La place actuelle de la CHIP dans le cancer de l ovaire

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1 La place actuelle de la CHIP dans le cancer de l ovaire Glehen Olivier Naoual Bakrin Chirurgie Générale et Oncologique Centre Hospitalier Lyon Sud

2 LE CANCER de l Ovaire Dans le monde : nvx cas/an décès/an > 75% récidives dans les 5 ans o Facteurs pronostics : DFS Performance Status Extension de la CP Possibilité d une chirurgie itérative Localisation péritonéale longtemps exclusive +++ Int J Gynecol Cancer Feb;21(2): doi: /IGC.0b013e31820aaafd. Prospective validation study of a predictive score for operability of recurrent ovarian cancer: the Multicenter Intergroup Study DESKTOP II. A project of the AGO Kommission OVAR, AGO Study Group, NOGGO, AGO-Austria, and MITO.

3 Rationnel pour une chimiothérapie intrapéritonéale Maladie intrapéritonéale Avantages pharmacocinétiques Augmenter localement la cytotoxicité au niveau des cellules tumorales de la cavité péritonéale tout en réduisant la toxicité systémique

4 La chimiothérapie intrapéritonéale 2016

5 Evidence Base Medecine POUR la chimiothérapie intrapéritonéale MAIS Protocoles de chimiothérapie systémique non optimaux Complexité des protocoles de chimiothérapie intrapéritonéale Problème de tolérance 42 à 71% des traitements intrapéritonéaux administrés Complications locorégionales+ et mauvaise tolérance Peu ou pas utilisé en France et Europe

6 La CHIP Chimio-Hyperthermie Intra-Péritonéale - Chimiothérapie Intra péritonéale - Cytotoxicité de l hyperthermie (42,5 C) - Effet Synergique «température -chimiothérapie» - Immédiatement après la chirurgie - évite séquestration cellulaire - Problème des adhérences MAIS «One Shot»

7 Place de la CHIP dans le cancer ovarien très controversée Hétérogénéité des protocoles

8 CHIPASTIN : Phase I-II S Gouy et al. Gynecol Oncol 2016 Escalating dose of cisplatin Ovarian cancer not treatable with complete cytoreductive surgery Neoadjuvant Carbo Taxol: 6 cycles 70 mg/m2 1 heure 42 C Optimal Surgery + HIPEC 15 months of Bevacizumab

9 Place de la CHIP dans le cancer ovarien très controversée «La CHIP est une procédure lourde à haut risque de complications»

10 Messages importants CHIP et morbidité 566 patients / 607 procédures Durée d hospitalisation: 15 jours Mortalité : 5 patients / 607 HIPEC: 0.8 % Morbidité (grade III-IV NCI) : 31.3 %

11 Complications et CHIP Ovarian PC Mortality 1.4% Grade III-IV complications 31.5% Haematological toxicity 11.5% Cardiovascular 4.7% Surgical complications 11.8% Intraperitoneal abcess 1.5% Digestive fistula 2.7% Haemorragical 5.6% Respiratory complications 6.6% Renal Insufficiency 8.3% Digestive PC* 4.1% 33.8% 13.2% 7% 9.6% 7.7% 9% 1% Cytoreductive surgery** 1.2% 19.2% *Retrospective Study of AFC Cancer 2010 **Meta-analysis of surgery for recurrence Gynecologic Oncology 2009

12 Insuffisance rénale Corrélation avec le cisplatine P=0.02 Dose médiane de cisplatine :50 mg/m² Dialyse : 6 patients / 662 procedures ( 1% ) Insufisance rénale chronique: 15 patients ( 2.4 %)

13 Place de la CHIP dans le cancer ovarien très controversée Les complications liées à la CHIP sont limitées dans la prise en charge des carcinoses ovariennes

14 La CHIP et indications restent controversées? 1ère ligne Intervallaire Consolidation Récidive platine sensible Récidive platine résistante ou réfractaire

15 CARCINOSES OVARIENNES

16 Plus de 60 études émanant de 12 pays ont rapporté l expérience de plus de 2500 patients traitées par CHIP Aucun niveau de preuve 1 ne permet de recommander la CHIP

17 Prise en charge en 1ères lignes Prise en charge multidisciplinaire Chirurgie multiviscérale complète Chimiothérapie systémique à base de sels de platine! Pas d indication de CHIP en 1 ère intention

18 La CHIP en 1 ère ligne Pas de bénéfice de survie suggéré (mêmes patients????)

19 La CHIP en rattrapage Etude cas-témoins sur 117 patients STADE III 5yr OS HIPEC 54% vs 33% P= yr DFS HIPEC 49% vs 20% P=0.002 Ryu et al. Gynecol Oncol 2004

20 La CHIP en rattrapage Etude cas-témoins sur 96 patientes La CHIP a réduit le risque de récidive par cancer HR: 0.197, p=0.02 Bae JH. Gynecol Oncol 2007

21 Les récidives Récidive platine-sensible (DFS > 6 months) + Chemo IV (carboplatinum + peg lip doxorubicin or paclitaxel)! OS of 30 to 33 months à DFS of 11 to 13 months Récidive platine-résistante (DFS < 6 months)! DFS of 9 to 13 weeks!os of 35 to 41 weeks J Clin Oncol Jul 15;19(14): Recurrent epithelial ovarian carcinoma: a randomized phase III study of pegylated liposomal doxorubicin versus topotecan. GORDON AN and al

22 Chirurgie de cytoréduction itérative Traitement controversé Chirurgie itérative et chimio à base de Platine:! OS 41 à 60 mois Desktop III (recrutement terminé) : Essai de phase III randomisé comparant l efficacité d une chirurgie de cytoréduction maximale suivie d une chimiothérapie versus une chimiothérapie seule chez les patientes ayant un cancer des ovaires en rechute, sensible au platine. Bristow gynecol oncol 2009; Al Rawahi, T., et al.,cochrane Database Syst Rev, Munkarah et al Gynecol Oncol

23 Objectifs de la chirurgie Résidu = 0 Surgery in recurrent ovarian cancer: the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie (AGO) DESKTOP OVAR trial. Harter P, Ann Surg Oncol Dec;13(12):

24 Récidive cancer de l ovaire et CHIP 3 études cas-témoins en faveur de la CHIP Overall Survival n HIPEC No HIPEC p Munoz-Casares (2009) %(5y) 17% Spiliotis (2011) %(3y) 18 % 0.01 Fagotti (2012) %(5y) 42 % 0.017

25 La CHIP en récidive Une étude randomisée discutable Spiliotis, Ann Surg Oncol patientes en récidive

26 Platine sensible Platine résistant ++++

27 La CHIP en récidive Etude rétrospective française Platine-resistant Platine-sentitive Médiane de survie des platine-résistants 51 mois Bakrin et al EJSO 2013

28

29 La CHIP en évaluation: 1 ère ligne Essai de phase III OVHIPEC (Pays Bas, W.Van Driel)

30 La CHIP en évaluation: 1 ère ligne Essai de phase III CHORINE (Italie, L.Ansaloni)

31 La CHIP en évaluation: récidive platine - sensible Essai phase III HORSE (Italie, Scambia) Essai randomisé multicentrique comparant la chirurgie d intervalle + CHIP vs la chirurgie isolée Population : Première récurrence platinesensible Objectif principal : DFS

32 La CHIP en évaluation: récidive platine - sensible Essai de phase III CHIPOR (France, JM. Classe)

33 La CHIP en évaluation: récidive platine - résistant Essai phase III HIPOVA (Naoual Bakrin) Essai randomisé multicentrique comparant Chimio IV (Aurelia) vs Aurelia + chirurgie et CHIP Population : Première récidive platinerésistant Objectif principal : DFS

34 Epithelial Ovarian Cancer platinum-resistant INCLUSION Informed Consent Form 2 cycles of bevacizumab (15 mg/kg) every 3 weeks + 3 rd cycle with no bevacizumab PROGRESSION Surveillance NO PROGRESSION RANDOMIZATION 1:1 Stratified on R0/R+ ARM A (Aurelia Like) ARM B (Experimental) CRS + HIPEC (Cisplatin 70 mg/m 2 ) Bevacizumab 15 mg/kg (every 3 weeks) (3 cycles) Bevacizumab 15 mg/kg (every 3 weeks) (3 cycles) FOLLOW UP (Every 3 months ) Survival status, ECOG performance status Concomitant treatments Morbidity (NCI-CTCAE 4.0) Quality of life (FACT-O scores) 218 patients End of the study (3 years)

35 Recommandations sur la CHIP dans le cancer ovarien très controversées AGO et St Paul de Vence: «Pas de CHIP en dehors des essais..» Nombreux éditoriaux «CHIP comme alternative thérapeutique prometteuse»

36 Place de la CHIP dans les cancers ovariens Take Home Messages Rationnel fort Standardisation des protocoles Mortalité et morbidité limitée Pas de CHIP recommandée 1 ère ligne (essais en cours) Platine sensible (CHIPOR) CHIP doit être considérée comme une option en RCP Rattrapage Platine résistant (HIPOVA)

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