Le lupus érythémateux systémique pédiatrique

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1 Le lupus érythémateux systémique pédiatrique Alexandre Belot

2 L atteinte rénale du lupus: un enjeu thérapeutique et diagnostique Concerne 75% des enfants au cours de leur maladie Principale cause de mortalité < années 90 Nouveaux traitements immunosuppresseurs 50% des enfants au moment du diagnostic sous la forme d un syndrome néphritique ou d un syndrome néphrotique

3 Chloé 16ans Douleur abdominale, vespertilio lésions photosensibles et œdèmes qui prennent le godet. Aux urgences: Syndrome inflammatoire : HL à PNN, CRP augmentée, Atteinte rénale: Syndrome néphrotique Hospitalisation et programmation d une PBR le lendemain Dans la nuit hallucination et idées délirantes: levée du lit et arrêt cardiorespiratoire brutal: Décès

4 Le lupus : une maladie SYSTEMIQUE Atteinte cutanéo-muqueuse Vespertilio Ulcération buccale Vascularite cutanée Pediatric rheumatology in clinical practice, Ed Springer

5 Le lupus : une maladie SYSTEMIQUE Atteinte musculosquelettique Arthrite/arthralgie Atteinte neurologique et psychiatrique Crise convulsive Trouble psychotique

6 Le lupus : une maladie SYSTEMIQUE Atteinte cardiovasculaire Péricardite > myocardite > endocardite Athérosclérose accélérée Atteinte gastro-intestinale Pancréatite Hépatite

7 Le lupus : une maladie SYSTEMIQUE Atteinte hématologique Cytopénie auto-immune Asplénie fonctionnelle SAPL: manifestation thrombotique! Anticoagulant lupique, anti-cardiolipine, anti-β2gp1

8 Atteinte rénale Mode d entrée: Aigu: Syndrome néphrotique ou néphritique, souvent d emblée Progressif (BU+++)

9 Atteinte rénale : un peu de vocabulaire Focal/diffus Segmentaire / global Endo/extracapillaire Endo/extramembraneux

10 Atteinte rénale : un peu de vocabulaire Endo/extracapillaire Endo/extramembraneux Segmentaire / diffus Focal / global

11 Classification de la néphrite lupique Classe I GN mésangiale minime Glomérule optiquement normaux mais dépots mésangiaux immuns en IF Classe II GN mésangioproliférative Hypercellularité mesangiale avec dépots mésangiaux en IF Classe III GN focale Classe III (A) Lésions actives, GN proliférative focale Prolifération endo ou extracapillaire < 50% de (A/C) Lésions actives et chronique, lésions prolifératives l ensemble des glomérules et dépots sous associée à des lésions de sclérose endothéliaux focaux en IF (C) Lésions chronique avec cicatrice rénale sans lésions actives, sclérose focale Classe IV Classe IV-S Classe IV-G Atteinte rénale: nouvelle classification GN lupique diffuse (A) Lésions actives, GN proliférative, diffuse, segmentaire (A/C) Lésions actives et chronique diffuse, proliférations segmentaire et sclérose (C) Lésions chronique, avec sclérose diffuse et focale (A) Lésions active, GN proliférative diffuse, globale (A/C) Lésions actives et chroniques diffuse, proliférations globales et sclérose (C) Lésions chronique, avec sclérose diffuse et globale Prolifération endo ou extracapillaire 50 % des glomérules, avec dépôts immuns. On distingue les atteintes diffuse segmentaires (IV-S) ou globales (IV-G) quand respectivement 50 % des glomérules atteints ont des lésions touchant un segment (S) ou la globalité (G) du floculus glomérulaire Classe V GN extramembraneuse peut exister avec une classe III ou IV Classe VI Glomérulosclérose Plus de 90% des glomérules sont sclérosés sans activité résiduelle

12 Atteinte rénale: Les classe III et IV Classe III Classe III Classe IV Classe IV-S (segmentaire) Classe IV-G (global) GN focale (A) Lésions actives, GN proliférative focale (A/C) Lésions actives et chronique, lésions prolifératives associée à des lésions de sclérose (C) Lésions chronique avec cicatrice rénale sans lésions actives, sclérose focale GN lupique diffuse (A) Lésions actives, GN proliférative, diffuse, segmentaire (A/C) Lésions actives et chronique diffuse, proliférations segmentaire et sclérose (C) Lésions chronique, avec sclérose diffuse et focale (A) Lésions active, GN proliférative diffuse, globale (A/C) Lésions actives et chroniques diffuse, proliférations globales et sclérose (C) Lésions chronique, avec sclérose diffuse et globale Prolifération endo ou extracapillaire < 50% de l ensemble des glomérules et dépots sous endothéliaux focaux en IF Prolifération endo ou extracapillaire 50 % des glomérules, avec dépôts immuns. On distingue les atteintes diffuse segmentaires (IV-S) ou globales (IV-G) quand respectivement 50 % des glomérules atteints ont des lésions touchant un segment (S) ou la globalité (G) du floculus glomérulaire

13 Glomérule normal

14 Atteinte rénale

15 Atteinte rénale

16 Atteinte rénale

17 IgG IF: IgA Anti-C3 IgM Anti-C1q

18 Autres atteintes rénales rare Atteinte tubulo-interstitielle Atteinte tubulaire possible (acidose hyperkaliémique) Microangiopathie thrombotique (SAPL)

19 Immunologie Hypocomplémentémie C3, C4, CH50 Auto-anticorps FAN 100 % Anti-DNA 80 % Anticardiolipine 60 % Anti-Ro 40 % Anti-RNP 30 % Anti-Sm 20 % Anti-La 20 %

20 Syndrome lupique en pédiatrie Déficit en complément C1q (rs), C4 > C2 Effondrement C3, C4, CH50 même à distance des poussées. Autoimmune Lymphoproliferative Syndrome Mutation de Fas Ligand / Fas Augmentation des cellules T double négative (αβ CD4-CD8-) Lymphoprolifération Gunther, 2009

21 Chilblain lupus Mutation de TREX1 Uniquement cutané Syndrome lupique en pédiatrie Gunther, 2009

22 Dermatomyosite Arthrite juvénile idiopathique Tumeur, leucémie Vascularite Infection viral systémique Diagnostic différentiel Gunther, 2009

23 Mortalité à l âge pédiatrique décès sur 39 centres Atteintes d organes: 3/5 avec pancréatite Embolie pulmonaire, Infarctus Infections: (pneumocoque, strepto A, histoplamose) Dans les 15 jours qui suivent le diagnostic chez 3 sujets. Klein, in press

24 Traitement En fonction de l atteinte clinique Corticothérapie Hydroxychloroquine Immunosuppresseurs Mesures associées: Vaccination ++ Photoprotection

25 Traitement: Cas particulier de l atteinte rénale INDUCTION: Traitement conventionnel: Solumedrol en bolus + Endoxan IV (dose faible) Traitement alternatif: Solumedrol en bolus + MMF ENTRETIEN: Corticoïdes + MMF ou azathioprine

26 Traitement: Cas particulier de l atteinte rénale Contrôle facteurs de risque cardiovasculaire HTA Activité physique Dyslipidémie tabagisme Traitements protecteurs rénaux Contrôle de l HTA Inhibiteurs de l anzyme de conversion de l angiotensine Bloqueurs des récepteurs de l angiotensine II

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