plavix, Lovenox, Agrastat (score TIMI 1). Coronarographie à H+24 heures, abord fémoral (spasme radial) : sténose intermédiaire Cx, thrombose ostium CD. Thromboaspiration (matériel thrombotique+++) et dilatation au ballon.

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7 Fin de procédure : hémiplégie droite totale avec aphasie (NIH 15). Angioscanner cérébral en urgence : Thrombus de 6mm branche M2 de l ACM gauche. Zone de pénombre sylvienne superficielle gauche étendue. Pas de nécrose constituée.

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10 Discussion collégiale Décision de fibrinolyse Mais hors AMM: Agrastat, double anti-agrégation à H+2 heures 10 min Devant l âge, le délai court, la cause connue, la zone de pénombre très étendue.

11 Evolution très favorable : NIH 8 à 30 mins de la fibrinolyse puis NIH 2 (PFC mineure, manque du mot). AngioIRM de contrôle à H+24 heures de la fibrinolyse: Infarctus temporo-insulaire gauche de petite taille. Reprise de l héparine (ration 1,6-2) et de l aspirine après l IRM. Angioscanner de contrôle à 7 jours avant reprise du plavix pour stenting CD.

12 AVC/AIT et cathétérisme cardiaque: - Etiologies. - Facteurs favorisants. - Imagerie. Traitement de l AVC/AIT. Pronostic.

13 Etiologies: - Embolisation de débris aortiques. - Formation de thrombi intra-coronaire (guide) ou dans le cathéter. - Mobilisation de thrombi intra-coronaire. - Embolie gazeuse. - Embol calcaire. - Mobilisation d un thrombus intra-vg. - Lésion artérielle (dissection).

14 < 1% (0,88%) patients ( ). Coronarographie pour NSTEMI ou STEMI. 20 AVC: 95% ischémiques (15% de transformation hémorragiques). 5% hématomes intra-parenchymateux.

15 AVC < 24h post-coro (60%) : AVC > 24h post-coro : - Greffon saphène. - Diabète. - Absence anti GPIIb/IIIa. - Créatinine élevée. - Présentation tardive pour SCA. - FEVG réduite (< 30%). - STEMI antérieur. - CPBIA en urgence.

16 Autres facteurs favorisants: - Durée de la procédure. - Procédure thérapeutique. - Phase aiguë. - Âge. - Atcd d AVC. - HTA.

17 432 thrombolyses intra-artérielles ( ). 12 AVC ischémiques per-procédure (60 ans / NIHSS = 15 (5-20)) : - 6 neurovasculaires (/ 4754 diagnostiques, 381 stents, 247 coils). - 6 coro (/ angioplasties / stents). Coro : TDM avant thrombolyse (voie fémorale laissée en place).

18 Pas HNF pour les procédures neuro / bolus HNF pour les SCA Urokinase U IA sur min +/- thrombectomie (2 patients). 8 patients : Aspirine mg. Dans les 1 patient : Clopidogrel 75 mg. 1ères h 3 patients : Aspirine 100 mg + Clopidogrel 75 mg. suivant la thrombolyse. Délai = 95 mins.

19 Recanalisation (100%) : TIMI 3: n = 6 (complète). TIMI 2: n = 5 (partielle). TIMI 1: n = 1 (minime). 2 hémorragies intracraniennes symptomatiques. Imageries 72h post thrombolyse IA: 10 lésions ischémiques. 2 normales. Suivi 3 mois: 9 patients autonomes (75%). 3 patients non autonomes.

20 21 AVC ischémiques per-coronarographie ( ) (72 ans, NIHSS = 16 (13-24)). TDM. Délai avant thrombolyse = 36 mins (après le début des symptômes).

21 rtpa IA (n=9) : mg. Pas d héparine Urokinase IA (n=12) : U. pdt 24h. Recanalisation (67%) : TIMI 3 : n = 5. TIMI 1-2 : n = 9. TIMI 0 : n = 7 (non recanalisés). 3 hémorragies intracrâniennes symptomatiques(14%). A la sortie : - 10 patients autonomes (48%). - 4 décès (19% : 1 HIC, 1 AVC, 2 coronaropathies). Meilleur pronostic si sujet jeune et délai court.

22 6 cas cliniques de PCVA (periprocedural cerebrovascular accidents). Moins de PCVA par voie radiale: rôle de l héparine intra artérielle? Héparine en systématique si voie fémorale + PAC ou procédure longue?

23 Pb : Héparine thrombolyse non recommandée. Thrombolyse intra-veineuse / intra-artérielle? Imagerie cérébrale retard à la prise en charge moins bon pronostic, plus de complications hémorragiques? Angiographie cérébrale en salle de cathétérisme cardiaque par un cardiologue interventionnel? Porteur de 6 Fr, guide hydrophile, angioplastie prudente au ballon, fragmentation du thrombus, microcathéter, microbolus répétés de thrombolytique.

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25 Rétrospectif / 7 centres américains / 66 AVC ischémiques per cathétérisme cardiaque. 12 thrombolyses (18%) : - 7 rtpa IV : délai = 90 mins (75-168). - 5 rtpa IA : délai = 240 mins (54-305). Bénéfice sur le déficit (NIHSS) à 24h et J7. Handicap à sortie idem (pas de handicap: 30% rtpa vs 28%, p=0,72). Augmentation des hémorragies intra-crâniennes asymptomatiques (25% rtpa vs 6%, p=0,037). Mortalité idem (8% rtpa vs 7%, p=0,91).

26 Récapitulatif Complication rare : - 0,10% des procédures diagnostiques. - 0,38% des procédures thérapeutiques. Mortalité hospitalière > 35%. Multiplie la mortalité à 1 an par à 10% de la mortalité hospitalière post-angioplastie. Thrombolyse intra-artérielle vs thrombolyse intra-veineuse? Revascularisation par thrombectomie mécanique ou US à évaluer.

27 En conclusion : «Time is brain» 1 minute = 1,9 millions de neurones. 14 milliards de synapses. 12 kms de fibres myélinisées. RECANALISER LE PLUS VITE POSSIBLE!

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