FORMULAIRE DE DEMANDE (si vous ne remplissez pas le formulaire à l écran, veuillez écrire en caractères d imprimerie et à l encre)

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1 Réservé à l Administration No Critères de participation : Des bourses d études seront octroyées pour un total de $ (par caisse) Étudiant(e) à temps plein (CEGEP, Université) Être âgé(e) entre 16 et 30 ans Dans un souci d environnement, nous vous invitons à compléter le formulaire électroniquement et utiliser la police de caractère Arial 12. Pour encaisser sa bourse, le lauréat doit être membre d une caisse Desjardins ou accepter de le devenir L adresse de la résidence personnelle doit être sur le territoire de Brome- Missisquoi ou Rouville *Une preuve de scolarité à temps plein sera demandée au lauréat FORMULAIRE DE DEMANDE (si vous ne remplissez pas le formulaire à l écran, veuillez écrire en caractères d imprimerie et à l encre) 1. Renseignements personnels Nom de famille : Prénom : Date de naissance : Sexe : M F Adresse postale : Ville : Code postal : État civil : Célibataire Marié Monoparental Nombre d enfants à votre charge (s il y a lieu) : Téléphone à domicile : Cellulaire : Courriel : Folio :

2 2. Formation académique No 2.1 Études secondaires (générales, professionnelles) 2.2 Études collégiales 2.3 Études universitaires

3 2.3 Études universitaires (suite) 2.4 Études projetées (pour la session automne hiver) Diplôme postulé : Programme d études : Champ d intérêt : Date prévue pour l obtention du diplôme : Est-ce un retour aux études : Oui Non

4 3. Engagement dans le milieu 3.1 Racontez-nous vos expériences reliées à des activités étudiantes, culturelles ou sportives en rapport ou non avec vos études (maximum de 5 expériences). Nommez la valeur à laquelle votre engagement est associé. *Vous référez à desjardins.com, à propos Desjardins, qui nous sommes, vision, mission, valeurs et priorités Si vous n avez aucun engagement, expliquez la ou les raison(s) :

5 4. Prévisions budgétaires Complétez l outil budgétaire ci-dessous : Budget pour les étudiants de niveau postsecondaire REVENUS Rémunération nette d un emploi Revenu net d un travail autonome Pourboires Prêts et bourses d études Pension ou autres prestations nettes Retrait d un REER dans le cadre du régime d encouragement à l éducation permanente (REEP) Régime enregistré d épargne-études (REEE) Allocations parentales Prestations fiscales pour enfants Pension alimentaire Remboursement d impôt (retour annuel d impôt à la suite de la production de la déclaration de revenus) Revenus de placements (revenus d intérêts, dividendes, gains en capital, etc.) Autres revenus : (décrire) des revenus ÉPARGNE Réserve pour imprévus Économies Épargne retraite Épargne habitation Épargne études Placements Épargne vacances Épargne voyage Épargne voiture Autres : (décrire) épargne DÉPENSES Frais de scolarité Inscription Livres et matériel scolaire Habitation Loyer Électricité/chauffage Assurance habitation Système d alarme Alimentation Épicerie Restaurant

6 4. Prévisions budgétaires (suite) DÉPENSES Assurances personnelles (vie, invalidité, accident, etc.) Transport Paiement automobile (paiement d un prêt automobile ou de la location d un véhicule) Transport public (taxi, train, métro, autobus, etc.) Dépenses auto (essence, entretien et réparations, pneus, etc.) Assurance auto Stationnement Immatriculation et permis de conduire Télécommunications Téléphone et interurbains (service de base et interurbains) Téléphone cellulaire (forfait mensuel ou achat de services prépayés) Téléavertisseur Télévision par câble ou par satellite (abonnement à la télévision par câble, par satellite ou à des chaînes spécialisées) Internet Loisirs Sports et loisirs (passe-temps, spectacles, cinéma, location de vidéos, livres, équipement de sports, etc.) Vacances (avion, hôtel, restaurant, équipement, souvenirs, camping, assurance voyage, etc.) Abonnements (journaux, revues, club sportif, etc.) Santé Soins de santé (soins médicaux, paramédicaux et dentaires, achat de lunettes, etc.) Pharmacie (achat de médicaments, etc.) Remboursement d emprunts Carte de crédit Marge de crédit Prêt personnel Prêt étudiant Emprunt (ami ou parent) Autres emprunts (meubles, ordinateur, etc.) Autres dépenses Vêtements (chaussures, manteaux, etc.) Frais de garde d enfants Dépenses liées aux enfants (argent de poche, siège d auto, poussette, etc.) Soins personnels (coiffure, esthétique, etc.)

7 4. Prévisions budgétaires (suite) DÉPENSES Autres dépenses (suite) Frais financiers (forfait, frais de service, etc.) Dépenses personnelles Dons de charité Cadeaux Tabac Boissons alcoolisées (bière, vin, etc.) des dépenses Résultat Revenu Revenu net Autres revenus Revenu total Épargne Épargne totale Dépenses Frais de scolarité Habitation Alimentation Assurances personnelles Transport Télécommunications Loisirs Santé Remboursement d emprunts Autres dépenses Dépenses totales Montant disponible Vous avez un bilan positif? Il est maintenant temps d investir! Vous obtiendrez toute l information nécessaire à l adresse Consultez la rubrique Épargne et placements de la section Produits et services pour faire fructifier votre argent. Apprendre à dresser un budget comporte plusieurs utilités. Par exemple, dans plusieurs cas, les institutions financières vous demanderont d effectuer une démarche budgétaire avant de vous accorder un prêt. Pour en savoir plus sur la gestion de vos finances personnelles et sur la réalisation d un budget, consultez la rubrique Faire son budget de la section Conseils à l adresse Si vous avez besoin d aide supplémentaire pour réaliser votre budget, vous pouvez contacter l Association coopérative d économie familiale (ACEF) ou le Service budgétaire et communautaire de votre région. Desjardins a établi un partenariat avec certains de ces organismes, les Fonds d entraide Desjardins, qui offrent gratuitement un service de consultation budgétaire. Les simulateurs sont fournis à titre indicatif et doivent être utilisés à des fins personnelles uniquement. Ils vous donnent une évaluation approximative selon les données que vous y entrez. Desjardins ne garantit ni leur exactitude ni leur application à une situation particulière. Veuillez contacter votre conseiller à la caisse pour obtenir des conseils plus personnalisés.

8 4. Prévisions budgétaires (suite) Êtes-vous admissible au programme d aide financière aux études «AFE» (prêts étudiants, bourses, etc.)? Oui Non - Si oui, quel montant est sollicité? Occupez-vous un emploi durant l année scolaire? Oui Non Si oui, Poste occupé? Combien d heures en semaine? Combien d heures la fin de semaine? Si non, Comptez-vous vous trouver un emploi? Oui Non Si non, expliquez-nous pourquoi? 5. Expériences professionnelles et/ou stages - Avez-vous réalisé ou réaliserez-vous des expériences professionnelles et/ou effectué des stages en lien ou non avec vos études? Oui Non Si oui, décrivez-nous brièvement ces expériences et/ou stages en lien ou non avec vos études :

9 5. Expériences professionnelles et/ou stages (suite) Par ces expériences professionnelles et/ou stages qu avez-vous appris tant professionnelle que personnelle?

10 6. Texte se rapportant à votre projet d études (maximum une page) Les membres du jury ayant besoin de situer votre projet, votre passion et votre conviction vous propose des pistes de réflexion : - Racontez-nous ce qui vous anime dans votre parcours de vie professionnel. - Qu est-ce que votre profession future vous permettra d accomplir tant dans votre parcours personnel que professionnel? - Advenant le cas, décrivez-nous brièvement toute situation personnelle vécue ayant affecté vos études durant la dernière année (ex. : aucun soutien familial, handicap personnel majeur, problèmes de santé majeurs ou permanents, problèmes personnels, etc.). - Quels moyens avez-vous pris pour surmonter cette situation? - Quelles leçons en retirez-vous? - Quels sont les comportements que vous avez adoptés et qui ont créé des succès? N.B. Ce texte est obligatoire pour l étude de votre dossier. À défaut votre demande ne sera pas considérée. Retournez votre formulaire dûment complété au plus tard le 7 octobre 2016 à votre caisse ou à celle reliée à votre adresse principale. Caisse populaire Desjardins de Farnham Caisse Desjardins de Bedford Mme Nathalie David Mme Carolyne Poutre Groves 200, rue Desjardins Est 24, rue de la Rivière Farnham (Québec) J2N 1P9 Bedford (Québec) J0J 1A poste poste nathalie.david@desjardins.com carolyne.poutre.groves@desjardins.com Caisse populaire Desjardins Brome-Missisquoi La Caisse Populaire de l Ange-Gardien Mme Hélène Sactouris Mme Nathalie David 101, rue Principale 101, rue Canrobert Cowansville (Québec) J2K 1J3 Ange-Gardien (Québec) J0E 1E poste poste 248 helene.sactouris@desjardins.com nathalie.david@desjardins.com