Allergies par piqûres et morsures d arthropodes hématophages

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1 Allergies par piqûres et morsures d arthropodes hématophages Une superproduction coproduite par MM. les Dr : E. BEAUDOUIN : Service d Allergologie, CH Jean Monet, Épinal ; UF d Allergologie CH, Remiremont F. BOUCHET : Faculté de Pharmacie, Reims. F. LAVAUD: Département des Maladies Respiratoires & Allergiques, CHU de Reims. C. PONVERT: Département de Pédiatrie, Service de Pneumologie & Allergologie, CHU Necker-Enfants Malades, Paris.

2 Classification simplifiée des arthropodes Antennifères - crustacés - myriapodes - insectes (en jaune : arthropodes responsables de réactions allergiques et pseudo-allergiques par inoculation de salive) Arthropodes Chéliifères - mérostomes (xiphosures) - arachnides (acariens, aranéides, scorpionidés, tiques) Mollusques Céphalopodes Vertébrés - poissons - batraciens - reptiles - oiseaux - mammifères (dont l espèce humaine)

3 Classification simplifiée des insectes (en jaune: insectes responsables de réactions allergiques et pseudo-allergiques) Aptérygogènes (sans ailes) Thyranoures (lépismes, etc.) Archiptères (termites, libellules, éphémères) Orthoptères (blattes, criquets, sauterelles, phasmes, etc.) Insectes Hémiptères - hétéroptères (punaises) - homoptères (cigales) - phytophtères (pucerons) - aptères (poux) Névroptères (fourmilions, phryganes, etc.) Ptérygogènes (ailés) Coléoptères - malacodermes (carabes, coccinelles, nécrophores, etc.) - vésicants (cantharides, mylabres, etc.) - mélalonthoïddes (vrillettes, hannetons, charançons, etc.) Hyménoptères - térébrants/porte-scie (ichneumons, galles) - aculéates/porte-aiguillon (apidés, vespidés, formicidés) Lépidoptères (papillons) Diptères - nématocères (cousins, moustiques/anophèles, simulies) - brachycères (mouches, taons) - aphaniptères (puces)

4 Les diptères (rappel entomologique) (en jaune: insectes responsables de réactions allergiques et pseudo-allergiques) Aptérygogènes (sans ailes) Archiptères Orthoptères Insectes Hémiptères Névroptères Ptérygogènes (ailés) Coléoptères Hyménoptères Lépidoptères Diptères - nématocères (cousins, moustiques/anophèles, simulies) - brachycères (mouches, taons) - aphaniptères (puces)

5 Moustiques : introduction Place dans la classification entomologique : arthropodes diptères nématocères moustiques : à 3000 espèces dans le monde (Culex, Aedes, Anophèle, ) - moustique commun = «Culex pipiens» Insectes piqueurs = femelles hématophages risques infectieux (dengue, paludisme, fièvre jaune, etc.) réactions normales : papules prurigineuses transitoires de 2-20 mm réactions allergiques possibles

6 Moustiques : Culex pipiens

7 Moustiques : cycle Adulte (Anophèle) Oeufs Nymphe Larve

8 Moustiques : manifestations cliniques 1) Réactions immédiates locales importantes : - œdème inflammatoire, induré, douloureux, transitoire 24 h - sujets sensibilisés ou histamino-libérateurs (atopiques) généralisées : - œdème de Quincke, urticaire aiguë, choc anaphylactique - sujets sensibilisés - pas de prédisposition liée au terrain atopique 2) Réactions non immédiates/retardées chronologie : 2 à 8-24 h en général sujets sensibilisés (réaction d HS) locales : - œdème inflammatoire, induré, prurigineux, persistant 7 jours - parfois : réactions phlyctènulaires, bulleuses, phénomène d Arthus, prurigo persistant généralisées rares : maladie sérique (fièvre, arthralgies)

9 Moustiques : manifestations cliniques Prurigo strophulus persistant Réactions locales importantes immédiates et accélérées

10 Moustiques : les allergènes Allergènes naturels (salivaires) Nb : 3 à 16, d un PM de 16 à 95 kda (Rev. in : Peng et al, 1998) Aed a 1 (68 kda), Aed a 2 (37 kda), Aed a 3 (30 kda) Simons et al, 2001 (étude de 28 patients allergiques) : TC (+) - Aed a % - Aed a % - Aed a % Allergènes spécifiques d espèces communs à diverses espèces (Aed a 1 et a 2) Allergènes recombinants : Aedes aegypti

11 L allergie aux moustiques : évolution naturelle 4 étapes évoluant sur plusieurs années (Peng et al, JACI 1998 ; Reunala et al, ACI Intern 1996) 1 e étape : réactions retardées - phase tardive d une réaction d HSI, HS semi-retardée et/ou HSR? 2 e étape : réactions mixtes - immédiates et retardées 3 e étape : réactions immédiates 4 e étape : phase de tolérance - guérison clinique, associée à une lente augmentation du taux des IgG spécifiques, d autant plus rapide que le sujet est piqué fréquemment

12 Moustiques : bilan allergologique 1) Extraits commerciaux pour pricks et IDR - non standardisés (corps totaux de C. pipiens, Stallergènes) - sensibilité et spécificité mauvaises - intérêt/avenir des allergènes recombinants 2) IgE spécifiques : Cap-RAST (A. communis Pharmacia) - sensibilité et spécificité (probablement mauvaises)

13 Réactions aux moustiques : traitement 1) Traitement préventif : répulsifs à usage collectif : insecticides (bombes, plaquettes, serpentins, moustiquaires de fenêtre et de lit, etc.) répulsifs à usage personnel : - crèmes/lotions (citronelle, diéthyltoluamide, etc) - vitamine B1 per os.... mais odeur!!! 2) Traitement curatif : réactions locales : antihistaminiques (± dermocorticoïdes) ± corticoïdes po DS dans les réactions très étendues et persistantes (Beaudouin, 2001)? réactions systémiques : traitement d urgence adapté : anti-h1, corticoïdes, adrénaline DS : si facteurs de risque d exposition majeurs en milieu hospitalier (extraits non standardisés) efficacité non validée

14 Simulies : généralités Taxonomie : diptères nématocères («moucherons» noirs de 1-5 mm) Stades de différenciation : plusieurs Insectes piqueurs = femelles Attaques massives : possibles Vosges (1978) Bords de la Neumé (1985)

15 Simulies : généralités

16 Simulies : risques d exposition Temps : ensoleillé et chaud + humidité relative élevée (printemps > temps orageux d été/automne) Campagne : jardin, sous-bois, compost, vignes bordure de cours d eau extérieur des bâtiments, à proximité d une source de chaleur ou de CO 2 (moteurs) Période de la journée : début ou fin Jambes découvertes

17 Simulies : stades de différenciation 3- Larves 2- Oeufs 4- Nymphes 1- Cours d eau + herbes flottantes favorables au développement au développement larvaire des simulies 5- Simulie femelle (taille réelle = 3mm) 6- Simulie en MEB

18 Simulies : pièce buccale Pièce buccale de simulie

19 Simulies : réactions cliniques Réactions normales : locales très inflammatoires, souvent centrées sur un point hémorragique Réactions (pseudo) allergiques immédiates Locales : très inflammatoires Généralisées : tous stades possibles (urticaire ± angiooedème, asthme, jusqu au choc anaphylactique) Réactions (pseudo) allergiques chroniques Nodules pigmentés, eczémas, prurigo durable ( 1 an) Cicatrices atrophiques, parfois nodulaires

20 Simulies : réactions cliniques Réactions «normales» : Réactions locales très inflammatoires, souvent centrées sur un point hémorragique

21 Simulies : réactions cliniques Réactions pathologiques immédiates/accélérées (1) (2) (3) Point de piqûre Aspect purpurique et œdème (1) + nécrose centrale à 48 h (2) Réactions locales très oedémateuses (3)

22 Simulies : physiopathologie, traitement 1)Substances responsables = salivaires 2)Physiopathologie - histamine, anti-coaguline, enzymes : réactions toxiques - enzymes : réactions d HS? - allergène(s) : inconnu(s) 3)Traitement : mesures préventives et curatives (idem moustiques)

23 Taons (1) 1) Espèces : Chrysops, Haematopota, Tabanus 2) Morsure très douloureuse + proximité de bétail (chevaux +++) : insecte généralement identifié 3) Manifestations cliniques : Réactions locales : les plus fréquentes oedémateuses +++ prurigineuses +++ douloureuses +++ chronologie : immédiate ou retardée Réactions systémiques immédiates rares : tous stades possibles

24 Taons (2) Chrysops Tabanus

25 Taons (3) Taon en activité de piquer Pièce buccale et gros yeux multicolores Aspect en MEB

26 Taons (4) Œdème invalidant (24 h) après piqûre de taon au 3 ème doigt de la main gauche + réaction bulleuse interphalangienne des 2 ème et 3 ème doigt

27 Taons (5) 1) Physiopathologie : mécanisme immunologique/réactions immédiates Tests cutanés (extraits de corps entiers) parfois positifs sensibilité et spécificité probablement mauvaises CAP-RAST (corps entiers de Tabanus) : positifs chez 20/25 sujets symptomatiques (Lavaud et al, 1999) 2) Allergénicité : Présence d IgE spécifiques (69 kda) (immunoblott) (Hermer, 1998) Sensibilisations croisées probables entre espèces de taons Sensibilisations croisées probables hyménoptères/taons (Freye, 1996) 3) Prévention et traitement : mesures d éviction (si possible) et traitement identique à celui des piqûres de moustique.

28 Puces Espèces concernées : une 20 taine Aspects cliniques réactions locales : papuleuses/eczématiformes réactions généralisées : non Réactivité croisée entre espèces de puces allergènes communs (?) réactivité cutanée particulière (?) avec salives d autres insectes allergènes communs ou proches (?) réactivité cutanée particulière (?) 10 cm Prévention et traitement éviction antihistaminiques ± dermocorticoïdes ± corticoïdes per os

29 Puces Puce Piqûres de puce

30 Classification simplifiée des insectes (en jaune: insectes responsables de réactions allergiques et pseudo-allergiques) Aptérygogènes (sans ailes) Archiptères Orthoptères Insectes Ptérygogènes (ailés) Hémiptères - hétéroptères (punaises) - homoptères (cigales) - phytophtères (pucerons) - aptères (poux) Névroptères Coléoptères Hyménoptères Lépidoptères Diptères

31 Punaises Punaises (triatomes) = insectes hémiptères hétéroptères Piqûres nocturnes (tronc et face) Réactions généralement de chronologie accélérée/retardée : locales : papules de grande taille et persistantes (durée 8j) systémiques rares : urticaire ± angio-oedème, troubles digestifs anaphylaxie généralisée : exceptionnelle Bilan allergologique mise en évidence d IgE spécifiques (RAST artisanaux)? TC : pas d extrait commercialisé Prévention et traitement : éviction antihistaminiques ± dermocorticoïdes ± corticoïdes per os

32 Punaises

33 Les tiques (rappel entomologique) Antennifères - crustacés - myriapodes - insectes Arthropodess Chéliifères - mérostomes (xiphosures) - arachnides (acariens, aranéides, scorpionidés, tiques) Mollusques Céphalopodes Vertébrés - poissons - batraciens - reptiles - oiseaux - mammifères (dont l espèce humaine)

34 Tiques : généralités 1) Taxonomie : 3 familles de tiques Ixodidae (tiques dures) : Ixodes plus de 800 espèces dans le monde Ixodes Ricinus = tique commune (+++ en Europe) Argasidae (tiques molles) Nuttaliellidae 2) Morphologie : corps non segmenté, 4 paires de pattes, 1 appareil piqueur antérieur 3) Taille adulte mâle = 2,5 mm femelle = 4-11 mm

35 Tiques : cycle évolutif Cycle : larve nymphe adulte - durée : variable en fonction des conditions climatiques (quelques mois à années) - à chaque stade évolutif (printemps et automne notamment), la tique se charge de sang sur l hôte, puis se détache maturation

36 Tiques : pathologies liées aux piqûres 1) Risque infectieux prédominant : fièvre Q, fièvre boutonneuse méditerranéenne, maladie de Lyme, tularémie, encéphalite virale à tique, babésiose 2) Réactions locales : réactions inflammatoires - de chronologie généralement non immédiate - souvent importantes et durables (plusieurs jours/semaines) 3) Réactions allergiques généralisées : rares (0,5% des réactions allergiques aux insectes (Solley, 1990; études australiennes sur Ixodes holocyclus) traitement : exérèse précautionneuse de la pièce buccale, et traitement adapté à la gravité, pas de DS

37 Tiques : Ixodes Agent responsable = Ixodes ricinus (tique du chien) Réactions locales - plus ou moins étendues (Beaudouin, 1997) - généralement non immédiates (inflammation non spécifique ou réaction d HSR?) Réactions généralisées (Moneret-Vautrin 1998) - aspects cliniques : urticaire ± angio-oedème, réactions anaphylactiques plus ou moins graves - chronologie : tantôt immédiate, tantôt non immédiate Physiopathologie - réactions immédiates IgE-dépendantes (allergènes salivaires de kda d Ixodes holocyclus : Stone, 1989) - réactions non immédiates : toxiques ou liées à une HS semi-retardée et/ou retardée?

38 Ixodes Ricinus Ixodes Ricnus : pièce buccale Ixodes Ricinus Ixodes Ricinus en MEB

39 Tiques : Argas reflexus Tique molle : parasite des oiseaux (pigeons, tourterelles) Facteurs de risque de piqûres - proximité de nids d oiseaux (appartements sous combles) - nuit (descente des tiques et piqûres des humains endormis) Réactions : prurit, urticaire ± angiooedème, réactions anaphylactiques ou anaphylactoïdes de toutes gravités - par envenimation - par HSI (Chappard C. et al., Biomed Res 1996; 7: 11-14)

40 Tiques : Argas reflexus Tique molle : parasite des oiseaux Facteurs de risque de piqûres Réactions Diagnostic : pas d extraits pour TC, pas de RAST Prévention et traitement éviction (destruction des nids d oiseaux et déparasitage traitement : adapté à la nature et la gravité des réactions, pas de DS.

41 Tiques : Argas reflexus

42 Autres arthropodes Scorpion? Hypothèse étayée par : des cas de morts subites après piqûre de scorpion (symptômes très différents de ceux liés à une envenimation). des TC à lecture immédiate et des RASTs artisanaux positifs au venin de scorpion (Demain JG et al, JACI 1995; 95: ; More D et al, Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 93: ). 9 allergènes identifiés par immunoblot (PLA, phosphatases alcaline et acide, lipase-estérase, etc.), distincts de la neurotoxine (More D et al, Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 93: ). une allergénicité croisée avec les «mouches de feu», susceptible d expliquer les réactions anaphylactiques lors d une 1 e piqûre de scorpion chez des patients sensibilisés au venin des «mouches de feu» (Nugent JS et al, JACI 2004; 114: ).

43 Autres arthropodes Chenille processionnaire du pin (lépidoptère Thaumetopoea pityocampa)? Hypothèse étayée par : cas d anaphylaxie TC à lecture immédiate positifs aux extraits de corps totaux chez les patients et négatifs chez les témoins caractérisation d allergènes par immunoblot Moneo I et al. Isolation and characterization of Tha p 1, a major allergen from the pine processionary caterpillar Thaumetopoea pityocampa. Allergy 2003; 58: Vega JM et al. Skin reactions to pine processionary caterpillar. Allergy 2003; 58:

44 Allergies par piqûres et morsures d arthropodes hématophages Merci pour votre attention!!!