IMAGERIE PRE-OPERATOIRE DES KYSTES ANNEXIELS

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1 IMAGERIE PRE-OPERATOIRE DES KYSTES ANNEXIELS Nathalie MAZET CMC Beau Soleil, Montpellier D.U. Européen d endoscopie opératoire en gynécologie Clermont-Ferrand, le 18 décembre 2013

2 ECHOGRAPHIE PELVIENNE Examen de 1ère intention par voie endo vaginale Taille Forme Contenu: anéchogène, échogène, portion tissulaire? Parenchyme ovarien visible Doppler couleur et pulsé

3 IRM PELVIENNE Attention aux contre-indications habituelles de l IRM : (stimulateur cardiaque, valve cardiaque mécanique, tout matériel ferro-magnétique récemment posé, 1er trimestre grossesse) TECHNIQUE: - sagittal et axial T2 - coronal T2 (coupoles) - sagittal T1 - axial T1 avec suppression de graisse sans & avec Gadolinium séquence 2D ou 3D dynamique injectée (toutes les 5s pdt 120s dans le plan où myomètre) => courbe de perfusion Thomassin-Naggara et al. Dynamic contrast-enhanced MRI: a useful tool for characterizing ovarian epithelial tumors. J Magn Reson Imaging Jul; 28(1):

4 IRM PELVIENNE JAMAIS EN PREMIERE INTENTION EN CAS DE LESION PELVIENNE COMPLEXE OU INDETERMINEE EN ECHOGRAPHIE (dépend de l expérience de échographiste) EN CAS DE LESION VOLUMINEUSE partiellement explorée en échographie Kinkel et al. Indeterminate ovarian mass at US. Radiology 2005; 236(1): Hricak et al. Complex adnexal masses: Detection and characterization with MRI. Radiology 2000; 214(1):

5 affirmer l origine ovarienne du kyste ovaire homolatéral visible? suivre le pédicule ovarien le long du psoas rapport avec le parenchyme ovarien et les organes adjacents forme: arrondie, tubulée

6 analyse IRM signal en T1: > ou = à graisse ou hypo T1 signal en T2: liquidien, intermédiaire ou hypot2 séquence dynamique : courbe de perfusion Thomassin-Naggara et al. Dynamic contrast-enhanced MRI: a useful tool for characterizing ovarian epithelial tumors. J Magn Reson Imaging Jul; 28(1):

7 KYSTES OVARIENS LIQUIDIENS PURS KYSTES OVARIENS HEMORRAGIQUES TUMEURS OVARIENNES KYSTIQUES RECONNAISSABLES LESIONS KYSTIQUES EXTRA OVARIENNES

8 KYSTES OVARIENS LIQUIDIENS PURS

9 KYSTES UNILOCULAIRES Toujours bénins CYSTADENOME SEREUX liquidien pur, paroi très fine KYSTE FOLLICULAIRE provient d un follicule dominant non rompu mesure entre 3 et 6 cm, en périphérie de l ovaire, de signal liquidien, rarement hémorragique de paroi fine et régulière

10 Intérêt de l IRM IRM AVEC INJECTION +++ paroi très fine, non rehaussée = cystadénome séreux rehaussement pariétal, régulier et intense de plus de 2 mm d épaisseur ou «ring sign» = kyste folliculaire

11 Cystadénome séreux RING SIGN -

12 Kyste folliculaire RING SIGN +

13 KYSTES MULTI LOCULAIRES Contenu homogène échogénicité de bas niveau Sédiment déclive

14 CYSTADENOME MUCINEUX lésion bénigne souvent volumineuse uni ou + souvent multi loculaire loculi de signal différent en hyper signal T1 rehaussement de type 1

15 Cystadénome mucineux

16 CYSTADENOFIBROME Tumeur bénigne du groupe fibro-thécal associant contingent kystique pur, de signal liquidien avec une paroi un peu épaisse contingent fibreux en hypo signal T2 avec un rehaussement faible de type 1 Parfois multiloculaire Outwater et al. Ovarian fibromas and cystadenofibromas: MRI features of fibrous component. J Magn Reson Imaging 1997

17 Cystadénofibrome

18 KYSTES OVARIENS HEMORRAGIQUES

19 KYSTE FONCTIONNEL HEMORRAGIQUE KYSTE FOLLICULAIRE: rarement hémorragique KYSTE LUTEAL (ou LUTEINIQUE) provient du corps jaune de taille variable, centro ovarien, de signal liquidien mais souvent hémorragique, de paroi épaisse et régulière Intérêt de l IRM avec injection pour le rehaussement pariétal ou «ring sign»

20 Kyste fonctionnel hémorragique?

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22 Kyste lutéal hémorragique

23 ENDOMETRIOME OVARIEN Fin piqueté échogène homogène dans 80% des cas Plages hyper échogènes pariétales Aspect multiloculaire Bilatéral dans 30 à 50% des cas Patel MD et al. Endometriomas: diagnostic performance of US. Radiology Mar;210(3): Cystadénome mucineux Fibrome ovarien

24 Séméiologie IRM Hyper signal T1 > ou = graisse sous cutanée qui persiste après suppression de graisse est quasi pathognomonique Signal variable en T2 suivant le produit de dégradation de l hémoglobine - désoxyhémoglobine - méthémoglobine - hémosidérine mais souvent hypo signal T2 ou «shading» parfois des niveaux déclives Pas de rehaussement après injection

25 hyper signal T1 Saignement récent hypo signal T2

26 Aspect en «grain de café»

27 Aspect en «miroir» des logettes hémorragiques d âge différent

28 Endométriome ovarien droit

29 TUMEURS OVARIENNES KYSTIQUES RECONNAISSABLES

30 KYSTE DERMOIDE 20% des tumeurs organiques ovariennes Bilatéral dans 8 à 15% des cas Uni ou multi loculaire Formation intra kystique = protubérance de Rokitansky Transformation maligne très rare

31 Séméiologie échographique Présentation très variable Kyste arrondi, uni ou multi loculaire, d échogénicité liée à la quantité de sébum et à la répartition des phanères Nodule + ou atténuant à angles aigus de raccordement, sans signal doppler

32 les différentes formes échographiques

33 Pourquoi demander une IRM? diagnostic de certitude taille exacte voir l ovaire restant éliminer une localisation controlatérale rechercher des critères de malignité (transformation maligne très rare) suspicion de torsion

34 Séméiologie IRM hyper signal T1 et T2 séquence suppression de graisse +++ rehaussement de la protubérance de Rokitansky

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38 TUMEUR DE LA GRANULOSA 2% des tumeurs primitives ovariennes Tumeur œstrogèno-sécrétante 2 types: Adulte (95% des cas): en péri ménopause avec métrorragies Juvénile (5% des cas): pseudo puberté précoce Potentiellement maligne avec récidives locales et métastases à distance parfois tardives Pronostic lié au stade (90% sont au stade IA)

39 Séméiologie échographique et IRM Échographie: forme kystique multi cloisonnée avec cloisons vasculaires en doppler IRM: Aspect kystique multi loculaire avec composantes solides en T2 ou forme solide de signal intermédiaire Loculi hyper T1 car souvent hémorragiques Rehaussement intense hétérogène de la zone solide: courbe de type 2 Aspect en «nid d abeille» Paroi épaisse

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41 50 ans, ATCD hystérectomie lésion ovarienne droite: tumeur Granulosa

42 TUMEUR «BORDERLINE» Aussi appelées TOLM 15 à 20% des adénocarcinomes ovariens Absence d invasion du stroma ovarien Des micro-invasions sont possibles Tumeurs séreuses (65% des TOLM) Tumeurs mucineuses (32% des TOLM) Tumeurs endométrioïdes, à cellules claires, ou Brenner (3% des TOLM)

43 Très bon pronostic: 90-95% de survie à 5-10 ans Traitement conservateur: annexectomie voire kystectomie En raison du jeune âge des patientes Récidive sur un mode «borderline» 5 à 15% après annexectomie 20 à 35% après kystectomie

44 Tumeur borderline séreuse ECHOGRAPHIE ENDOVAGINALE: - Etude de la paroi - Recherche attentive de végétation(s) d au moins 3mm - Doppler couleur et énergie

45 Tumeur borderline mucineuse ECHOGRAPHIE ENDOVAGINALE: Kyste multi loculaire Fins écho dans les logettes => Végétations arrondis => Vascularisation des cloisons

46 Valeur de l échographie pour le diagnostic des tumeurs «borderline» Sensibilité: 0,69 Spécificité: 0,94 Yazbek J, Rasu KS, Ben-Naji J, Holland T, Hilaby K, Jurkovic D. Accuracy of ultrasound subjective «pattern recongnition» for the diagnosis of borderline ovarian tumors. Ultrasound Obstet Gynecol 2007 May, 29(5):

47 Intérêt de l IRM Caractère séreux / mucineux Meilleure détection des végétations et des portions tissulaires en cas de lésions multiloculaires Étude du rehaussement : courbe de perfusion Caractérisation bénin / malin > 85% Thomassin-Naggara et al. Dynamic contrast-enhanced MRI: a useful tool for characterizing ovarian epithelial tumors. J Magn Reson Imaging Jul; 28(1): Togashi K. Ovarian cancer: the clinical role of US, CT, and MRI. Eur Radiol Dec;13 Suppl 4:L Stevens SK, Hricak H et al. Ovarian lesions: detection and characterization with gadoliniumenhanced MR imaging at 1.5 T. Radiology Nov;181(2):481-8.

48 Valeur des signes morphologiques IRM pour le diagnostic des tumeurs «borderline» Taille: NS Ascite: NS Prise de contraste de la portion solide: NS Thomassin-Naggara I, Daraï E, Cuenod CA, Rouzier R, Callard P, Bazot M. Dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging: a useful tool for characterizing ovarian epithelial tumors. J Magn Reson Imaging, 2008 Jul, 28(1):

49 Les tumeurs séreuses (signes macroscopiques) Bénin 4 cm Uniloculaire Unilatérale Paroi fine < 3mm Cloisons fines, linéaires à direction harmonieuse Rapport liquide/solide = 1 Peu ou pas de végétations Calcifications: absence ou linéaires Pas de nécrose Malin > 4 cm Multiloculaire Bilatérale Paroi épaisse Cloisons épaisses, rigides > 3 mm Angulation brutale Rapport liquide/solide faible Végétations internes ou externes Calcifications grossières Nécrose dans zone solide Morrow, Townsen 1996 Stevens, Hricak, Radiology 1995

50 Les tumeurs mucineuses (signes macroscopiques) Bénin Uniloculaire paroi fine cloisons en logettes à raccordement arciforme papilles peu nombreuses % liquide/solide proche de 1 liquide homogène pas de nécrose Malin multiloculaire paroi épaisse cloisons plus épaisses à raccordement géométrique à angle variable papilles nombreuses % liquide/solide faible liquide hémorragique nécrose dans zones solides

51 Séquence IRM dynamique Hypo signal en T2: en faveur de la bénignité ou TOLM Courbe de perfusion de type 1: en faveur de la bénignité courbe de perfusion de type 3: en faveur de la malignité Thomassin-Naggara et al. Dynamic contrast-enhanced MRI: a useful tool for characterizing ovarian epithelial tumors. J Magn Reson Imaging Jul; 28(1):

52 Séquence IRM diffusion pondération B1000 Hyper signal B1000 des portions tissulaires : en faveur de la malignité Permet de détecter des implants péritonéaux Limite sur lésions de petite taille Roussel A, Thomassin-Naggara I,Daraï E, Marcault C, Bazot M. Value of diffusionweighted imaging in the evaluation of adnexal tumors. J Radiol May; 90:

53 Revue et méta analyse de Dodge et al. De 1999 à 2009 Comparaison de la performance diagnostic des différentes techniques IRM est la meilleure modalité pour identifier une masse annexielle suspecte Pas de différence statistique avec TDM Preoperative identification of a suspicious adnexal mass: a systematic review and meta-analysis. Dodge JE, Covens AL, Lacchetti C, Elit LM, Le T, Devries-Aboud M, Fung-Kee-Fung M, Gynecol Oncol 2012 Apr 6

54 Tumeur borderline séreuse

55 Tumeur borderline mucineuse

56 LESIONS KYSTIQUES EXTRA OVARIENNES Contexte clinique et ATCD +++ Siège : rapport avec l ovaire? rapport avec les organes adjacents et le péritoine? Forme : quadrilatère = pseudo kyste péritonéal tubulée = trompe Signal : liquidien, hémorragique, mucineux portion tissulaire Rehaussement : courbe de perfusion

57 hydrosalpinx

58 Salpingite chronique fibreuse

59 Abcès tubo ovarien droit

60 Kyste para ovarien

61 Kyste du ligament rond

62 Pseudo kyste péritonéal droit

63 Pseudo kyste péritonéal gauche

64 Kyste de Tarlov

65 Kyste articulaire

66 lymphocèle

67 ganglion iliaque nécrosé

68 CONCLUSION IRM = aide précieuse au diagnostic technique adéquate : suppression de graisse injection et séquence dynamique: courbe de perfusion origine ovarienne / extra ovarienne distinction kyste ovarien fonctionnel / organique certitude diagnostique en cas de kyste dermoïde détection des végétations et approche diagnostique des tumeurs «borderline» avenir: imagerie de diffusion