RÉGIME D ASSURANCE SANTÉ FSSS-FP (CSN)

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1 Cette version électronique de l assurance soins dentaires est tirée du Régime d assurance collective à l intention des personnes salariées du secteur de la Santé et des Services sociaux FSSS-FP (CSN). Il existe également une version électronique de l assurance voyage et de l assurance annulation de voyage du Régime d assurance collective FSSS-FP (CSN). RÉGIME D ASSURANCE SANTÉ FSSS-FP (CSN) Protection d assurance soins dentaires Santé II et Santé III Secteurs public et privé Avril 2009

2 1. Soins dentaires de base (s applique seulement à Santé II et Santé III) Lorsqu'une personne assurée engage des frais dentaires de base rendus par un chirurgien-dentiste légalement reconnu, l'assureur paie 80 % des frais admissibles réellement engagés. Les frais admissibles sont les frais engagés pour les actes définis ci-après, jusqu'à concurrence des montants prévus au tarif de l'association des chirurgiens-dentistes du Québec (A.C.D.Q.) pour l'année au cours de laquelle les frais sont engagés. Les frais sont considérés comme engagés à la date à laquelle la personne assurée reçoit les fournitures, soins ou services. Si le dentiste possède un système de transmission électronique de demandes de prestations, les prestations administrées par le biais de ce système sont payables directement au dentiste. Si la personne assurée a elle-même acquitté le compte, les prestations sont payables à l'adhérent sur présentation à l Assureur des comptes convenablement détaillés et dûment acquittés. Aux fins d'application de la garantie d assurance soins dentaires, toutes les personnes assurées sont considérés comme étant couvertes en vertu de la loi sur l'assurance maladie de leur province de résidence et les sommes versées par l'assureur ne dépasseront pas celles qui l'auraient été si la personne assurée avait été couverte en vertu de cette loi. a) Diagnostic i) Examen buccal clinique Examen de rappel ou périodique : un examen par période de 9 mois Examen complet : un examen par période de 36 mois Examen parodontal complet : un examen par période de 36 mois Examen d urgence : 2 examens par année civile Examen d un aspect particulier : 2 examens par année civile (Un seul examen de rappel, périodique ou complet par période de 9 mois consécutifs est couvert) 2

3 ii) Radiographies Film intra-oral pellicule périapicale pellicule occlusale pellicule interproximale pellicule des tissus mous Film extra-oral pellicule extra-orale pellicule panoramique : une pellicule par période de 36 mois film céphalométrique examen des sinus sialographie utilisation d'une substance radiopaque pour démontrer des lésions articulation temporo-mandibulaire Radiographie, autre duplicata de radiographie ou de dossier: 2 fois par année civile iii) Tests et examens de laboratoire et modèles de diagnostic b) Prévention test pulpaire : 3 fois par période de 12 mois test bactériologique test histologique : biopsie de tissu mou et de tissu dur test cytologique modèles de diagnostic (exclus si associés à un traitement de restauration, prothèse ou autres) i) Polissage de la partie coronaire des dents : une fois par période de 9 mois ii) Détartrage : une fois par période de 9 mois iii) Application topique de fluor : une fois par période de 9 mois (seuls les enfants âgés de moins de 14 ans sont couverts) iv) Instruction d'hygiène buccale : une fois à vie v) Reprise des conseils d'hygiène buccale : une fois à vie 3

4 vi) Programme de contrôle de la plaque dentaire : 5 fois à vie vii) Analyse du régime alimentaire: une fois à vie viii) Finition d une obturation ix) Scellants des puits et fissures : une fois par période de 36 mois pour une même dent (seulement sur les surfaces occlusales des prémolaires et molaires permanentes des enfants âgés de moins de 14 ans) x) Ablation de matériau obturateur sous-gingival nécessitant une anesthésie xi) Meulage interproximal : 2 fois par année civile (seuls les enfants âgés de moins de 14 ans sont couverts) xii) Améloplastie : à des fins non esthétiques (seuls les enfants âgés de moins de 14 ans sont couverts) c) Appareil de maintien et de correction d habitudes buccales Appareil de maintien (seuls les enfants âgés de moins de 14 ans sont couverts) i) Appareil fixe ou amovible : un appareil par période de 24 mois Correction des habitudes buccales (seuls les enfants âgés de moins de 14 ans sont couverts) i) Appareil fixe ou amovible : un appareil par période de 24 mois ii) Évaluation myofonctionnelle : une fois par période de 24 mois iii) Motivation du patient : une fois à vie iv) Myothérapie : 5 fois à vie d) Restauration mineure i) Pansement sédatif ii) Meulage et polissage d une dent traumatisée iii) Collage ou cimentation d un fragment de dent brisée : 2 fois par année civile par dent 4

5 iv) Restauration préventive en résine : une fois par période de 12 mois pour une même dent v) Restauration en amalgame et en composite (pour ce dernier, l équivalent de l amalgame collé est remboursé lorsque des prestations touchant une restauration en composite sont réclamées sur les molaires) vi) Tenon par restauration vii) Facette fabriquée en laboratoire : une fois par période de 48 mois pour une même dent viii) Supplément pour une restauration en amalgame/composite sous le crochet d une prothèse existante (Des prestations concernant une même surface ou classe sur une même dent sont remboursées une fois par période de 12 mois, indépendamment du matériau utilisé et du dentiste traitant.) e) Traitements parodontaux i) Traitements d infection ou d inflammation aiguë ii) Désensibilisation iii) Chirurgie parodontale (sauf régénération du parodonte selon la méthode guidée) iv) Curetage gingival et surfaçage radiculaire : une fois par dent par année civile v) Jumelage (pour le jumelage avec appui métallique, voir le point a) Restauration majeure, alinéa viii) de la section 2. Soins dentaires de restauration) vi) Équilibrage de l occlusion : 1 majeur et 3 mineurs par année civile vii) Appareil parodontal pour contrôler le bruxisme : un appareil par période de 48 mois viii) Réparation d appareil pour le bruxisme : une fois par année civile ix) Regarnissage d appareil pour le bruxisme 5

6 x) Irrigation parodontale f) Chirurgie buccale i) Ablation de dent ayant fait éruption, avec ou sans complication ii) Supplément pour points de suture iii) Ablation de dents incluses, racines et portions d une dent iv) Exposition chirurgicale d une dent, déplacement chirurgical d une dent, énucléation v) Alvéolectomie, alvéoloplastie, ostéoplastie, tubéroplastie, stomatoplastie, gingivoplastie vi) Ablation de tissu hyperplasique, de surplus de muqueuse, de tumeur ou de kyste vii) Extension des replis muqueux viii) Incision et drainage ix) Frénectomie x) Dislocation de la mandibule xi) Traitement des glandes salivaires xii) Chirurgie ou traitement des sinus xiii) Contrôle d'hémorragie xiv) Traitement post-chirurgical g) Services généraux i) Traitement palliatif de douleurs dentaires ii) Responsabilité et durée requises en sus d un acte courant iii) Anesthésie locale 6

7 2. Soins dentaires de restauration (s applique seulement à Santé III) Lorsqu'une personne assurée engage des frais dentaires de restauration rendus par un chirurgien-dentiste légalement reconnu, l'assureur paie 60 % des frais admissibles réellement engagés. Les frais admissibles sont les frais engagés pour les actes définis ci-après, jusqu'à concurrence des montants prévus au tarif de l'association des chirurgiens-dentistes du Québec (A.C.D.Q.) pour l'année au cours de laquelle les frais sont engagés. Les honoraires d'un denturologiste et ses frais de laboratoire sont également admissibles pour les prothèses amovibles. Les frais sont considérés comme engagés à la date à laquelle la personne assurée reçoit les fournitures, soins ou services. Si le dentiste possède un système de transmission électronique de demandes de prestations, les prestations administrées par le biais de ce système sont payables directement au dentiste. Si la personne assurée a elle-même acquitté le compte, les prestations sont payables à l'adhérent sur présentation à l Assureur des comptes convenablement détaillés et dûment acquittés. Aux fins d'application de la garantie d assurance soins dentaires, toutes les personnes assurées sont considérés comme étant couvertes en vertu de la loi sur l'assurance maladie de leur province de résidence, et les sommes versées par l'assureur ne dépasseront pas celles qui l'auraient été si la personne assurée avait été couverte en vertu de cette loi. Un remboursement maximal est prévu pour chaque personne assurée. Il est de 500 $ pour l'année civile au cours de laquelle débute la participation au régime de la personne adhérente, de 750 $ pour l'année civile suivante et de $ pour chaque année civile subséquente. a) Restauration majeure i) Aurification (une fois par période de 48 mois pour une même dent) ii) iii) Incrustation et tenon de rétention (une fois par période de 48 mois pour une même dent) Couronne individuelle 7

8 iv) Couronne en acier inoxydable préfabriquée, en polycarbonate ou autre matériel similaire : une fois par période de 12 mois pour une même dent v) Capuchon, métal précieux ou non : une fois par période de 48 mois pour une même dent vi) vii) viii) ix) Pivot préfabriqué et corps coulé Reconstitution d'une dent en prévision d'une couronne Jumelage avec appui métallique : une fois par période de 48 mois pour une même dent Supplément pour la fabrication d une couronne sous la structure d une prothèse partielle x) Enlèvement d un pivot déjà cimenté xi) xii) Réparation de couronne/facette Recimentation d une incrustation, couronne et facette : 2 fois par année civile pour une même dent b) Endodontie i) Urgence endodontique : pulpotomie, pulpectomie, ouverture et drainage ii) iii) Traumatisme endodontique, réimplantation/reposition, préparation de la dent en vue d'un traitement Thérapie canalaire et chirurgie endodontique périapicale c) Prothèse amovible i) Prothèse complète ii) iii) iv) Prothèse partielle Ajustement d une prothèse Remontage et équilibrage : une fois par période de 48 mois par maxillaire 8

9 v) Ajout de structure à une prothèse partielle vi) vii) viii) ix) Obturateur palatin : une fois par période de 48 mois Nettoyage et polissage d une prothèse Duplicata d une prothèse Rebasage et regarnissage x) Garnissage temporaire thérapeutique xi) xii) xiii) xiv) Réparation avec ou sans empreinte Remplacement des dents d une prothèse Réfection prothèse partielle Analyse en vue de la fabrication d une prothèse partielle : une fois par période de 48 mois d) Pont fixe i) Pontique ii) iii) iv) Pilier Appui métallique servant d attache pour pont papillon : Maryland, Rochette ou Monarch Pilier, incrustation : métal, porcelaine, céramique ou résine v) Barres de rétention pour fixer à des capuchons : une fois par période de 48 mois vi) vii) viii) ix) Couronne télescopique Attache de précision Sectionnement d un pilier ou pontique Décimentation d un pont devant être recimenté, immobilisation x) Recimentation : deux fois par année civile, par dent 9

10 xi) Réparation e) Implant i) Les frais pour implants (incluant prothèse sur implant) peuvent être reconnus comme admissibles, jusqu à concurrence du coût et des limitations s appliquant à une couronne équivalente, et cela seulement lors de la mise en bouche finale de la couronne sur implant. Exclusion : Les actes et traitements complémentaires liés aux implants (chirurgie, greffe, etc.) ne font en aucun cas l objet de frais admissibles en vertu du contrat. 3. Limitations et précisions liées aux soins dentaires des régimes Santé II et Santé III a) Lorsqu'une prothèse (couronne individuelle, corps coulé, prothèse amovible ou pont fixe) a fait l'objet de prestations, aucune prothèse de remplacement n'est admissible à un remboursement si elle est installée dans les 48 mois suivant l'installation de la précédente. Cependant, une prothèse amovible permanente, partielle ou complète, est remboursée si elle remplace une prothèse amovible de transition (partielle ou complète) et que son remplacement s'effectue à l'intérieur d'un délai de 6 mois suivant la date d'installation de la prothèse de transition. b) Lorsque dans le guide de l A.C.D.Q les mots «sextant» ou «quadrant» sont employés dans la description d un traitement, les actes ou services rendus correspondant à ce traitement sont limités à 6 sextants différents par année civile par personne assurée et à 4 quadrants différents par année civile par personne assurée. c) Lorsque dans le guide de l A.C.D.Q le traitement ou le service prévoit un tarif avec des unités de temps, le contrat se limite au tarif du traitement ou service prévoyant le plus grand nombre d unités liées à ce traitement ou service. Les frais liés aux unités supplémentaires ne sont pas couverts par l assurance. d) Les frais de laboratoire admissibles sont limités à 50 % des honoraires prévus pour l acte buccodentaire s y rapportant. 10

11 4. Évaluation préalable des prestations liées aux soins dentaires des régimes Santé II et Santé III Lorsque les frais à engager peuvent excéder 800 $ ou notamment lorsqu il s agit de soins de restauration majeure, un plan de traitement et des radiographies peuvent être soumis à l Assureur avant le début des traitements. Cette démarche permet d établir si les soins sont admissibles et quel est le montant de prestations qui peut devenir payable, le cas échéant. 5. Exclusions liées aux soins dentaires des régimes Santé II et Santé III Les exclusions qui suivent s appliquent aux garanties d assurance soins dentaires du Régime Santé, sauf dans les cas où le Régime Santé détenu prévoit expressément que des frais sont admissibles. Aucunes prestations ne sont payables pour des soins, services, produits ou articles : a) reçus à des fins esthétiques, y compris pour la transformation ou l extraction et le remplacement de dents saines en vue d en modifier l apparence; b) reçus pour des traitements d'orthodontie; c) reçus pour un appareil intra-oral ou pour des services connexes résultant d une dysfonction de l articulation temporo-mandibulaire ou de la correction de la dimension verticale; cependant, une partie des frais engagés pour un appareil intra-oral est admissible, soit celle qui équivaut au tarif suggéré par l association professionnelle du dentiste à l égard des plaques pour le bruxisme; d) liés à un rendez-vous non respecté, à la rédaction de demandes de règlement, plans de traitement, rapports écrits, à des frais de déplacement, frais pour identification judiciaire, convocation en cour à titre de témoin expert ou pour consultations téléphoniques; e) liés à un appareil destiné à l exercice d un sport (protecteur buccal); f) liés à un appareil dentaire servant à traiter le ronflement ou l apnée du sommeil; g) liés à des chapes de transferts; h) liés à des couronnes, pontiques ou piliers de transition; i) reçus pour l ablation de couronne et de pont ne devant pas être recimenté; j) liés à des tests ou analyses microbiologiques; 11

12 k) liés à des photographies diagnostiques. Sont aussi exclus des garanties : l) les frais liés aux services, produits, examens ou soins qui ne sont pas conformes aux normes ordinaires et raisonnables de la pratique courante pour la région concernée ou qui sont exigés par un tiers ou reçus collectivement; m) les frais résultant de la participation active à une émeute, à une insurrection ou à des actes criminels ou de service dans les forces armées, ou directement ou indirectement d'une guerre ou d'une guerre civile au Canada, que cette guerre soit déclarée ou non; n) les frais résultant directement ou indirectement d'une guerre ou d'une guerre civile dans un pays étranger où l'assuré voyage, dans la mesure où le gouvernement du Canada a émis une recommandation de ne pas séjourner dans ledit pays ; la présente exclusion ne s'applique pas à la personne assurée présente dans un pays étranger au moment où une guerre ou guerre civile éclate et qu'une recommandation du gouvernement du Canada est par la suite émise, pourvu que la personne assurée prenne les dispositions nécessaires pour quitter le pays concerné dans les meilleurs délais; o) les frais effectivement payés en vertu d'un régime d'assurance ou de sécurité sociale, d'un programme gouvernemental, d'une loi ou de tout règlement ou décret adopté en regard de ces lois, régimes ou programmes; p) les frais de médicaments ou médicaux couverts en vertu de tout régime public ou en vertu de toute initiative d'un gouvernement, y compris les frais garantis par un régime financé entièrement ou en partie au moyen d'impôt et les frais qui l'auraient été si le fournisseur de ces services avait choisi de participer à de tels régimes; q) les frais liés aux produits, appareils ou services utilisés ou fournis à des fins expérimentales ou au stade de recherche médicale ou dont l'utilisation n'est pas conforme aux indications approuvées par les autorités compétentes, ou à défaut de telles autorités, aux indications données par le fabricant; r) les frais liés aux services ou produits de nature préventive, sauf ceux qui sont expressément admissibles en vertu de la présente garantie. 12

13 6. Comment faire une demande de prestations La personne assurée présente sa carte de paiement direct SSQ au dentiste et paie la portion non remboursée des frais assurés par SSQ. Si le dentiste n utilise pas notre fournisseur de service de transmission électronique, la personne assurée doit faire remplir le formulaire «Demande de prestations en soins dentaires» (FDEN121F) par le dentiste qui l a traitée, compléter ce document, le signer et le retourner à SSQ. Il est possible d imprimer ce formulaire à partir du site Internet de SSQ au SSQ suggère de présenter vos demandes de prestations à tous les 3 mois et de conserver une copie des documents transmis à SSQ puisque ceux-ci ne vous sont pas retournés. Toutes les demandes de prestations doivent être présentées à SSQ au plus tard 12 mois après la date à laquelle les frais ont été engagés pour être admissibles à un remboursement. Le numéro de contrat doit être indiqué sur toute demande de prestations ou correspondance envoyée à : SSQ, Société d assurance-vie inc. 2525, boulevard Laurier C.P , Succursale Ste-Foy Québec (Québec) G1V 4H6 Note : Vous devez toujours fournir le nom du patient, les dates de visites ou de traitements ainsi que le nom, l adresse et le numéro de pratique du dentiste traitant rencontré. Si le patient est un enfant à charge étudiant à temps complet, vous devez l indiquer à l endroit prévu sur le formulaire. 13

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