Prise en charge thérapeutique des infections à entérobactéries BLSE en 2012

Transcription

1 Prise en charge thérapeutique des infections à entérobactéries BLSE en 2012 C.Cattoen CH Valenciennes Journée de formation des référents en antibiothérapie Lille 26 janvier 2012

2 Cas clinique Mme B Née en 1947 Entrée aux urgences pour hématurie le Antécédents : Exogénose Fracture du poignet (chirurgie) Prise en charge Sondage / décaillotage

3 Cas clinique Bilan biologique : ECBU : hématurie macroscopique, urines stériles Hémogramme : Hb : 10.9 g/l Leucocytes : / mm3 CRP 1.2 mg/l Hospitalisation en urologie ( ) Exploration de l hématurie Cystoscopie

4 Cas clinique Hospitalisation en soins continus ( ) Crise de delirium tremens Apparition d un syndrome inflammatoire Fièvre > 39 C Biologie : Hémogramme : Leucocytes : / mm3 Plaquettes : / mm3 CRP : 155 mg/l

5 Cas clinique Hospitalisation en soins continus Diagnostic de pyélonéphrite aigue Sepsis grave Prescription : ECBU Hémocultures (5 séries) Prescription (patiente 45 kg) : Rocephine : 2g / j Gentamicine : 400 mg / j 48 h

6 Cas clinique Propositions : 1 Je confirme le schéma thérapeutique 2 J opte pour ceftriaxone en monothérapie 3 J opte pour une fluoroquinolone + aminoside 4 J opte pour une fluoroquinolone en monothérapie Quelle durée proposez vous?

7 Cas clinique Documentation : ECBU : Hématurie + pyurie 10.7 Escherichia coli Hémocultures positives : E.coli BLSE Urines : souche identique

8 Cas clinique Antibiogramme : Molécule S/I/R Molécule S/I/R Amox R Imipénème S Amox + ac clav R Ertapénème S Pipera + tazo S Gentamicine S Céfalotine R Amikacine S Ceftriaxone S Ac nalidixique R

9 Cas clinique Propositions : 1 : Le laboratoire s est trompé 2 : La ceftriaxone apparait sensible sur l antibiogramme, il s agit d une «curiosité bactériologique», je ne prends pas de risque, j upgrade le traitement Si proposition 2 : comment? 3 : J appelle le bactériologiste et je demande la CMI de la ceftriaxone.

10 Cas clinique Sur le plan bactériologique Ceftriaxone : CMI = 0.5 mg/l Sur le plan clinique : Evolution favorable Prélèvements stérilisés Sortie des soins continus à J4 de ceftriaxone Transfert en service de médecine le Switch ceftriaxone / pipera + tazo (?) Sortie de l hôpital le

11 Le rationnel 1 Evolution de l épidémiologie des EBLSE 2 Nouvelles recommandations du CA-SFM 3 Quelles sont les molécules potentiellement efficaces? 4 Préserver les carbapénèmes 5 Efficacité clinique des céphalosporines de 3 ième génération Que retenir en pratique

12 1 Evolution de l épidémiologie des EBLSE

13 «les BLSE ne sont plus ce qu elles étaient»!

14 Epidémiologie En milieu hospitalier, quelle est la première espèce produisant une BLSE en 2012? Enterobacter aerogenes Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

15 Evolution de l épidémiologie des EBLSE C.CLIN Paris-Nord : Enquête BMR Répartition des espèces au sein des EBLSE (%) Espèce Enterobacter aerogenes Klebsiella pneumoniae Enterobacter cloacae Escherichia coli

16 Epidémiologie Quel est le taux de prévalence de BLSE au sein de l'espèce E.coli en 2010 en milieu hospitalier? : 2 % 4% >5 %

17 Données épidémiologiques régionales (Nord PdC) (20 CH et PSPH) Année Taux de BLSE / E.coli IC/1000 j MCO IC/1000j Pédiatrie Nombre de bactériémies % % % % % % 1570 souches

18 Observatoire N PdC Répartition par site (2010) Urinaire Bronchopulmonaire Autre (superficiel) Hémocultures 0 Sites

19 2 Nouvelles recommandations du CA-SFM

20 «les recommandations du CA-SFM ne sont plus ce qu elles étaient»!

21 Nouvelles recommandations du CA-SFM Pourquoi : nécessité d une harmonisation européenne : En France : le CA-SFM avait défini une règle : rétrograder en cas de BLSE toute C3G apparaissant sensible sur l antibiogramme : Principe de précaution (sage précaution ) Ne pas rendre S une souche dont la CMI aurait été de 2 ou de 4 mg/l avec une BLSE!

22 Nouvelles recommandations du CA-SFM Actuellement : Dans un premier temps : alignement des concentrations critiques sur l EUCAST (2009): Céfotaxime : 1 2 mg/l Ceftazidime : 1-4 mg/l Céfépime : 1 4 mg/l Recommandations 2011 : il n est plus légitime de rétrograder les C3G S sur l antibiogramme Souches dont la CMI < ou = 1 sont rendues sensibles Note du CA-SFM de décembre 2011

23 3 Quelles sont les molécules potentiellement efficaces?

24 Quelles sont les molécules potentiellement efficaces? «Anciennes BLSE» (= BLSE hospitalières : E.aerogenes, E.cloacae, K.pneumoniae): Multi-résistance fréquente (céphalosporines, aminosides, fluoroquinolones) Recours aux carbapénèmes fréquent Nouvelles BLSE : (= CTX-M, E.coli): Sensibilité aux pénicillines + inhibiteurs n est pas rare Certaines C3G souvent préservées (CTX-M 1 et 14) Céphamycines Aminosides Fluoroquinolones Carbapénèmes : constante sensibilité Colistine Fosfomycine Furanes

25 Sensibilité aux antibiotiques Données observatoire N-PdC 2008 E.coli BLSE Molécule S I R Céfoxitine 72.5% 18.9% 8.6% Ertapénème 100% Gentamicine 72.6% 2.6% 24.8% Amikacine 84.5% 8.5% 7% Ciprofloxacine 39.8% 2.3% 57.9%

26 4 Préserver les carbapénèmes

27 «la sensibilité aux carbapénèmes n est plus ce qu elle était»!

28 EARSS 2009 : K.pneumoniae I/R aux carbapénèmes

29 Préserver les carbapénèmes Emergence nette de la résistance : Pays fortement touchés (Grèce, Turquie, Afrique du nord... Liée à la surconsommation de cette famille Deux mécanismes : Imperméabilité : acquisition sous traitement Carbapénémases (EPC) : pouvoir épidémique +++ Plan national d alerte sur les antibiotiques

30 5 Efficacité clinique des céphalosporines de 3 ième génération

31 ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, /97/$ May 1997, p Vol. 41, No. 5 Copyright 1997, American Society for Microbiology Efficacies of Piperacillin-Tazobactam and Cefepime in Rats with Experimental Intra-Abdominal Abscesses Due to an Extended-Spectrum b-lactamase-producing Strain of Klebsiella pneumoniae CLAUDIE THAUVIN-ELIOPOULOS,* MARIE-FRANC OISE TRIPODI, ROBERT C. MOELLERING, JR., AND GEORGE M. ELIOPOULOS Department of Medicine, Deaconess Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Received 9 October 1996/Returned for modification 16 December 1996/Accepted 22 February 1997

32 Modèle animal : abcès intra-abdominal chez le rat (K.pneumoniae TEM-26) C.Thauvin et coll AAC (1997) 41: CMI (mg/l) Molécule 10.5 CFU/ml 10.7 CFU/ml PTZ 8 16 CAZ 128 > 512 FEP 1 > 64 CTX IPM

33 Modèle animal : abcès intra-abdominal chez le rat (K.pneumoniae TEM-26) C.Thauvin et coll AAC (1997) 41: Traitement Dose mg/kg Nb rats Densité bactérienne (log10 CFU/g) Absence PTZ CAZ FEP CTX IPM

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35 ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Dec. 2004, p Vol. 48, No /04/$08.00_0 DOI: /AAC Copyright 2004, American Society for Microbiology. All Rights Reserved. Bloodstream Infections Due to Extended-Spectrum _Bêta-Lactamase-Producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: Risk Factors for Mortality and Treatment Outcome, with Special Emphasis on Antimicrobial Therapy Cheol-In Kang, Sung-Han Kim, Wan Beom Park, Ki-Deok Lee, Hong-Bin Kim, Eui-Chong Kim, Myoung-Don Oh, and Kang-Won Choe

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38 ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Nov. 2003, p Vol. 47, No /03/$08.00_0 DOI: /AAC Copyright 2003, American Society for Microbiology. All Rights Reserved. Cefepime versus Imipenem-Cilastatin for Treatment of NosocomialPneumonia in Intensive Care Unit Patients: a Multicenter,Evaluator-Blind, Prospective, Randomized Study G. Zanetti, F. Bally, G. Greub, J. Garbino, T. Kinge, D. Lew, J.-A. Romand, J. Bille, D. Aymon, L. Stratchounski, L. Krawczyk, E. Rubinstein, M.-D. Schaller, R. Chiolero, M.-P. Glauser, A. Cometta, and the Cefepime Study Group

39 Cefepime versus Imipenem-Cilastatin for Treatment of NosocomialPneumonia in Intensive Care Unit Patients: a Multicenter,Evaluator-Blind, Prospective, Randomized Study - 13 centres patients patients évaluables - 23 patients : pneumonie documentée à EBLSE - 10 succès thérapeutiques / 10 sous imipénème - 9 succès thérapeutiques / 13 sous céfépime : échecs : CMI élevées

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42 Exemple : activité des C3g sur E.coli BLSE au CHV E.coli BLSE : pourcentage souches sensibles ( , 500 souches) Amox + ac clav (CMI < = 4) 16% Piper + tazo (CMI <= 8 / 4) 60% Céfotaxime (CMI <= 1) 10% Ceftazidime (CMI <= 1) 29% Céfépime (CMI <= 1) 29% Imipénème (CMI <= 2) 100% Ertapénème (CMI <= 0.5) 99% Ciprofloxacine (CMI <= 0.5) 35%

43 Economie «potentielle» de carbapénèmes 30 à 40% souches E.coli BLSE sensibles à au moins une C3g Rappel à l échelle des hôpitaux N PdC : En 2010 : 1570 épisodes documentés à E.coli BLSE Site urinaire : 70% 150 bactériémies Néanmoins : bien cadrer les conditions d utilisation!

44 Conclusion : ce qu il faut retenir Impératif écologique de diminuer la consommation de carbapénèmes L utilisation de C3g pour traiter les infections à EBLSE est une alternative à envisager : Compte tenu de la prévalence élevée d E.coli BLSE Pour des sites : Pour les quels le PK/PD est favorable (site urinaire) Pour les quels l inoculum n est pas trop élevé (médiastinite : non!) Sur documentation stricte : demander la CMI (< 1)