PLAN INTRODUCTION 1 HISTORIQUE.. 4 RAPPEL 7. I- Rappels embryologiques A- Embryologie normale B- Embryologie pathologique 10

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1 PLAN INTRODUCTION 1 HISTORIQUE.. 4 RAPPEL 7 I- Rappels embryologiques... 8 A- Embryologie normale B- Embryologie pathologique 10 II- Rappel anatomique et histologique 12 A- Diverticule de Meckel 12 1-Nombre Siège Forme et dimension Rapport avec l anse porteuse Contenu Histologie. 14 B- Les autres malformations 14 MATERIEL ET METHODES.. 16 RESULTATS 20 I- Epidémiologie. 21 A-Age moyen 21 B-Sex ratio.. 21 II- Clinique.. 21 A-Tableau de bourgeon ombilical suintant. 21 B- Tableau pseudo appendiculaire.. 23 C- Tableau occlusif.. 23 D- Tableau d invagination intestinale aigue 23

2 III- Paraclinique.. 24 A-Bilan biologique.. 24 B-ASP 24 C-Echographie.. 26 D-Fistulographie.. 28 IV- Traitement.. 29 A-Voie d abord B-Exploration chirurgicale. 29 C-Techniques opératoires. 31 D-Gestes associés 31 E-Traitement médical. 31 V- Anatomo-pathologie 32 VI-Evolution.. 32 DISCUSSION 33 I-INTRODUCTION. 34 II- DIVERTICULE DE MECKEL.. 34 A- Epidémiologie Incidence Sex ratio 35 B-Clinique Les complications aigues graves Les complications chroniques. 42 C- Examens complémentaires 44 1-Biologie Radiologie La laparoscopie.. 51

3 D-Traitement du diverticule de Meckel Traitement du diverticule de Meckel proprement dit Traitement des complications du DM 58 E-les indications 60 F-Conclusion.. 63 III- FISTULE ENTERO-OMBILICALE.. 64 A- Epidémiologie.. 64 B- Clinique. 64 C- Diagnostic différentiel. 67 D- Les examens complémentaires.. 67 E- Traitement 67 F- Conclusion. 68 IV- SINUS OMBILICAL.. 69 A- Clinique 69 B- Para clinique 69 C- Traitement 69 V- BRIDE OMPHALO-MESENTERIQUE 70 VI- POLYPE OMBILICAL 70 VII- KYSTE JUXTA OMBILICAL 70 CONCLUSION. 71 RESUMES. 73 BIBLIOGRAPHIE.. 79

4 LISTE DES ABREVIATIONS UTILISEES ABD : ABDOMEN ADP : ADENOPATHIE AG : ANESTHESIE GENERALE ANAPATH : ANATOMOPATHOLOGIE ASP : ABDOMEN SANS PREPARATION BEG : BON ETAT GENERAL COM : CANAL OMPHALOMESENTERIQUE DG : DIAGNOSTIC DLR : DOULEUR DM : DIVERTICULE DE MECKEL ECHO : ECHOGRAPHIE F : FEMININ FID : FOSSE ILIAQUE DROITE FOM : FISTULE OMPHALOMESENTERIQUE GG : GANGLIONNAIRE IIA : INVAGINATION INTESTINALE AIGUE IRM : IMAGERIE PAR RESONNANCE MAGNETIQUE M : MASCULIN NHA : NIVEAUX HYDROAERIQUE PPP : POST PRANDIAUX PRECOCES RAS : RIEN A SIGNALER TDM : TOMODENSITOMETRIE

5 INTRODUCTION 1

6 L ombilic est sur le plan anatomique, le point d insertion du cordon ombilical au niveau de la paroi abdominale. Sur le plan embryologique, il est la zone de convergence de plusieurs voies nutritionnelles fœtales, dont les fonctions vont disparaître, pour certaines au cours de la vie fœtale, pour d autres au clampage du cordon. Dans les premières semaines de vie intra-utérine, le cordon est traversé : par le canal omphalo-mésentérique ou canal vitellin qui fait communiquer à plein canal intestin primitif et vésicule vitelline. par les vaisseaux ombilicaux. Entre la 5ème et la 7ème semaine, le canal vitellin s oblitère et perd normalement toute connexion avec l intestin, la nutrition fœtale n est plus assurée que par les deux artères et la veine ombilicales. Mais des anomalies de régression peuvent se rencontrer et seront responsables de pathologies variables selon le degré de la régression et selon le segment du canal touché par l involution ainsi on décrira : 1/Les anomalies d involution totale : tout le canal reste perméable, on parlera alors de fistule omphalo-mésentérique. 2/Les anomalies d involution partielle : plusieurs cas de figure existent : Si l involution touche le segment distal ou ombilical il s agira alors de sinus omphalo-mésentérique, de kyste juxta ombilical ou de vestiges cutanés. Si l involution touche le segment moyen, on parlera de kyste entéroide ou vitellin, suspendu entre l intestin et l ombilic. 2

7 Si elle touche le segment proximal ou intestinal, le vestige libre ou appendu par un cordon fibreux, sera nommé diverticule de Meckel. Ces anomalies d involution peuvent aussi toucher le pédicule artério-veineux, à l origine des brides vasculaires d insertion mésentérique. Toutes ces anomalies peuvent rester latentes ou être découvertes fortuitement mais sont parfois responsables de complications graves qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital. Les examens complémentaires sont très peu contributifs sauf en cas de complications. Le traitement de ces pathologies est surtout chirurgical basé sur la résection intestinale soit par chirurgie classique ou par coeliochirurgie. Par ce travail, nous rappellerons les différents pathologies du canal omphalomésentérique, l apport des examens complémentaires et enfin, nous comparerons les différents techniques chirurgicales que nous opposerons à la coeliochirurgie actuellement de plus en plus utilisée. Pour une meilleure compréhension de ces pathologies, un bref rappel historique, embryologique et anatomique sera abordé. 3

8 HISTORIQUE 4

9 On trouve dans la littérature, la description de diverticules intestinaux dont certains paraissent bien correspondre à ce que nous appelions aujourd hui le diverticule de Meckel Cela concerne les comptes rendus autopsiques de HILDANUS (1598), LAVATER (1672), RUYSCH (1698), LITTRE (1700), MORGAGNI (1761). HILDANUS est le premier à avoir décrit le diverticule de Meckel à partir d un cas d autopsie LAVATER et RUYSCH signalent pour la première fois les diverticules du grêle [1]. LITTRE décrit l existence d un diverticule dans un sac herniaire [1]. MORGAGNI suspecte l origine congénitale du diverticule de même que SANDIFORT. JOHAN FRIEDERICH MECKEL: est un anatomiste allemand qui a démontré à partir des observations les principales anomalies anatomiques résultant d une persistance anormale du canal vitellin et de ses vaisseaux. Il a tracé les principaux caractères du DM : unique, antimésentérique, implanté sur l iléon au niveau où le canal vitellin unit l intestin au sac vitellin. Ses idées sont d abord critiquées, mais ses publications de 1809 à 1820 emportent la conviction, si bien que l anomalie d origine vitelline la plus fréquente : le diverticule intestinal, est vite connue sous le nom du diverticule de Meckel [2]. Depuis Meckel les travaux se sont multipliés, et il y a lieu de distinguer deux étapes : Première étape où les descriptions sont plus anatomiques que cliniques. PEAK (1811) observe une fistule entéro-ombilicale. 5

10 KING (1843) une persistance totale du canal omphalo-mésentérique avec prolapsus iléal [3]. Deuxième étape où les médecins et chirurgiens sont vite confrontés aux complications mortelles des pathologies du canal omphalo-mésentérique. ZENKER, en 1861, est le premier a démontré la présence d une hétérotopie pancréatique dans le DM, suivi en 1882 de TULMANS qui y retrouve de la muqueuse gastrique. DEEZ démontre la relation entre l hétérotopie gastrique et l ulcération. Les complications du DM ont été décrites dans l ordre suivant : L invagination en 1898 par KITTER. La diverticulite par PIQUE et GUILLEMOT en Les mécanismes de l occlusion et de l ulcération ont été décrits par ILGNREINER en Enfin, JEWETT [4], en 1907 propose une nouvelle méthode diagnostique : la scintigraphie au Tc99 pertechnetate. 6

11 RAPPEL 7

12 I- Rappels embryologiques A- Embryologie normale : Durant la période embryonnaire précoce (2ème-4ème semaine) du développement post-conceptionnel, l embryon est constitué de 3 feuillets : mésoblaste, endoblaste et ectoblaste. Chacun de ces feuillets s étire depuis la région céphalique jusqu à la région caudale. Ces feuillets vont s étendre, se modeler et déterminer ainsi les organes et les contours embryonnaires. Tous ces feuillets convergent antérieurement vers l ombilic. De manière concomitante, une série d espaces enveloppent l embryon ; ils vont subir rapidement d importantes modifications : certains vont totalement disparaître, d autres vont contribuer à la formation partielle ou totale d organes fœtaux. La vésicule ombilicale (aussi appelée vitelline et yolk sac) est reliée à l intestin moyen par le canal vitellin (omphalomésentérique). Une anomalie du développement des feuillets embryonnaires ou des espaces péri embryonnaires induit des malformations spécifiques plus ou moins sévères [5]. Chez l embryon de 4 semaines, le futur tube digestif communique largement avec la vésicule vitelline par l intermédiaire du canal vitellin (Figure 1). Entre la 6ème semaine et la fin du 3ème mois, l anse intestinale primitive se trouve dans le coelome extra embryonnaire du cordon ombilical. Parallèlement, les artères vitellines vont confluer pour former des artères situées dans le méso dorsal de l intestin primitif en particulier l artère mésentérique supérieure qui va constituer l axe de l intestin moyen. A son sommet, l anse intestinale primitive communique avec la vésicule vitelline par le canal vitellin (figure 2). La veine gauche disparaît, la veine droite forme la veine mésentérique supérieure. 8

13 Lors de la réintégration des anses dans l abdomen, à partir de la 10ème semaine, le canal vitellin s amenuise puis disparaît totalement. Il présentait alors quelques structures tubulaires épithéliales analogues à celles qu on rencontre dans l estomac au début de sa formation [6]. Figure 1 : Coupe d un embryon de 4 semaines 1 : intestin moyen 3 : allantoïde 2 : canal vitellin 4 : vésicule ombilicale Figure 2 : Coupe sagittale d un hémi-fœtus de 8 semaines 9

14 B- Embryologie pathologique :(Figure 3) Le canal vitellin ou canal omphalo-mésentérique régresse normalement en totalité. Différents défauts d involution peuvent se rencontrer, à des degrés variables, réalisant des situations diverses. Suivant le type et l importance du défaut d involution du COM, on peut distinguer les aspects suivants : 1. la persistance du canal perméable sur tout son trajet, qui fait communiquer la lumière intestinale avec l ombilic et réalise la fistule omphalo-mésentérique. 2. L oblitération du canal peut être partielle ou totale. L oblitération complète réalise une bride fibreuse reliant le bord libre de l intestin à la face profonde de l ombilic. L oblitération peut être partielle, associée à la perméabilité d un ou plusieurs segments. C est ainsi qu on peut voir la perméabilité du canal réalisant un diverticule de Meckel, celui-ci étant uni par une bride fibreuse à la face profonde de l ombilic. C est la plus fréquente des anomalies de régression du canal vitellin [7]. Le diverticule de Meckel se présente comme un segment intestinal appendu. La même anomalie peut être de siège distal réalisant un sinus ombilical. Un kyste entéroide ne communiquant ni avec l ombilic ni avec l intestin peut exister au sein de la bride fibreuse reliant l intestin à l ombilic A côté de ces anomalies d involution du canal vitellin, existent des anomalies d involution vasculaires, liées à la persistance d une partie des vaisseaux vitellins qui sont soit perméables, soit réduits à un cordon fibreux. Elles peuvent être associées à un diverticule de Meckel. Et ce qui permettra de distinguer le caractère vasculaire du reliquat coronal est le fait que ce reliquat naît du méso et non de la partie distale du diverticule [6]. 10

15 Figure 3 : Schémas des différentes pathologies de COM 1. Canal omphalomésenterique perméable 2. Bride fibreuse 3. Bride fibreuse unissant le Meckel à la paroi 4. Sinus ombilical associé à une Bride fibreuse 5. Kyste 6. Sinus ombilical 7. Kyste pariétal 8. Bride vasculaire unissant l intestin à la paroi. 11

16 II- Rappel anatomique et histologique : A- Diverticule de Meckel Le diverticule de Meckel présente un certain nombre de caractères anatomiques qui permettent de le reconnaître [6, 8,9] : 1-Nombre: Il est unique 2- Siège: Il siège au niveau du tiers distal de l intestin grêle. Plus de 80% des diverticules de Meckel siègent à moins d un mètre de la valvule iléocæcale, mais 20% d entre eux siègent sur l intestin plus proximal. Ceci a une conséquence : l exploration des derniers centimètres du grêle au cours d une appendicectomie ne permet pas d affirmer à 100% qu il n existe pas un diverticule de Meckel plus haut situé [9]. Cette distance serait très variable. La croissance de l intestin après la naissance pourrait expliquer que le diverticule paraisse plus proche du caecum chez le nouveau né que chez l adulte [10]. 3- Forme et dimension: L aspect macroscopique est variable, certains diverticules ont une base d implantation très large et sont courts rappelant le chapeau chinois (forme conique), ce sont ceux-là qui auront tendance à s invaginer et à être responsable d invagination. Certains diverticules, à l opposé, sont longs avec une base étroite, ce sont ceux qui seront à l origine de diverticulite [6]. Enfin, dans 0.5% des cas, le diverticule de Meckel a un aspect géant, qui peut être à l origine soit de masse abdominale [11] soit de syndrome de l anse intestinale borgne avec malabsorption 12

17 digestive [12]. Il en existe 2 types : le type I de forme allongée, de diamètre à peu prés identique à celui de l iléon. Le type II beaucoup plus rare, ovoïde. Le DM a une longueur qui varie de 1à 5cm pouvant aller jusqu à 15cm. Il peut être : sessile, pédiculé parfois retourné en doigt de gant. 4- Rapport avec l anse porteuse : Il s implante normalement sur le bord anti-mésentérique de l intestin à partir duquel il se dresse perpendiculairement à son axe. Il convient de différencier ici les diverticules intra mésentériques ayant une vascularisation identique à celle de l intestin adjacent, ces diverticules rentrent dans le cadre des dédoublements du tube digestif. Parfois l existence d un pédicule vasculaire aberrant, né directement du mésentère, peut recourber la pointe du DM pour le coucher sur la face latérale du grêle. A l extrême, le DM a une base d implantation qui n est pas strictement antimésentérique et dans ces cas, il adhère par une de ses faces à l anse intestinale. 5- Contenu : 5-1 Entérolithes : Ce sont des calculs radio-opaques. Ils résultent de la stagnation de secrétions muqueuses à l intérieur du DM du fait d un mauvais drainage. Ceci favorise la précipitation de calcium et d autres minéraux. L inflammation est un facteur favorisant la formation d entérolithe, de même que l étroitesse du col diverticulaire [13 ; 14]. Ces entérolithes sont rarement retrouvés, certains auteurs expliquent cela par le fait que le diverticule de Meckel a souvent une base large et que sa musculature est douée de péristaltisme favorisant le drainage de son contenu. De plus les entérolithes ont tendance de se former en ph alcalin, alors que le diverticule de 13

18 Meckel est siège d hétérotopies gastriques dont les secrétions tendent à rendre le ph local acide [15]. 5-2 Phytobésoards : Ils résultent de l accumulation d aliments dans le diverticule. Ils favorisent l inflammation et donc les complications [16]. 6 -Histologie Le diverticule de Meckel est constitué par les quatre tuniques de l intestin grêle, contrairement aux diverticules acquis, ces tuniques sont : une muqueuse, une sous muqueuse, une musculeuse et une séreuse. Les muqueuses peuvent être pancréatiques, duodénales, coliques, biliaires voire endométriales [9]. Il faut insister sur la fréquence des hétérotopies gastriques, environ 20% de tous les diverticules contiennent une ectopie de muqueuse gastrique, mais la technique de recherche d une hétérotopie peut modifier ces chiffres. Ainsi, pour Soderlund, si les îlots d hétérotopie supérieurs à un cm2 sont faciles à détecter, ceux de moins d un mm2 ne pourront être découverts que sur des coupes sériées. Toujours est-il que pour les Meckels pathologiques, l hétérotopie gastrique est retrouvée trois fois sur quatre. Quand à l hétérotopie pancréatique elle est plus fréquemment compliquée d invagination [6]. B- Les autres malformations : Il s agit du défaut de fermeture du canal omphalo-mésentérique qui relie le sac vitellin au tractus digestif. Les marqueurs de dysraphie omphalomésentérique sont des lésions cutanées ombilicales, à type de fistule, de polype ferme, rouge brillant, de quelques millimètres à un centimètre de diamètre, à surface lisse, saignotant (à différencier d un botriomycome) ou sécrétant un matériel muqueux. La 14

19 persistance du canal omphalo-mésentérique peut être incomplète, réalisant un sinus vitellin ou un kyste vitellin, nodule sous-cutané ombilical. L histologie confirme le diagnostic en montrant une intrication de structures épidermiques et intestinales mucipares. Exceptionnellement, on peut observer des hétérotopies (ou chorista) d épithélium intestinal dans la peau péri-ombilicale, sans continuité avec l ombilic [17]. 15

20 MATERIEL ET METHODES 16

21 Il s agit d une étude rétrospective qui porte sur 4 cas qui ont été colligés au service de chirurgie pédiatrique du CHU de Fès sur une période de 6 ans, de 2003 à Ces cas sont répartis comme suit : 1 cas de fistule ombilicale. 1 cas de diverticule de Meckel dans un tableau pseudo-appendiculaire. Les 2 derniers cas sur diverticule de Meckel compliqué d invagination intestinale aigue. Ci-après le tableau récapitulatif de notre étude : 17

22 Ordre Entrée Nom Age Sexe Signes fonctionnels Signes physiques Examens complémentaires L acte opératoire Conduite a tenir et suites operating /2003 Hakim 40 jours M RAS Fistulographie : les cliches montrent l opacification de Inspection de structures digestives iléales l abdomen confirmant ainsi le dg de trouve une fistule omphalo tumeur mésentérique. fistulisée de type muqueuse avec issu de Echo : image hypoéchogène à selles. centre hyperéchogène mesurant 10,5 mm d'épaisseur et en continuité avec les anses digestives. Incision périombilicale, Nourrisson en BEG, plaie de libération puis section de l incision très bien cicatrisée. ligament rond ligature et Anapath : diverticule grélique de 4 section des 2 artères cm de long 1,5 cm de diamètre ombilicales et de la veine présentant une lumière étroite ou ombilicale libération de la végétante de nombreuses fistule qui se termine au niveau villosités intestinales la muqueuse de l iléon à base d implantation de revêtement est de type large. Ligature section avec intestinal bien différencié anastomose termino terminale modérément congestive et de l iléon. catarrhale. l'exploration chirurgicale /2004 Omar 13 ans M Dlr de la fosse iliaque droite évoluant depuis 15 jours. Sensibilité et petite défense de la FID. ASP : RAS Echo: aspect faisant évoquer une péritonite probablement trouve: un appendice d'aspect normal, une formation sur le bord antimésentérique a peu près de 15 cm de carrefour iléo ceocal (diverticule de Meckel perforé), appendicectomie, résection anastomose termino suites simples appendiculaire avec des ADP terminale emportant le DM satellites. 18

23 Ordre Entrée Nom Age Sexe /2005 Meryem 10 ans F /2007 Rachid 2 ans M Signes fonctionnels Début : 3 jours avant la consultation par des dlr abdominales diffuses suivi d arrêt des matières et des gaz + vomissements : syndrome occlusif Début : 2 jours avant son admission par des cris incessants + vomissements PPP Signes physiques Examens complémentaires L acte opératoire Conduite a tenir et suites operating Anapath : pièce de résection de 18 cm fièvre : 39 distension abdominale, orifices herniaires libres Pas de rectorragie, pas d'arrêt des matières et des gaz, pas de distension abdominale, les aires GG sont libres ASP : NHA coliques de long, présentant des lésions de nécrose ischémique sans perforation Echo : distension grèlique de située a distance des limites plus de 25 mm de diamètre chirurgicales. Les prélèvements avec une image en cocarde réalisés montrent des lésions de faite de double paroi intestinale résection intestinale emportant le nécrose de granulation intéressant circonscrivant l'une l'autre avec diverticule de Meckel puis l'ensemble des tuniques intestinales à l'intérieur une image arrondie anastomose termino terminale. avec quelques thromboses vasculaires, échogène sans cône d'ombre ailleurs la paroi est bordée d'une mesurant 2x2,5cm, présence muqueuse bien différenciée, les autres d'épanchement péritonéal plans pariétaux étant sans anéchogène de moyenne particularités. Conclusion : boudin abondance en interanse. d'invagination avec un DM sans hétérotopie gastrique. Réduction pneumatique sous contrôle scopique. A l'écho de contrôle : persistance de l'iia + épanchement de moyenne abondance. Chirurgie : sous AG, ASP: NHA incision de Mac Burney l'enfant a présenté au moment de Echo: présence au niveau de la transversal découverte d'un réveil un pic à 41 C jugulé après par FID d'une image en cocarde boudin d'invagination au niveau les moyens physiques et des avec des ADP mésentériques en de l' HCD avec une invagination antipyrétiques. L'évolution est son sein évoquant IIA, présence iléo-colique, désinvagination favorable. Le patient est d'un épanchement abdominal douce avec découverte a 20 cm asymptomatique. La plaie propre. échogène de moyenne de la valvule de Bauhen d'un DM Anapath: signes de diverticulite abondance mesurant 2 cm de longueur et 1,5 cm de largeur sur le bord anti-mésentérique avec cyanose de l'anse en regard. Résection de l'anse porteuse + anastomose termino-terminale 19

24 RESULTATS 20

25 I- Epidémiologie : A-Age moyen : L âge moyen de nos patients est de 6 ans et demi avec des extrêmes de 40 jours à 13 ans. B-Sex ratio : On note une prédominance masculine avec un sex ratio=3/1. II- Clinique: Les 4 patients ont été admis dans des tableaux cliniques variés. A- Tableau de bourgeon ombilical suintant. Retrouvé chez Hakim nourrisson de 40 jours qui a présenté une tumeur fistulisée de type muqueux avec issue de selles. (Photo 1) 21

26 Photo 1 : Bourgeon ombilical framboisé, centré par un orifice cathétérisable. 22

27 B- Tableau pseudo appendiculaire C est le cas du patient Omar âgé de 13 ans qui a présenté des douleurs de la fosse iliaque droite évoluant depuis 15 jours. A l examen on note une sensibilité et légère défense de la fosse iliaque droite. C- Tableau occlusif Retrouvé chez Meryem âgée de 10 ans, admise pour douleurs diffuses suivie d arrêt des matières et des gaz avec vomissements. A l examen la patiente était fébrile à 39 C, avec une distension abdominale. D-Tableau d invagination intestinale aigue C est le cas Rachid âgé de 2ans admis pour des cris incessants avec vomissements post prandiaux précoces sans signes physiques associés. En l absence d occlusion, une réduction par insufflation a été tentée, elle a vouée à l échec, imposant ainsi une réduction chirurgicale. 23

28 III- Paraclinique : Les examens paracliniques ont été dictés par le tableau clinique à l admission et l état d urgence des patients. A- Bilan biologique : Tous nos patients ont bénéficié d une NFS et d un bilan hydroélectrolytique qui ont montré ces résultats : Une hyperleucocytose chez Meryem, Omar et Rachid. Une anémie chez Rachid. Elle est normale dans un cas Hakim. Le bilan hydroélectrolytique est perturbé chez Meryem : Ca2+=80mg/l ; protéines=50g/l ; RA=17,4meq/l B- ASP : Réalisé chez 3 patients. Il a montré dans la majorité des cas des niveaux hydroaériques (Photo 2), et est revenu normal chez Omar. 24

29 Photo 2 : ASP montrant des niveaux hydroaériques. 25

30 C- Echographie : L échographie a été réalisée chez les 4 patients, et a permis de confirmer le diagnostic d invagination dans 2 cas en objectivant une image en cocarde associée à un épanchement de moyenne abondance (Photo 3). Elle a mis en évidence une péritonite probablement d origine appendiculaire dans un seul cas. Dans le cas de la fistule ombilicale, l échographie a monté une image hypoéchogène à centre hyperéchogène en continuité avec les anses digestives. 26

31 Photo 3 : Echographie montrant une invagination intestinale aigue : aspect en pseudorein et en cocarde 27

32 D- Fistulographie : Elle a montré chez le patient présentant la fistule, une opacification des anses iléales confirmant ainsi le diagnostic de fistule omphalo-mésentérique. (Photo 4) Photo 4 : L opacification, à travers l orifice, par un produit de contraste iodée hydrosoluble, objective la communication avec les anses iléales 28

33 IV- Traitement : Tous nos patients ont été opérés et ont bénéficié d une chirurgie conventionnelle. A- Voie d abord Incision périombilicale chez Hakim (fistule ombilicale). Mac Burney chez deux malades : Omar (pseudo-appendicite) et Rachid (invagination intestinale aigue). Incision médiane sous ombilicale Meryem (occlusion). B- Exploration chirurgicale : L exploration chirurgicale a mis en évidence : Chez Hakim : un trajet fistuleux entre l ombilic et l iléon ayant une base d implantation large, une libération de la fistule a été faite (Photo 5). Chez Rachid : un boudin d invagination intestinale au niveau de l hypochondre droit avec une invagination iléo-colique associé à un épanchement péritonéal séreux de moyenne abondance. Chez Omar : appendice d aspect normal avec un épanchement localisé au niveau FID. Chez Meryem : un boudin d invagination intestinale associé à un épanchement péritonéal séreux de moyenne abondance. Concernant les DM découvert : Le premier était à 20cm de la valvule de Bauhin, il mesurait 2cm de largeur et 1.5cm de longueur sur le bord anti-mésentérique avec cyanose de l anse porteuse. Le deuxième était perforé et à 15cm de la valvule. Quand au dernier, ces dimensions sont imprécises. 29

34 Photos 5 : Photographie per-opératoire qui montre la communication de la fistule ombilicale avec une anse grêle. 30

35 C- Techniques opératoires : La résection intestinale avec anastomose termino-terminale a été réalisée chez les 4 patients. D- Gestes associés : La réduction de l invagination a été effectuée dans le cas de Rachid alors que l appendicectomie n a été réalisée que chez Omar. E- Traitement médical : Le traitement antibiotique a été prescris pour les 4 patients. Omar a bénéficié d une triple antibiothérapie (Ampicilline pendant 11 jours, Aminoside 7 jours et Métronidazole 5jours) alors que les trois restants ont été mis sous bithérapie (Pénicilline A 3 à 6 jours et Aminoside 4 à 5 jours). 31

36 V- Anatomo-pathologie : L étude histologique des pièces d exérèse a été réalisée chez 3 patients et les résultats étaient comme suit : Une diverticulite chez Rachid, Un DM sans lésions inflammatoires spécifiques ni prolifération tumorale chez Hakim. Un DM sans hétérotopie gastrique chez Meryem. VI-Evolution : L évolution immédiate a été marquée par un pic fébrile à 41 c au moment de réveil chez Rachid qui a été jugulé par des moyens physiques et des antipyrétiques. Le patient est devenu apyrétique et asymptomatique, la cicatrice est propre. Pour l évolution à long terme, les patients ont été perdus de vue. 32

37 DISCUSSION 33

38 I-INTRODUCTION : Le défaut d involution du COM peut avoir plusieurs aspects [6] : Persistance complète du canal omphalo-mésentérique responsable d une fistule omphalo-mésentérique qui relie l intestin à l ombilic. Persistance partielle avec plusieurs éventualités : o persistance de la portion juxta-ombilicale, c est le sinus ombilical ; o persistance du segment juxta-intestinal : c est le diverticule de Meckel ; o persistance de la partie intermédiaire : c est le kyste vitellin Chacune de ces pathologies sera traité et détaillé cas par cas. II- DIVERTICULE DE MECKEL A- Epidémiologie 1- Incidence : Le diverticule de Meckel reste l anomalie la plus fréquente de régression du canal vitellin, sa fréquence est estimée à 2% [6 ; 9]. En effet, dans les séries qui recherchent le Meckel au cours d autopsie, la fréquence est entre 1.1 et 2.5% (Gray et Skandalakis). Il est volontiers latent et peut être de découverte fortuite. Le risque de complications liées au DM est estimé à 4% selon SOLTERO et BILL. Ce risque diminue avec l âge pour devenir quasi nul chez les personnes âgées. Le tableau A montre la fréquence des diverticules de Meckel pathologiques par rapport à l ensemble des diverticules de Meckel enlevés, ou découverts lors d autopsies. Tous 34

39 les auteurs sont d accord pour considérer que la plupart de complications des DM se voient chez l enfant surtout dans les 2 premières années de la vie (tableau B) [6]. 2- Sex ratio La répartition selon le sexe est quasiment identique dans les groupes asymptomatiques, alors qu on note une nette prédominance masculine [18] pour les DM compliqués (tableau C). Cela concorde avec notre série. Tableau A Soderlund (1959) Rutherford (1966) Pellerin (1976) Yamaguchi (1978) 34% de Meckel pathologique sur 413 cas en 15 ans 54% de Meckel pathologique sur 148 cas en 25 ans 46,4% de Meckel pathologique sur 250 cas en 25 ans 97% de Meckel pathologique sur 600 cas en 20 ans Tableau B Gross (1953) Soderlund (1959) Rutherford (1966) Pellerin (1976) Yamaguchi (1978) Le Neel (1983) 60% de complication avant 2 ans 33% de complication avant 2 ans 80% avant 10 ans 48% de complication avant 2 ans 30,7% de complication avant un an 41% de complication avant 10 ans 38% de complication chez l'enfant Tableau C Soderlund (1959) Meguid (1974) Yamaguchi (1978) Leveille (1978) 82% de garçons 78% de garçons 70% de garçons 90% de garçons 35

40 B-Clinique : C est la plus fréquente des anomalies de régression du canal vitellin ; il est le résultat d une involution partielle de ce canal et n est pas responsable de pathologies ombilicales proprement dit [7]. Le diverticule de Meckel se présente comme un segment intestinal appendu sur le bord antimésentérique de l iléon, siégeant à une distance variable de l angle iléocaecal (20 à 80 cm environ), au niveau de la terminaison de l artère mésentérique supérieure. Il communique plus au moins largement avec la lumière iléale; et peut être de forme variable : en doigt de gant ou sacculaire, pédiculé ou sessile, libre ou maintenu plaqué contre l iléon par une bride ou un pédicule vitellin. Le diverticule peut être tapissé d une muqueuse iléale normale mais la présence de tissu hétérotopique est fréquente: (gastrique ou duodénale, associée éventuellement à du tissu pancréatique). Ce diverticule peut également être relié à l ombilic par une bride fibreuse. La présence de ce reliquat embryonnaire expose cependant à des complications : occlusions, hémorragies digestives ou inflammation souvent révélatrice. 1-Les complications aigues graves : Il s agit surtout de complications mécaniques et infectieuses du DM qui réalisent des tableaux d abdomen aigu chirurgicaux non spécifiques. Et c est ainsi que le diagnostic est souvent porté en peropératoire. 1-1-Invagination intestinale aigue : Elle est la cause d occlusion la plus fréquente chez l enfant. Elle représente 67.5% pour PELLERIN [6 ; 9]. Dans notre série l invagination représente 50% des complications. 36

41 C est le diverticule lui-même, en s invaginant en doigt de gant, qui va être responsable d une invagination endoluminale responsable d un syndrome subocclusif chronique. Le plus souvent, du fait du péristaltisme intestinal, cette invagination se complète pour devenir iléoiléale ou iléocolique [6]. Deux tableaux peuvent être réalisés : Soit celui d une occlusion de grêle, où les signes classiques de l invagination ne seront pas évidents : crise douloureuse moins typique que dans l invagination habituelle, rectorragies plus tardives, vomissements bilieux, arrêt des matières et des gaz, distension abdominale, aspect radiologique d une occlusion basse du grêle faite de niveaux hydroaériques sur le grêle. Dans d autre cas, l invagination du DM peut se propager très vite au colon et le tableau réalisé sera celui d une invagination classique avec un boudin palpable et visible au lavement opaque. L ASP peut être normal ou objectiver des niveaux hydroaériques. L échographie est l examen de choix, elle permet de porter le diagnostic d invagination en montrant une image en cocarde qui correspond au boudin. Néanmoins, aucun de ces examens ne permet de porter le diagnostic de DM. Le lavement baryté et l insufflation vont pouvoir réduire l invagination, si ce lavement est fait précocement, avant que n apparaissent des signes d occlusion du grêle. C est secondairement qu apparaîtront les signes occlusifs qui nécessiteront l intervention. Dans ces deux cas, la désinvagination peropératoire est la plupart du temps impossible et la résection du grêle s impose pratiquement toujours. Il faut différencier ces invaginations, où le Meckel est directement responsable, des invaginations intestinales banales aigues de nourrisson, où l intervention, quand elle est faite, permet de découvrir un diverticule de Meckel à distance de l invagination et non responsable de l invagination. 37

42 Enfin, on a décrit des invaginations du DM sur lui-même, réalisant un obstacle intraluminal, sans invagination iléo iléale, responsable d un tableau d occlusion chronique. 1-2-Autres occlusions mécaniques Elles se voient souvent chez l adulte. Un certain nombre de mécanismes peuvent être à l origine de ces occlusions Le volvulus peut intéresser le diverticule lui-même (Photo 6), lorsque celuici est attaché à la face profonde de l ombilic par une bride vasculaire ou fibreuse. Les brides congénitales, qu il s agisse de bride fibreuse ou de bride vasculaire, peuvent constituer des pièges à anse qui vont entraîner des strangulations ou des volvulus du grêle. l inflammation d un diverticule de Meckel, quelle que soit son origine, peut être à l origine de brides acquises qui seront elles mêmes responsables d occlusion. Hernie de LITTRE [6; 19; 20]: initialement ce terme regroupait uniquement les hernies crurales dont le contenu comprenait un DM, actuellement, il s étend à toutes les hernies externes avec diverticule de Meckel. Il s agit de : hernie inguinale, hernie crurale ou hernie ombilicale. Les signes d étranglement herniaire sont moins nets qu à l habitude. Le diagnostic de DM est porté en peropératoire. Enfin, des coprolithes ou des phytobésoards issus du diverticule peuvent être à l origine d occlusion par obstruction [6]. Dans tous ces cas, c est avec un diagnostic d occlusion de grêle qu on interviendra, et le diagnostic de Meckel sera fait en peropératoire. 38

43 Enfin on a décrit des syndromes de malabsorption secondaires à une stase intestinale dans les diverticules de Meckel géants [12]. Le tableau est celui d une anse intestinale borgne, avec une anémie, un déficit en fer en vitamine B12 et en acide folique [6]. 39

44 Photo 6 : Volvulus de DM. 40

45 1-3-Inflammation : Classiquement rapportée mais en fait assez rare, la meckelite ou diverticulite est une découverte opératoire chez un enfant opéré avec un diagnostic d appendicite [9]. La symptomatologie clinique est faite de douleurs para ombilicales droites, de vomissement alimentaires, parfois bilieux, et de fièvre associée à une défense localisée en para ombilical droit. L appendice est sain, et à quelque distance, en amont sur le grêle, le chirurgien découvre un diverticule inflammatoire parfois même perforé au sein d une péritonite localisée. Certains diverticules constituent une véritable anse borgne et peuvent être très volumineux (pouvant contenir plus d un litre!). Ces diverticules géants sont responsables de tableaux abdominaux variables mais en fait sont souvent de découverte opératoires devant un syndrome abdominal aigu. La fréquence de ces diverticulites par rapport aux complications de DM varie entre 11 et 17%. Ces diverticulites se voient essentiellement dans les diverticules à collet étroit; on a décrit des diverticulites parasitaires et médicamenteuses [6] Péritonite : D étiologies variables, il en existe trois causes principales : Perforation ulcéreuse [6 ; 21] : Seule une hétérotopie de muqueuse gastrique de type fundique, c'est-à-dire acidosécrétante, pourra être à l origine d un ulcère peptique qui représente 20à30%des complications de DM, se voyant chez l enfant dans la moitié des cas avant l âge de un an, avec une très nette prédominance masculine. Habituellement l ulcère siège au niveau du DM, mais on a décrit quelques cas où l hétérotopie 41

46 siégeait à la base du diverticule et l ulcère siégeait sur le grêle avoisinant, ce qui justifie pour certains la résection du grêle Un ulcère sur trois peut évoluer vers la perforation. Il s agira soit d une perforation en péritoine libre réalisant un tableau de péritonite aigue généralisée, soit une perforation couverte réalisant le tableau d une occlusion fébrile. Ces perforations sont quelquefois précédées d épisodes hémorragiques qui pourrant faire évoquer le diagnostic. Parfois la perforation se fait dans un organe voisin entraînant une fistule diverticulo-iléale, diverticulo-colique ou diverticulo-vésicale.[22] La perforation sur diverticulite : Un tiers des diverticulites se compliquent de perforation réalisant soit un abcès méso-coeliaque ou une péritonite généralisée la perforation sur corps étranger : Le séjour d un corps étranger en intraluminal peut être à l origine d érosion et donc de perforation du DM. Le tableau clinique est identique à celui d une péritonite appendiculaire. Les patients sont souvent opérés avec ce diagnostic mais le siège para-ombilical droit de la douleur initiale doit nous faire penser au diverticule de Meckel. 2- Les complications chroniques : 2-1-Hémorragie digestive: Il peut s agir d une émission massive de sang rouge par l anus responsable d un tableau aigu, parfois dramatique, et conduisant à la laparotomie en urgence après réanimation. L hémorragie est habituellement due à un ulcère retrouvé au niveau de l hétérotopie muqueuse du diverticule. Il peut s agir d hémorragie répétée, 42

47 faite d émission par l anus de sang rouge accompagnant les selles, et pouvant conduire à une anémie quelques fois accompagnée de douleurs abdominales[6 ;9]. La mise en évidence de l hétérotopie de muqueuse gastrique par une scintigraphie au technétium 99m [23], avec une sensibilisation à la pentagastrine, peut aider au diagnostic. Mais cet examen n est pas constamment fiable et c est souvent l exploration chirurgicale, par un petit abord horizontal de la fosse iliaque droite, qui retrouvera le diverticule. La coelioscopie permet la recherche du diverticule et la résection intestinale qui en est le traitement logique. Il n y a jamais d hématémèse dans le diverticule de Meckel. Une fibroscopie digestive haute éliminera une cause gastroduodénale. L examen de l anus éliminera une ulcération thermométrique. La colonoscopie éliminera une lésion colique. Une fois ces examens réalisés, on aura le choix entre une artériographie sélective [24], qui pourra affirmer le diverticule de Meckel en montrant une artère vitelline, ou préciser le siège de l hémorragie, à condition que celle-ci soit supérieure à 0.5ml par minute, voire permettre une embolisation pour des malades jugés inopérables, mais celle-ci nécessite chez l enfant une anesthésie générale. C est pourquoi devant un tel tableau nous préférons une incision de Mac Burney, qui permet d affirmer le diagnostic et de réaliser le traitement. Dans le cadre de ces hémorragies, il faut citer des hémorragies ombilicales d un diverticule fistulisé à l ombilic, les hémorragies intra péritonéales par arrachement d une artère vitelline quelques fois après un traumatisme, enfin les hémorragies du Meckel chez l opéré récent, qui peuvent se voir même après une intervention non abdominale.[6] 43

48 2-2-Tumeurs sur diverticule de Meckel : Les cas de tumeurs développées sur un diverticule de Meckel sont rapportés dans 0.5 à 3.2% des DM symptomatiques [9]. La tumeur la plus fréquente est le carcinoïde. Parmi les tumeurs bénignes, la plus fréquente est le léiomyome, parmi les tumeurs malignes, les deux plus fréquentes étant le léiomyosarcome et l adénocarcinome. Ces tumeurs sont révélées par des douleurs abdominales chroniques, hémorragies digestives basses [25], altération de l état général. C- les examens complémentaires: 1-Biologie : 1-1-NFS : Elle peut révéler soit : une anémie aigue secondaire à une hémorragie digestive aigue nécessitant ainsi une transfusion. une anémie chronique par spoliation sanguine. une hyperleucocytose est souvent retrouvée dans les diverticules compliqués de diverticulite ou péritonite 1-2-Bilan hydro-électrolytique : Il peut être perturbé dans certains cas d occlusion ou d état de choc 2-Radiologie: 2-1-ASP : L ASP réalisé de face et debout est utile surtout pour montrer les signes d une complication: IIA, occlusion ou perforation. Ainsi il peut montrer une opacité le plus 44

49 souvent sous hépatique correspondant à l invagination, une vacuité de la fosse iliaque droite, des niveaux hydro-aériques dans les formes occlusives, ou un croissant gazeux interhépato-diaphragmatique en cas de perforation. Cet examen n est ni spécifique ni sensible pour le diagnostic de DM. Cependant l ASP peut montrer des entérolithes sous forme d opacités radio-opaques siégeant au niveau de quadrant inférieur droit de l abdomen. Cet aspect est très évocateur mais il est exceptionnellement retrouvé du fait de la rareté des entérolithes. Dans notre étude l ASP n a été contributif que pour la mise en évidence d un syndrome occlusif. 2-2-Echographie : L échographie n a d intérêt que lorsque il y a des complications de DM telles que invagination ou péritonite. Elle peut mettre en évidence le DM comme structure similaire à l intestin avec absence de péristaltisme. Sa sensibilité est supérieure à l ASP en cas des entérolithes [26 ; 27]. L échographie reste le meilleur examen de diagnostic lorsque l on suspecte une invagination intestinale aiguë, car elle permet de visualiser le «boudin» d invagination avec une image en «cible» ou en «cocarde» dans le plan transversale et en «Sandwich» dans le plan longitudinal parfois l image de duble target sign ou image de double cocarde serait évocateur de DM (figure 4 et 5) [27]. Il existe fréquemment des adénopathies mésentériques. L examen Doppler recherche une absence de vascularisation de l anse invaginée signe d un diagnostic tardif avec possible strangulation intestinale. Il existe fréquemment un petit épanchement intra péritonéal qui ne présente pas de caractère péjoratif. 45

50 Figure 4: Echographie montrant le DM Figure 5: Schéma explicatif du «double target sign» 46

51 2-3-Les opacifications digestives : Elles n ont aucune place dans l urgence car elles nécessitent la participation de malade ce qui n est pas toujours facile pour l enfant, elles peuvent être contributives lorsque le DM est responsable de douleurs abdominales chroniques et ou d hémorragie digestive Le lavement opaque peut confirmer le diagnostic en montrant l arrêt de la progression du produit de contraste au niveau de la tête du «boudin» d invagination (photo 7). Le lavement baryté peut rarement mettre en évidence le DM si celui-ci en est la cause. Elles entraînent une irradiation non négligeable. 47

52 Photo 7 : Lavement opaque montrant l arrêt du produit de contraste au niveau de la tête «boudin» d invagination. 48

53 2-4-Les examens endoscopiques : Ils n ont d intérêt que pour le bilan d hémorragie digestive en éliminant certains diagnostics différentiels. 2-5-TDM et IRM : Elles sont sans intérêt car la différence entre une anse intestinale et le DM est très difficile [30]. 2-6-L artériographie : C est un examen intéressant dans le cadre d une hémorragie digestive non expliquée. Il consiste en l injection de produit de contraste au niveau de l artère mésentérique supérieure, et permet de confirmer le diagnostic en montrant les artères vitellines embryonnaires de calibre irrégulier issues de la partie terminale de l artère mésentérique supérieure et une pariétographie arciforme plus ou moins dense du diverticule. L artériographie a beaucoup d inconvénient limitant son utilisation chez l enfant [28]. Elle ne permet un diagnostic précis que dans 33% des cas. Le saignement doit être supérieur à 0.5ml/mn pour qu il soit localisé. C est un examen invasif comportant un risque de thrombose des vaisseaux iliaques internes ou externes. 2-7-La scintigraphie au Tc 99 pertéchnétate: L utilisation du pertechnétate a été imaginée en 1967 par Harden, rapportée par Jewett en Elle utilise la propriété du technétium de se fixer sur la muqueuse gastrique, qu elle soit normale ou ectopique. La méthode comporte l injection intraveineuse de 4 à 5millicuries de pertéchnétate de technétium et 49

54 l étude de l abdomen pendant l heure qui suit, à l aide d une gamma caméra. Il a une demi-vie de 6 heures avec un pic de concentration de 15 à 30mn, son excrétion se fait essentiellement par les voies urinaires et une petite partie est éliminée par les selles. Cette méthode a, à l heure actuelle, une sensibilité de 85% et une spécificité de 95%. On pourra sensibiliser la méthode en utilisant des modificateurs de comportement : la pentagastrine qui va augmenter la fixation sur la muqueuse gastrique, mais qui entraîne un hyperpéristaltisme, celui-ci pouvant être corrigé par l administration de glucagon. De même, certains ont utilisé la cimétidine. On pourra également aspirer l estomac de façon à éviter les superpositions, évacuer l urine de la vessie et la remplir afin d éliminer des images liées à l élimination urinaire du technétium [4 ; 6 ; 9 ; 29]. Un certain nombre d erreurs sont cependant possibles : faux positifs liés à un ulcère iléal [6 ; 30], à une invagination, à une malformation vasculaire digestive, à une hétérotopie gastrique sans DM, à une duplication, à une pathologie obstructive rénale ou urétérale ; faux négatifs peuvent s expliquer par un effet de masque lié à un résidu baryté ou une quantité insuffisante de muqueuse gastrique. Il est bien évident que cette technique ne peut mettre en évidence le DM que s il a une hétérotopie gastrique. Dans le cadre de diverticule hémorragique, l utilisation du sulfure de technétium permet de mettre en évidence une hémorragie du diverticule à condition que celle-ci soit supérieure à 0.1ml par minute. Cette technique ne met pas en évidence le diverticule de Meckel, mais le siège d une hémorragie digestive. 50

55 3-La laparoscopie : C est le moyen le plus performant pour le diagnostic de DM avec possibilité de réaliser un traitement concomitant. [31 ; 32] L exploration commence par l iléon terminal jusqu à l angle duodéno-jéjunal. Cette technique permet une exploration complète du grêle sans l extérioriser ce qui limite le risque de dépéritonisation et de bride. Cependant quelques difficultés peuvent se présenter : les adhérences et la distension du grêle gênent l exploration, et la fragilité de l intestin impliquent l utilisation de pinces atraumatiques. Mais l impossibilité de palper l intestin peut laisser échapper un DM limité à un épaississement de paroi. D-Traitement du diverticule de Meckel. Il s agit d un traitement strictement chirurgical ayant pour but de : traiter le diverticule de Meckel et éviter les complications. traiter les complications Les différents moyens : 1- Traitement du diverticule de Meckel proprement dit : a- Chirurgie conventionnelle a-1- les voies d abord chirurgicales : Elles dépendent fortement du mode de révélation du diverticule de Meckel. En cas de découverte fortuite, la voie d abord sera celle imposée par la pathologie pour laquelle le malade est opéré. En général toute intervention abdominale chez l enfant impose la recherche de DM. 51

56 En cas de DM compliqué, les voies d abord sont : o Mac Burney : c est une incision horizontale à l union des 2 tiers externes et du tiers interne de la ligne reliant l ombilic à l épine iliaque antérosupérieure droite. Cette voie est utilisée lorsque le diagnostic de diverticule de Meckel n est pas posé, ou lorsque le DM est révélé par un tableau pseudo appendiculaire ou lorsque le DM est compliqué d IIA et que le boudin d invagination est retrouvé au niveau de la fosse iliaque droite. o La voie médiane : c est la voie de l urgence, elle est utilisée lorsqu on est devant un tableau de péritonite ou d occlusion et que le diagnostic de DM n est pas posé en préopératoire. Cette voie permet une exploration large de la cavité abdominale. La recherche de DM se fait par l examen rétrograde du grêle à partir de la valvule iléo-cæcal; on le trouve au niveau de terminaison de l artère mésentérique supérieure. a-2 Techniques opératoires : Trois techniques sont utilisées [6.33] : (Figure 6) La diverticulectomie simple : Cette technique est analogue à celle utilisée pour pratiquer une appendicectomie avec ou sans enfouissement du moignon. Cette méthode ne peut s adresser qu aux diverticules à base d implantation saine. Cette technique est abandonnée actuellement car on risque de laisser en place un peu de DM avec son ectopie muqueuse qui peuvent ultérieurement s ulcérer saigner ou dégénérer d une part, et d autre part elle expose au risque de rétrécissement du grêle ou de fistule iléale. La résection cunéiforme : 52

57 Elle consiste après avoir lié l artère diverticulaire à pratiquer une résection angulaire sous forme de triangle sous la base d implantation de DM et à refermer l intestin par une suture transversale non sténosante. Cette technique, si elle est très économique expose au risque de laisser en place une hétérotopie gastrique, si elle est trop large elle expose à une suture sténosante ou à une invagination secondaire. La résection segmentaire avec anastomose termino-terminale : c est la technique utilisée chez tous nos patients. Elle consiste en: o La résection segmentaire : Elle consiste en l exérèse du DM ainsi que l anse porteuse, les sections intestinales sont transversales et passent de part et d autre de la base d implantation du DM. La résection du mésentère est minime en coin pour ne pas couder le grêle au niveau de la suture. o L anastomose termino-terminale : peut être immédiate et se fait par des points extra muqueux, comme elle peut être différée une iléostomie peut être alors réalisée si l abdomen n est pas infecté et le rétablissement de la continuité se fera dès l amélioration de l état général. 53

58 Résection simple de diverticule Résection cunéiforme de diverticule Résection intestinale de part et d autre de diverticule Figure 6 54

59 b- Traitement par coelioscopie. Cette technique est de plus en plus indiquée [34]. Trois orifices de trocart sont nécessaires l un au niveau de l ombilic, l autre au niveau de la fosse iliaque droite et le dernier en suspubien. Deux méthodes sont décrites, la résection laparoscopique pure du DM et la résection après extériorisation du DM et de son anse porteuse. b-1 L exérèse en extracorporel du DM : L étape initiale reste la même et consiste en la recherche du DM. Pour cela il est souvent utile de mettre le patient en position de Trendelenburg et en léger décubitus latéral gauche afin de repousser de l autre coté les anses intestinales. Par la suite, par deux pinces atraumatiques, on déroule l intestin grêle en commençant par la jonction iléo-coecale et en recherchant le DM sur le bord antimésentérique du grêle de la même façon que pour la chirurgie conventionnelle. Une fois détectés, le DM et son anse porteuse, pris sur une pince sont amenés à la surface et sont extériorisés après agrandissement d une des incisions. La résection se fera en extracorporel selon deux méthodes possibles : La méthode d ATWOOD, consistant en une simple diverticulectomie à la base du DM après agrafage avec la pince JA55 [35], elle a les mêmes inconvénients que la diverticulectomie par chirurgie classique. La méthode de S.VALLA, consiste à réaliser une résection segmentaire du grêle et un rétablissement de la continuité par anastomose termino-terminale [36]. L intestin est ensuite remis en place. L intérêt de cette méthode est qu elle obéit à la règle de la chirurgie du DM. Elle s applique surtout chez l enfant très jeune avec un DM compliqué. 55