Adhésion Sauveteur Junior. Groupe des oursins de 7-9 ans et 9-11 ans

Transcription

1 Adhésion Sauveteur Junior Groupe des oursins de 7-9 ans et 9-11 ans Le Sauveteur Junior : Nom-Prénom : Né(e) le : Age : Sexe : M ou F Taille : Poids : Pointure : Autre(s) sport(s) pratiqué(s) : La Famille : Responsable légal : Père Mère Tuteur légal de l enfant Nom-Prénom : Adresse : Code Postal : Ville : Tél. domicile : Tél. travail :

2 Autre personne à prévenir en cas d urgence : Nom : Qualité (grands-parents, amis ) : Ville : Téléphone : Nom : Qualité (grands-parents, amis ) : Ville : Téléphone : Renseignements divers : Caisse primaire d assurance maladie : N Sécu : Mutuelle Adresse : N Mutuelle : Assurance responsabilité civile : Adresse : N police d assurance : Bénéficiez-vous de l aide médicale gratuite? Oui Nombre de frère(s) et ou sœur(s) de l enfant : âge(s) :

3 Déclaration du chef de famille : Je soussigné, (1) Père Mère Tuteur légal de l enfant Déclare : - Avoir pris connaissance des modalités d inscription, - Autoriser mon enfant à participer à toutes les activités, - Autoriser les responsables du stage à prendre, en cas de maladie ou d accident, toute mesure d urgence prescrite par le médecin - M engager à payer les frais incombant à la famille : médicaux A, le Signature : (1) Nom et prénom Recommandations particulières :

4 Renseignements médicaux concernant l enfant : Traitements médicaux : L enfant suit-il un traitement médical pendant le stage? Oui Si oui pour quelles raisons? Y-a-t-il des précautions particulières à prendre? Oui Si oui lesquelles : Allergies : Asthme : Oui Allergies alimentaires : Oui Allergies médicamenteuses : Oui Allergies autres : Oui Si oui lesquelles? Précisez la conduite à tenir et si automédication le signaler :

5 Indiquez ci-après : Les difficultés de santé (maladies, accidents, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre : Indiquez ci-après : Si votre enfant est à l aise dans l eau ou s il a une quelconque appréhension ou phobie : Responsable de l enfant : Nom : Prénom : Adresse (pendant le stage) : Téléphone : Je soussigné,, responsable légal de l enfant, déclare exact les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du stage à prendre, le cas échéant, toutes mesures rendues nécessaires par l état de l enfant.

6 Important : L association est responsable de votre enfant durant les heures de cours c'est-à-dire de 09h00 à 11h00 Avant et après ces heures nous ne serons aucunement tenu responsable si un quelconque problème survenait. Merci donc de prendre vos dispositions afin de venir le(s) récupérer aux heures dites. Merci de fournir un certificat d aptitude à la pratique du sport et de la natation. La Croix Blanche St Cyrienne (sauveteur junior) ne fera aucun remboursement sur les adhésions arrêtées en cours d'année. Bon pour accord : Date : signature :