DEFINITION. Chronicité, Variabilité, Réversibilité

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1 ASTHME

2 DEFINITION CLINIQUE : Crise de dyspnée, paroxystique, sifflante, volontiers nocturne, récidivante, réversible spontanément ou sous l effet du traitement. Chronicité, Variabilité, Réversibilité

3 DEFINITION FONCTIONNELLE : Obstruction bronchique VEMS, VEMS/CV, VR CPT = normale Chronicité, Variabilité, Réversibilité DEP

4 DEFINITION HISTOLOGIQUE : Inflammation bronchique Bronchite chronique desquamative à éosinophiles Hétérogénéité de l inflammation

5 FACTEURS DECLENCHANTS INFLAMMATION BRONCHOSPASME HYPERSECRETION OBSTRUCTION

6 Asthme Quelques chiffres Prévalence en augmentation depuis 1960 : - 6 à 8 % chez l adulte - 6 à 12% chez l enfant Mortalité : 2000 morts par an en France 25% des causes d absentéisme scolaire 1% des coûts médicaux totaux (8 milliards de francs en 1990)

7 Asthme sous-diagnostiqué et sous-traité chez le sujet âgé Enquête après élimination fumeurs et insuffisants cardiaques sur 2527 sujets : 2067 pas d asthme 275 asthme possible 93 asthme probable 92 asthme certain Parmi les asthmes certains: 40% B2 mimétique 30% corticoide inhalé 21% théophylline 18% stéroides oraux 39% aucun traitement pour l asthme Enright et al Chest 1999;116: Sin et Tu Chest 2001;119:

8 MANIFESTATIONS CLINIQUES EVOLUTION PAR «CRISES» Dyspnée aiguë, à l expiration Sifflements Quelques minutes à plusieurs jours cède spontanément ou sous traitement TOUX isolée SYMPTOMES nocturnes, ou à l effort

9 ENTRE LES CRISES Auscultation «théoriquement» NORMALE Explorations fonctionnelles (EFR) NORMALE SAUF si ASTHME MAL EQUILIBRE ASTHME AVEC OBSTRUCTION FIXEE

10 Diagnostic différentiel «tout ce qui siffle n est pas asthme» BPCO Œdème pulmonaire Embolie pulmonaire Sténose trachéale Corps étranger

11 Facteurs déclenchant de la crise (1) Allergiques : pollens, acariens, plumes, poils de chat, médicaments, etc Effort : jogging (air froid et sec, bonne tolérance de la natation). Parfois après la fin de l effort. Infections respiratoires Facteurs hormonaux

12 Facteurs déclenchant de la crise (2) Médicaments : aspirine, antiinflammatoires, Bêta bloquants Pollution, Tabac Exposition professionnelle Facteurs psychogènes RGO

13 Diagnostic Auscultation pulmonaire pendant la crise : sibilants en dehors de la crise : peut être normale Interrogatoire : notion d épisodes de gène respiratoire avec sifflements

14 Interrogatoire Interrogatoire précis des facteurs de risques Quels sont les facteurs déclenchants? Mode de vie : logement, présence de «nids à acariens» (moquettes, tapis, peluches, état de la literie) tabagisme. Profession Sport Traitements habituels

15 Evaluation de la gravité de Antécédents : l asthme hospitalisation, ou urgences pour asthme, hospitalisations en réanimation, antécédents de ventilation assistée «Crises» : fréquence, nécessité de prise de corticoïdes Période «intercritique» : gène à l effort? réveils nocturnes? prise fréquente de ventoline?

16 Bilan complémentaire Débit de pointe (Peak Flow) simple +++ EFR : réalisée en dehors de la crise RP NFS En cas de doute diagnostic : test de provocation (EFR avec metacholine)

17 Clinique + EFR (ou DEP) = CLASSIFICATION 3 stades TRAITEMENT DE FOND

18 CLASSIFICATION ASTHME LEGER Gène moins de 1 à 2 fois par semaine Gène nocturne moins de 2 fois par mois DEP > 80% et/ou EFR normales ASTHME MODERE Gène plus de 2 fois par semaine Gène nocturne plus de 2 fois par mois DEP (ou VEMS) entre 60 et 80% de la théorique ASTHME SEVERE Crises fréquentes, gène quotidienne,gène nocturne fréquente, limitation des activités physiques, antécédent hospitalisation ou AAG DEP (ou VEMS) < 60%

19 Les symptômes inter critiques sont presque toujours sous estimés L asthmatique considère que sa gène respiratoire est normale. Essayer d évaluer la compliance au traitement

20 OBJECTIFS DU TRAITEMENT Sédation des symptômes prévenir les crises maintien d une fonction respiratoire normale activité physique normale

21 C est un traitement au long cours, qui associe : TRAITEMENT DES CRISES et TRAITEMENT DE FOND

22 Syndrome de menace Répétition de crises d asthme de plus en plus fréquentes, de plus en plus sévères, de plus en plus brutales, avec des intervalles de moins en moins libres, une altération progressive du débit de pointe = corticothérapie per os

23 Asthme aigu grave - Facteurs de risques ATCD de crises graves, de séjour en réanimation Arrêt d un traitement (corticoïdes) Inobservance thérapeutique Asthme pré-menstruel Intolérance à l aspirine, aux sulfites

24 Asthme aigu grave = Signes de gravité = URGENCE impossibilité de parler, tachypnée supérieure à 30 par minute, tachycardie supérieure à 120 par minute, contraction permanente des sterno-cléïdomastoïdiens, débit de pointe non mesurable ou inférieur à 150 l/mn, normo ou hypercapnie lors de la mesure des gaz du sang en air ambiant

25 Asthme mortel - Facteurs de risques Asthme aigu grave Mauvaise estimation de la maladie (degré d obstruction, sévérité, retard au diagnostic) Sous-médicalisation (sous-utilisation des corticoides, inobservance) Désordres psycho-sociaux (alcoolisme, dépression, chômage)

26 Traitement de la crise à l hôpital Béta 2 mimétiques en nébulisation Corticothérapie orale ou IV O2 Antibiothérapie à discuter Kinésithérapie respiratoire

27 TRAITEMENT : médicaments (1) Bronchodilatateurs : beta2 mimétiques Courte durée d action (4 heures) Ventoline Bricanyl C est le traitement de la «crise» Longue durée d action (12 heures) Serevent, Foradil, Oxeol C est un traitement de fond, en association aux corticoïdes

28 TRAITEMENT : médicaments (2) Corticoïdes inhalés : Becotide Pulmicort Flixotide Prolair, QVAR Action anti inflammatoire, pas utile dans la crise.

29 Effets secondaires Peu nombreux et sans gravité Mycoses buccales : se rincer la bouche après la prise Raucité de la voix PAS de PRISE de POIDS, ni risque de diabète etc...

30 TRAITEMENT : autres médicaments Ipratropium (ATROVENT) anticholinergique Théophylline : parfois utile en traitement de fond des asthmes sévères Singulair : en association aux corticoïdes inhalés dans les asthmes modérés

31 TRAITEMENT : indications (1) ASTHME LEGER Bêta 2 mimétiques à la demande Si asthme d effort : 10 minutes avant (Asthme d effort : SINGULAIR)

32 TRAITEMENT : indications (2) ASTHME MODERE CORTICOïDE INHALE et Beta 2 mimétiques à la demande ou LP

33 TRAITEMENT : indications (3) ASTHME SEVERE corticothérapie inhalée forte dose et beta2 mimétique LP (et à la demande) parfois Corticoïdes PO (dose la plus faible possible)

34 EDUCATION PROBLEME = COMPLIANCE Accepter un traitement (simple) à vie Prise correcte des formes inhalées

35 Expliquer la maladie Comprendre le traitement INFLAMMATION BRONCHIQUE CORTICOIDES INHALES

36 ASTHME VU AUX URGENCES OU HOPITALISE = CORTICOTHERAPIE PAS de contre indication en cure courte

37 Conclusion Informer Sensibiliser Eduquer Pour Un diagnostic précoce (mesure du souffle) Une prescription adaptée Une prescription suivie (observance)

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