À L A D I S P O S I T I O N D E S M E M B R E S D E S Y N D I C A T S A F F I L I É S À L A C E N T R A L E D E S S Y N D I C A T S D U Q U É B E C

Transcription

1 R É G I M E C O M P L É M E N T A I R E 1 D E S O I N S D E N T A I R E S J À L A D I S P O S I T I O N D E S M E M B R E S D E S Y N D I C A T S A F F I L I É S À L A C E N T R A L E D E S S Y N D I C A T S D U Q U É B E C S u p p l é m e n t à l a b r o c h u r e d e j a n v i e r M A R S V e u i l l e z c o n s e r v e r c e t t e b r o c h u r e p o u r c o n s u l t a t i o n u l t é r i e u r e

2 É d i f i c e S S Q , b o u l e v a r d L a u r i e r C a s e p o s t a l e S a i n t e - F o y ( Q u é b e c ) G 1 V 4 H 6 R e n s e i g n e m e n t s s o i n s d e n t a i r e s R é g i o n d e Q u é b e c : ( ) A i l l e u r s a u Q u é b e c : BV4261F ( )

3 Le présent régime fait partie du contrat global de la CSQ et il est régi par les conditions et les dispositions mentionnées à la brochure descriptive du régime d assurance collective offert aux membres de la CSQ. À l intérieur de ce supplément, vous trouverez un complément d information se rapportant aux dispositions spécifiques au régime complémentaire 1 de soins dentaires. Veuillez noter que, dans cette brochure, le nom SSQ désigne SSQ, Société d assurance-vie inc. Cette brochure est distribuée à titre de renseignements seulement et ne change en rien les dispositions et conditions du contrat d assurance collective. Cette brochure est disponible en version anglaise.

4 TABLE DES MATIÈRES Page 1. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Mise en vigueur du régime Admissibilité au régime Participation au régime (incluant le droit d exemption) Entrée en vigueur de la protection Protections disponibles Changement de protection Exonération des primes en cas d invalidité totale Droit de transformation FRAIS ADMISSIBLES Soins dentaires préventifs Soins dentaires de base Soins de restauration majeure Franchise commune aux points 2.2 et Pré-autorisation des traitements Remboursement maximal Exclusions COMMENT FAIRE UNE DEMANDE DE PRESTATIONS Où envoyer une demande de prestations Dossier et renseignements personnels TABLEAU DES PRIMES PAR PÉRIODE DE 14 JOURS

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6 1- RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX 1.1 MISE EN VIGUEUR DU RÉGIME Pour que le régime complémentaire 1 de soins dentaires soit mis en vigueur au sein d un syndicat, un vote à cet effet doit être tenu auprès des membres. Lorsqu un même syndicat détient des accréditations chez plus d un employeur, des votes distincts peuvent être tenus pour chaque employeur Vote favorable à la mise en vigueur du régime Si le vote est favorable à la mise en vigueur du régime complémentaire 1 de soins dentaires, celle-ci a lieu le jour qui suit la «deuxième fin de période de paie» coïncidant avec ou suivant la date du vote, dans la mesure où ce dernier est tenu au plus tard le 30 juin d une année. Si le vote est tenu après le 30 juin d une année, la mise en vigueur du régime est reportée au 1 er janvier de l année suivante Vote défavorable à la mise en vigueur du régime Si le vote est défavorable, la mise en vigueur du régime complémentaire 1 de soins dentaires n a pas lieu. Le vote ne peut être repris avant 12 mois Vote d annulation du régime Si le vote est favorable à l annulation du régime complémentaire 1 de soins dentaires, celle-ci a lieu à la date correspondant à la «deuxième fin de période de paie» coïncidant avec ou suivant la date du vote. Le vote ne peut être repris avant 12 mois. IMPORTANT Le régime doit avoir été en vigueur depuis au moins 36 mois pour qu une annulation soit valide. Page 1

7 1.2 ADMISSIBILITÉ AU RÉGIME Page 2 Sont admissibles au régime complémentaire 1 de soins dentaires toutes les personnes qui, à la fois, travaillent pour un même employeur et sont membres d un même syndicat, et ce, lorsque le syndicat en question a opté pour la mise en vigueur de ce régime. 1.3 PARTICIPATION AU RÉGIME (INCLUANT LE DROIT D EXEMPTION) Caractère obligatoire Toute personne admissible au régime complémentaire 1 de soins dentaires doit obligatoirement y participer à moins de se prévaloir du droit d exemption décrit au point suivant Droit d exemption a) Début d exemption Une personne peut refuser d adhérer au régime complémentaire 1 de soins dentaires ou cesser d y participer, à la condition qu elle établisse qu elle est assurée en vertu d un régime collectif comportant des prestations similaires. Pour ce faire, elle doit remplir le formulaire Demande d adhésion ou de changement et fournir la preuve de l existence d une assurance permettant l exemption. L exemption prend effet le premier jour de la période de paie suivant la date de réception de la demande par SSQ. b) Terminaison d exemption La personne exemptée du régime complémentaire 1 des soins dentaires, qui cesse d être protégée en vertu du régime collectif ayant permis l exemption, doit réintégrer le présent régime. Pour ce faire, elle doit remplir le formulaire Demande d adhésion ou de changement et donner la raison de la terminaison de l assurance ayant permis l exemption.

8 i) Si l employeur reçoit la demande de terminaison d exemption dans les 30 jours suivant la cessation de l assurance ayant permis l exemption La protection entre en vigueur à la date de cessation de l assurance ayant permis l exemption. ii) Si l employeur reçoit la demande de terminaison d exemption plus de 30 jours après la cessation de l assurance ayant permis l exemption La protection entre en vigueur le premier jour de la période de paie suivant la date de réception de la demande par SSQ et la nouvelle prime est payable à cette date. Toutefois, aucunes prestations ne sont payables pour les frais engagés par la ou les nouvelles personnes à charge au cours de la période de trois (3) mois suivant la date où la protection entre en vigueur. 1.4 ENTRÉE EN VIGUEUR DE LA PROTECTION Pour que la protection du régime complémentaire 1 de soins dentaires entre en vigueur à l une ou l autre des dates spécifiées ci-dessous, la personne employée doit être au travail ou en mesure d accomplir les tâches habituelles de son emploi à cette date, sinon la protection prendra effet à la date effective du retour au travail. a) Si l employeur reçoit la Demande d adhésion ou de changement dans les 30 jours suivant la date d admissibilité* Le régime complémentaire 1 de soins dentaires entre en vigueur à la date d admissibilité, selon la protection demandée (individuelle, monoparentale, familiale ou l exemption). b) Si l employeur reçoit la Demande d adhésion ou de changement plus de 30 jours après la date d admissibilité* Le régime complémentaire 1 de soins dentaires est accordé par défaut à la personne employée, avec une protection individuelle, à compter de la date d admissibilité. Page 3

9 Si la personne employée a demandé une exemption, celle-ci est accordée à compter du premier jour de la période de paie suivant la date de réception de la demande par SSQ. Si la personne employée a demandé une protection monoparentale ou familiale, la protection demandée est accordée à compter du premier jour de la période de paie suivant la date de réception de la demande par SSQ et la prime est payable à cette date. Toutefois, aucunes prestations ne sont payables pour les frais engagés par la ou les personnes à charge au cours de la période de trois (3) mois suivant l entrée en vigueur de la protection demandée. * Note : Dans le cas d une personne nouvellement engagée qui signe son contrat d engagement après la date à laquelle elle devient admissible (contrat avec prise d effet rétroactive), le délai de 30 jours s applique à compter de la date de signature du contrat d engagement. 1.5 PROTECTIONS DISPONIBLES Lors de son adhésion, la personne peut choisir une des protections suivantes : la protection individuelle qui protège la personne employée seulement; la protection monoparentale qui protège la personne employée et les enfants à charge; la protection familiale qui protège la personne employée, la personne conjointe et les enfants à charge, s il y a lieu. IMPORTANT La protection détenue dans le régime d assurance maladie n influence en rien le choix de protection pour le régime complémentaire 1 de soins dentaires. La protection détenue dans chacun de ces deux (2) régimes peut être différente et tous les choix sont possibles. Page 4

10 1.6 CHANGEMENT DE PROTECTION Augmentation de protection La personne adhérente peut augmenter sa protection d une des façons suivantes : modifier sa protection individuelle pour une protection monoparentale ou familiale; modifier sa protection monoparentale pour une protection familiale. L augmentation de protection ne peut se faire que lorsqu il y a reconnaissance de nouvelles personnes à charge à la suite d un des événements mentionnés ci-après : le mariage; la cohabitation depuis plus d un an (sans période minimale si un enfant est issu de leur union ou si des procédures légales d adoption sont entreprises); la naissance ou l adoption d un enfant; la cessation de l assurance de la personne conjointe ou des enfants à charge. Pour ce faire, la personne adhérente doit remplir un nouveau formulaire Demande d adhésion ou de changement et le faire parvenir à l employeur. a) Si l employeur reçoit la Demande d adhésion ou de changement dans les 30 jours suivant la date de reconnaissance de la ou des nouvelles personnes à charge La nouvelle protection demandée entre en vigueur à la date de l événement. b) Si l employeur reçoit la Demande d adhésion ou de changement plus de 30 jours après la date de reconnaissance de la ou des nouvelles personnes à charge Page 5

11 La nouvelle protection entre en vigueur le premier jour de la période de paie suivant la date de réception de la demande par SSQ et la nouvelle prime est payable à cette date. Toutefois, aucunes prestations ne sont payables pour les frais engagés par la ou les nouvelles personnes à charge au cours de la période de trois (3) mois suivant la date où la nouvelle protection entre en vigueur Réduction de la protection La personne adhérente peut réduire sa protection d une des façons suivantes : modifier sa protection familiale pour une protection monoparentale ou individuelle; modifier sa protection monoparentale pour une protection individuelle. Pour ce faire, la personne adhérente doit remplir un nouveau formulaire Demande d adhésion ou de changement et le faire parvenir à l employeur. La nouvelle protection entre en vigueur le premier jour de la période de paie suivant la date de réception de la demande par l employeur. IMPORTANT Assurez-vous de faire le nécessaire auprès de votre employeur afin que SSQ soit avisée de toute modification concernant vos personnes à charge. La protection que vous détenez pour le régime de soins dentaires (individuelle, monoparentale ou familiale) doit correspondre à votre situation familiale réelle si vous voulez éviter de payer des primes inutilement. Page 6

12 1.7 EXONÉRATION DES PRIMES EN CAS D INVALIDITÉ TOTALE Lorsqu une personne adhérente devient totalement invalide avant la retraite et qu elle le demeure de façon continue pendant plus de 52 semaines consécutives, elle demeure assurée sans paiement de primes à compter de la première journée ouvrable de la période de paie qui suit la 52 e semaine consécutive d invalidité totale. L exonération des primes se poursuit jusqu à la première des dates suivantes : a) le dernier jour d une période de 36 mois d exonération pour une même période d invalidité totale; b) le 30 juin qui coïncide avec ou suit le 65 e anniversaire de naissance. Si à cette date la personne reçoit encore une rémunération de son employeur, l exonération se termine alors à la dernière journée de rémunération reçue de son employeur; c) la date de fin de sa période d invalidité totale. Toutefois, toute personne adhérente totalement invalide qui prend un congé de préretraite avec rémunération ne peut bénéficier de l exonération des primes au cours de ce congé de préretraite. 1.8 DROIT DE TRANSFORMATION Il n existe aucun droit de transformation pour le régime de soins dentaires. Page 7

13 2- FRAIS ADMISSIBLES Les frais admissibles sont ceux relatifs à des soins ou traitements administrés par une chirurgienne ou un chirurgien dentiste, une ou un spécialiste ou denturologiste légalement licencié. Par frais admissibles, on entend les frais engagés pour les actes définis ci-après jusqu à concurrence des montants et actes prévus au guide de l année courante de l Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ). SYSTÈME DENTAIDE La transmission électronique de vos demandes de prestations par le système Dentaide est disponible. La marche à suivre pour utiliser ce service est décrite au chapitre SOINS DENTAIRES PRÉVENTIFS Les frais admissibles sont couverts à 80 % et sans franchise. Les frais admissibles sont les suivants : Examen buccal clinique examen pour les enfants de moins de dix (10) ans non remboursable par la RAMQ : acte numéro 01250; examen de rappel ou périodique : acte numéro 01200; examen complet : actes numéros 01110, et 01130; examen d urgence : acte numéro 01300; examen d un aspect particulier : acte numéro 01400; examen parodontal complet : acte numéro Radiographie Actes numéros à Les radiographies (sauf la radiographie panoramique, acte numéro 02600) sont incluses dans les examens complets ou de rappel. Page 8

14 2.1.3 Autres (tests et examens de laboratoire, biopsie et modèle de diagnostic) Actes numéros à Prévention (nettoyage, polissage, application de fluorure, etc.) Actes numéros à 13404, et Les frais définis aux actes numéros 12400, à et sont admissibles à un remboursement uniquement pour les enfants âgés de moins de 14 ans. Les scellants de puits et fissures (actes et 13404) sont admissibles seulement sur les surfaces occlusales des prémolaires et molaires permanentes Détartrage Actes numéros à et Correction des habitudes buccales et appareils de maintien Actes numéros à et à Les frais définis aux actes à sont admissibles à un remboursement uniquement pour les enfants âgés de moins de 14 ans Services généraux (anesthésie) Actes numéros 91110, 91200, 92110, et Page 9

15 2.2 SOINS DENTAIRES DE BASE Les frais admissibles sont couverts à 80 % et sujets à la franchise commune indiquée à la section 2.4. Les soins admissibles sont les suivants : Restauration mineure (obturation en amalgame ou en composite) Actes numéros à (sauf 21501), et à Remarque : Une même surface ou classe sur une même dent est admissible à un remboursement une (1) fois par période de 12 mois. L équivalent de l amalgame lié par mordançage est remboursé lorsqu une restauration en composite est réclamée sur les molaires Endodontie (traitement de canal, amputation de racine, etc.) Actes numéros à et à Traitements parodontaux (soin des infections, chirurgie, jumelage, etc.) Actes numéros à 42611, à 43310, à et Les actes numéros et sont admissibles sous réserve d un maximum de six (6) sextants différents par année civile Chirurgie buccale (ablation, alvéolectomie, alvéoplastie, etc.) Actes numéros à 72411, et à Page 10

16 Les actes numéros 73020, et sont admissibles sous réserve d un maximum de six (6) sextants différents par année civile. Limitations aux points 2.1 et 2.2 a) Parmi les actes bucco-dentaires admissibles énumérés aux sections 2.1 et 2.2, un délai d une durée déterminée est applicable pour certains d entre eux avant qu une nouvelle demande de prestations soit acceptée par SSQ. Les actes sur lesquels s applique un délai minimum entre deux (2) dates de soins où des frais ont été reconnus admissibles ainsi que le délai applicable sont indiqués dans le tableau suivant : Codes de l ACDQ Nombre de mois 9 mois 12 mois 24 mois 36 mois 60 mois (2) (1) (6) (4) (3) (1) à (6) (4) (3) (1) (6) (4) (1) (1) (1) (5) à (1) à (1)(3) (5) (1) (1)(3) (1) enfant de moins de 14 ans seulement (2) enfant de moins de 10 ans seulement (3) pour une même dent (4) un seul de ces codes au cours de la période (5) un seul de ces codes au cours de la période (6) un seul de ces codes au cours de la période Page 11

17 b) Parmi les actes bucco-dentaires admissibles énumérés aux sections 2.1 et 2.2, certains font l objet d une limitation par année civile ou au cours de la vie de la personne assurée. Les actes bucco-dentaires et la période considérée sont indiqués dans le tableau suivant : Fréquence 1 fois par année civile 2 fois par année civile 3 fois par année civile 5 fois par année civile 1 fois à vie 5 fois à vie Codes de l ACDQ (1) (1) (1) (1) enfant de moins de 14 ans 2.3 SOINS DE RESTAURATION MAJEURE Les frais admissibles sont couverts à 50 % et sont sujets à la franchise commune indiquée à la section 2.4. Les frais admissibles sont les suivants : Prothèse amovible Actes numéros à 51713, à 57202, et Note : Tout pont fixe sera reconnu en fonction du coût et des limitations d une prothèse amovible équivalente. Limitations à la section 2.3 Lorsqu une prothèse amovible a fait l objet d une demande de prestations et que des frais ont été reconnus admissibles, aucune prothèse de remplacement ne sera admissible à un remboursement si elle est posée dans les 60 mois de l installation de la précédente. Page 12

18 Cependant, une prothèse amovible permanente, partielle ou complète est remboursable si elle remplace une prothèse amovible de transition (partielle ou complète) et que son remplacement s effectue à l intérieur d un délai de six (6) mois suivant la date d installation de la prothèse de transition. 2.4 FRANCHISE COMMUNE AUX SECTIONS 2.2 ET 2.3 Les soins dentaires de base et les soins de restauration majeure sont sujets à une franchise commune de 50 $ par année civile. C est une franchise unique qui est applicable aux frais engagés à la fois par la personne adhérente et ses personnes à charge (franchise par certificat). 2.5 PRÉ-AUTORISATION DES TRAITEMENTS S il est prévu que le coût total du traitement dépasse 800 $ ou que les services prévus sont des soins de restauration majeure, un plan de traitement accompagné d une radiographie doit être soumis à SSQ avant le début du traitement afin d établir le montant des frais couverts. De plus, des radiographies pré-opératoires, chartes parodontales, photographies, modèles d étude ou autres pièces justificatives peuvent être exigés pour l analyse et l autorisation de certains autres soins (même si ceux-ci ont déjà été complétés). 2.6 REMBOURSEMENT MAXIMAL L ensemble des soins prévus aux sections 2.1, 2.2 et 2.3 est sujet à un remboursement maximal par personne assurée, par année civile, comme spécifié au tableau suivant. La première année civile correspond à l année au cours de laquelle le régime complémentaire 1 de soins dentaires est mis en vigueur. Année civile Remboursement maximal par personne assurée Première 600 $ * Deuxième 800 $ Troisième et les suivantes $ * Le maximum de 600 $ prévu au cours de la première année civile prévaut indépendamment de la date d entrée en vigueur du régime (aucun prorata). Page 13

19 2.7 EXCLUSIONS Aucunes prestations ne sont versées pour des frais engagés : a) à la suite d une guerre, d une insurrection ou d une émeute; b) à la suite de participation à un crime; c) pendant que la personne assurée est en service actif dans les forces armées; d) si la personne assurée n est pas tenue de payer les services reçus; e) pour des fins d esthétique, sauf si spécifié autrement; f) qui sont remboursés ou payables par un régime ou un organisme gouvernemental; g) pour des examens médicaux subis à des fins d emploi, d assurance, de contrôle ou de vérification; h) qui sont remboursés ou payables par tout autre régime privé, individuel ou collectif; i) pour les services ou fournitures, examens, soins, frais, ou pour leurs portions excédentaires, qui ne sont pas conformes aux normes raisonnables de la pratique courante des professions de la santé impliquées; j) pour les produits, appareils ou services utilisés ou offerts à des fins expérimentales ou au stade de la recherche médicale ou dont l utilisation n est pas conforme aux indications approuvées par les autorités compétentes ou à défaut de telles autorités, aux indications données par le fabricant. De plus, tout acte, traitement, prothèse, de quelle que nature que ce soit, relié à un implant est exclu. REMARQUE Tous les actes buccodentaires énumérés précédemment sont tirés de l édition 2002 du guide de l Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ). Page 14

20 3- COMMENT FAIRE UNE DEMANDE DE PRESTATIONS Pour transmettre votre demande de prestations de façon électronique, vous n avez qu à présenter votre carte Dentaide au dentiste participant et à payer la portion des frais admissibles non remboursable par SSQ. Si la ou le dentiste n est pas membre de Dentaide, vous devez lui faire remplir le formulaire Demande de prestations pour frais dentaires, le signer et le retourner à SSQ. Ce formulaire est disponible chez l employeur. Nous suggérons d envoyer l original des factures acquittées tous les trois (3) mois. Celles-ci ne vous sont pas retournées. Veuillez donc en conserver des copies. Toutes les factures présentées plus de 12 mois à compter de la date à laquelle les frais ont été engagés ne seront pas remboursées. 3.1 OÙ ENVOYER UNE DEMANDE DE PRESTATIONS Veuillez indiquer votre numéro de contrat sur vos demandes de prestations ou toute autre correspondance que vous faites parvenir à SSQ à l adresse suivante : SSQ, Société d assurance-vie inc. Case postale 10500, Succursale Sainte-Foy Sainte-Foy (Québec) G1V 4H6 3.2 DOSSIER ET RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Dans le but d assurer le caractère confidentiel des renseignements personnels détenus à votre sujet, SSQ constitue un dossier d assurance dans lequel sont consignés les renseignements concernant votre demande d assurance ainsi que les renseignements relatifs à toute demande de prestations d assurance. Les dossiers sont conservés au siège social de SSQ à Sainte-Foy. Seules les personnes employées ou mandataires qui sont responsables de la sélection des risques, des enquêtes et des demandes de prestations ainsi que les personnes que vous aurez autorisées, ont accès à votre dossier. Page 15

21 Page 16 Vous avez le droit de prendre connaissance des renseignements personnels contenus dans votre dossier et, le cas échéant, les faire rectifier en formulant par écrit votre demande à l attention du responsable de l accès à l information à l adresse indiquée ci-dessus.

22 4- TABLEAU DES PRIMES PAR PÉRIODE DE 14 JOURS Protection Prime par période de 14 jours* Individuelle 7,47 $ 7,99 $ Monoparentale 11,35 $ 12,14 $ Familiale 18,81 $ 20,13 $ * La taxe de vente de 9 % doit être ajoutée. Page 17

23 Page 18 NOTES