Un certain nombre de facteurs affectent la qualité de l'ecg : Le bon contact avec la peau dépend de la quantité de poils (ne pas hésiter à raser les

Transcription

1 1

2 2

3 Un certain nombre de facteurs affectent la qualité de l'ecg : Le bon contact avec la peau dépend de la quantité de poils (ne pas hésiter à raser les poils s'ils sont trop fournis), du nettoyage de la peau avec une compresse alcoolisée et de l'utilisation d'électrodes "fraîches" avec un gel conducteur de bonne qualité (attention aux dates de péremption!). Le patient doit être au repos. Si le patient est assis, le tonus musculaire soutenant la tête (tonus de posture) peut à lui seul produire des artéfacts. Faites attention à vous assurer que les câbles des électrodes ne se trouvent pas près d'une source de courant alternatif et que les branchements sont intacts. Autrement, des interférence électromagnétique (IEM) parasiteront l'ecg. Choisir des électrodes adaptées au diagnostic. Un ECG pratiqué avec de mauvaises électrodes peut ne pas être interprétable! De nouveaux dispositifs permettent de réaliser les ECG de meilleure qualité et plus rapidement. 3

4 Revenons un instant sur ce qu est la bande passante. Pour avoir un tracé de qualité, l appareil est muni de filtres qui éliminent les parasites qui se situent en deçà et au delà d une limite prédéfinie et qui déterminent la bande passante (fourchette de fréquences utiles pour l'analyse d'un tracé électrique). Cette bande passante n est pas la même selon que l on se trouve en mode surveillance ou scopique (représentée en rouge sur le graphique) et en mode diagnostic qui sert à l acquisition de l ECG. La bande du scope est plus étroite et se situe entre 0,5 Hz et 50Hz ce qui permet d éliminer les parasites dus au courant électrique du secteur qui est de 50 Hz en France. Le problème est que les variations du segment ST (sus et sous décalages) se situent dans la bande inférieure à 0,5Hz. Elles risquent d être soit atténués par le filtre au risque de méconnaître un sus ou sous décalage soit au contraire de générer un décalage sur le tracé. 4

5 5

6 6

7 7

8 Le cœur est un organe creux avec des parois faites de cellules musculaires spécialisées : les cardiomyocytes. Une fois stimulés, ces cellules raccourcissent, s'épaississent et ensemble compriment les cavités creuses, forçant le sang dans les directions autorisées par les valves. Un potentiel d'action est lié aux changements de tension se produisant à l'intérieur d'une cellule quand elle est électriquement dépolarisé grâce aux mouvements ioniques dans et hors de la cellule. Les cellules cardiaques peuvent être électriquement excitées, provoquant des potentiels d'action se propageant le long de la membrane extérieure, diffusant l'excitation à toutes les parties du muscle. Les cardiomyocytes sont reliées entre eux par des ponts, permettant aux potentiels d'action de se propager d'une cellule à l autre. Ainsi, l'ensemble du cœur participe à chaque contraction, faisant du battement de cœur une réponse de type «tout ou rien». Le potentiel d'action ventriculaire de base est dû à trois courants ioniques tensiondépendants : sodique, potassique et calcique. L'élévation très rapide de la portion initiale d'un potentiel d'action est due à l'ouverture des canaux sodiques, permettant à des ions sodium de se précipiter de l'extérieur vers l'intérieur de la cellule, provoquant ainsi sa dépolarisation. Les canaux sodiques se ferment alors et les canaux calciques s ouvrent. Ils maintiennent un petit écoulement d'ions calcium vers la cellule, équilibrant un peu les ions potassium fuyant vers l extérieur. Ceci a pour conséquence de maintenir le potentiel de membrane en plateau suspendu. Les canaux potassiques s'ouvrent alors et les canaux calciques se ferment, entraînant une précipitation d ions potassium hors de la cellule et la membrane est rapidement repolarisée. Les ions sodium et potassium se rééquilibre pendant la phase de repos. Le potentiel d'action change dans tout le cœur grâce à la présence des différents canaux ioniques. Dans les cellules des nœuds sino-auriculaire (nœud SA) et auriculo-ventriculaires (nœud AV), ce sont les canaux calciques plutôt que les canaux sodiques qui sont activés par dépolarisation de membrane, ayant pour résultat une forme différente du potentiel d'action. L enregistrement des changements électriques qui accompagnent le cycle cardiaque s'appelle un électrocardiogramme (ECG). Chaque cycle cardiaque produit trois ondes distinctes, nommées P, QRS et T. Notez que ces ondes ne sont pas des potentiels d'action mais le reflet d une activité électrique cardiaque globale. 8

9 9

10 1 Lors de la diastole électrique, les charges sont positives. 2 La dépolarisation se fait de l endocarde vers l épicarde. Les charges positives se changent en charges négatives. Le dipôle étant toujours orienté du moins vers le plus, la déflexion enregistrée par l électrode faisant face au dipôle sera positive. 3 Durant la systole électrique, les charges ne varient pas. 4 Lors de la repolarisation, les charges négatives sont progressivement remplacées par des charges positives de l épicarde vers l endocarde. Le dipôle ne changeant pas d orientation (du moins vers le plus), la déflexion de l onde T sera elle aussi positive. 10

11 Le cœur en action Le sang coule des veines caves dans l oreillette droite relâchée. La génération spontanée d'un potentiel d'action dans le nœud SA diffuse à travers les oreillettes. Cette dépolarisation du muscle (onde P de l'ecg) entraîne la contraction auriculaire qui complète le remplissage du ventricule droit détendu au travers de la valve tricuspide. La dépolarisation arrive au le nœud AV, dans le septum interventriculaire et dans le myocarde ventriculaire. Ceci a pour conséquence une contraction synchrone des ventricules (complexe QRS). Le sang est éjecté du ventricule droit dans l'artère pulmonaire. Le sang passe dans les poumons où l'échange gazeux se produit. Le sang oxygéné voyage ensuite vers le cœur gauche par l'intermédiaire des veines pulmonaires et entre dans l'oreillette gauche. La contraction de l'oreillette gauche due à la diffusion de la dépolarisation du nœud SA, complète le remplissage ventriculaire gauche au travers de la valve mitrale. La diffusion de la dépolarisation atteint le ventricule gauche qui se contracte, forçant le sang hors dans l'aorte. Les ventricules se détendent alors, leur permettant de se remplir à nouveau de sang. 11

12 12

13 Papier à ECG L'électrocardiogramme (ECG) est un enregistrement de l'activité électrique du coeur. Il enregistre l onde de dépolarisation qui voyage à travers le coeur. L'ECG est enregistré entre deux ou plusieurs points de contact cutanés simultanés (électrodes). Quand l'activation myocardique se déplace vers l'électrode, une déflection ascendante est produite sur l'ecg. Lorsque l'activation s éloigne de l'électrode, une déflection descendante est produite. La position neutre sur l'ecg s appelle la ligne isoélectrique, état au cours duquel il n'y a aucune activité électrique dans le muscle. Il y a différents types d électrocardiographes, à 3, 6, ou 12 canaux. Le tracé ECG est imprimée sur du papier millimétré. La taille de chaque complexe représente la quantité de potentiel électrique impliquée dans chaque complexe et une impulsion de 1 mv entraîne une déflection de 10 millimètres. Horizontalement chaque millimètre représente 0.04 seconde et chaque 5 millimètres représentent 0.2 seconde. La vitesse de défilement ainsi que l amplitude doivent être vérifiés lors de l enregistrement. Les standards sont de 25 millimètre par seconde pour le défilement et de 10 millimètre par millivolt pour l amplitude. 13

14 14

15 Triangle d'einthoven L'hypothèse du triangle d'einthoven essaye d'expliquer les principes de l'ecg en termes géométriques. Le cœur est situé au centre du champ électrique qu il produit. Ce champ diminue rapidement avec l'éloignement de son centre. Cependant, au delà de 15 centimètres, la décroissance est non significative. Par conséquent, toutes les électrodes placées à plus de 15 centimètres du cœur peuvent être considérés comme équidistantes du cœur, même si elles ne le sont pas physiquement. Einthoven a volontairement placé les trois électrodes aussi loin que possible du cœur ; sur les bras et la jambe gauche. Les trois dérivations sont donc équidistantes du cœur ainsi que leurs axes. Un triangle équilatéral est ainsi formé avec le cœur en son centre. Les poignets et les chevilles peuvent être remplacées par les racines des membres sans modifier notablement le tracé. Le centre est considéré comme ayant un potentiel nul tandis que les dérivations sont positives. C est le triangle d'einthoven, représentant le plan vertical des ECG 12 dérivations. Toutes les dérivations des membres sont situées dans ce plan et observent le cœur à partir de divers points situés sur le triangle. Pour se rappeler des couleurs des dérivations standards, notez la phrase mnémotechnique suivante : le Jeune Voyou Non Recommandable, en commençant au bras gauche et en tournant dans le sens des aiguilles d une montre Le plan frontal - les six dérivations de membre Les trois électrodes sont placées sur les bras droit (R) et gauche (L) et la jambe gauche (F) avec la dérivation neutre sur la bonne jambe droite, habituellement sur les poignets et les chevilles. La dérivation D I est obtenu en reliant L à la borne positive et R à la borne négative. La dérivation D II enregistre l activité en branchant la jambe gauche à la borne positive et le bras droit à la négative. La dérivation D III, entre le pied gauche se sont relié au positif et le bras gauche au négatif. Les dérivations avr, avl, et avf observent le cœur à partir du bras droit, du bras gauche et de la jambe gauche. Les dérivations D I et avl donnent la plupart des informations sur la paroi latérale, tandis que D II, D III, et avf obtiennent la plupart des informations sur la paroi inférieure (ou postérieur). 15

16 Différence entre un ECG réalisé avec les électrodes standards placées aux extrémités ou aux racines des membres. La principale différence se situe dans l'axe des QRS. Ainsi, l'axe passe de 77 à 80, ce qui ne modifie pas notablement l'interprétation. Les QRS semblent gagner en amplitude si l'ecg est réalisé avec les électrodes standards placées aux racines. Une étude comparative a été réalisée sur 100 patients. Les données sont en cours d'analyse. Détermination de l axe des complexes QRS dans le plan frontal. L axe des complexes QRS est normalement compris entre 0 et 90 Si les complexes QRS sont positifs en D1 et en VF, l axe des complexes QRS, forcément situé entre 0 et 90, est normal. Pour calculer plus précisément l axe, il convient de chercher la dérivation dans laquelle le complexe QRS est isodiphasique (positivité égale à la négativité). L axe du QRS est perpendiculaire à cette dérivation et dirigé vers la plus grande positivité. On peut également utiliser la hauteur (en + ou en -) du QRS par rapport à la ligne isoélectrique en D1 et VF et les rapporter sur le diagramme. Parfois, les complexes QRS sont isodiphasiques dans toutes les dérivations. L axe des complexes QRS est perpendiculaire au plan frontal et n est pas déterminable. La zone de transition, dans le plan précordial, est normalement située en V3 ou en V4. 16

17 Même si les différences peuvent être troublantes, il est recommandé de choisir quel type de position sera utilisée dans chaque service pour standardiser les procédures de saisie et d'interprétation. Il faudra éviter d'utiliser les deux techniques, notamment chez un même patient! Pahlm O, Haisty WK Jr, Edenbrandt L, Wagner NB, Sevilla DC, Selvester RH, Wagner GS. Evaluation of changes in standard electrocardiographic QRS waveforms recorded from activity-compatible proximal limb lead positions. Am J Cardiol Jan 15;69(3): (Department of Clinical Physiology, University Hospital, Lund, Sweden) Proximal limb lead positions are currently used for activity-compatible electrocardiographic monitoring of myocardial ischemia. Two previously described systems for alternate limb lead placement were studied in patients with and without QRS evidence of healed anterior or inferior myocardial infarction. An innovative method was used to simultaneously record 6 standard and 6 modified limb leads, and 3 standard and 3 modified precordial leads on a standard digital electrocardiograph. Both alternate lead placement systems showed rightward frontal plane axis shift and diminished Q-wave durations in lead avf compared with those of their simultaneous standard controls. Furthermore, potential differences between the standard distal limb lead sites and 5 more proximal sites were explored along each limb. Differences along the left arm were accentuated relative to those along the right arm owing to differences in proximity of the arms to the myocardium. Along the lower limb, and anterior site showed less deviation from standard than did a more lateral site. It is imperative that recordings from alternate sites be labeled accordingly so that their output cannot be confused with that obtained from standard sites. Bartosik J, Pahlm O, Edenbrandt L, Svensson J, Haisty WK Jr, Wagner GS. Reconstruction of the standard 12- lead ECG from recordings using nonstandard activity-compatible proximal limb lead positions. J Electrocardiol Jan;28(1):33-8. (Department of Clinical Physiology, Lund University, Sweden.) Proximal or torso placement of limb leads in the 12-lead electrocardiogram (ECG) has been shown to influence the appearance of QRS waveforms considerably. A method was developed for computer-based reconstruction of standard-like waveforms from nonstandard torso-recorded waveforms. Reconstruction coefficients required by the method were determined using ECG data obtained from 30 patients. The coefficients were then applied on an independent test set of 100 patients. In 21 of these patients, a second standard EGG was obtained the next day to determine the day-to-day variation in QRS waveforms. R wave amplitudes in leads I and II, and electrical axes in the frontal plane were measured in the standard ECG, the nonstandard ECG, and the reconstructed ECG. It is shown that the reconstruction method yields ECGs that differ less from standard than do two standard ECGs recorded on consecutive days. The performance of the reconstruction method was not influenced by age, sex, height, or weight. 17

18 18

19 19

20 Plan horizontal - les 12 dérivations précordiales Les 6 premières dérivations précordiales fournissent des informations sur l'aspect de la paroi antérieur et latérale du coeur. Chacune des six dérivations précordiales a une position fixe. Afin de placer les dérivations précordiales correctement, le quatrième espace intercostal doit être identifié précisément. Les côtes forment des limites horizontales commodes. Afin de les compter, repérez d abord la jonction du manubrium avec le corps du sternum (angle sternal). Une fois trouvée, suivez le du doigt vers l'extérieur jusqu'à ce qu'il atteigne le deuxième cartilage costal, qui s articule avec le sternum à ce niveau. L'espace immédiatement au-dessus est le premier espace intercostal. Les espaces doivent ensuite être comptés vers le bas, loin du sternum, car ils y sont plus faciles à palper. V1 sera positionné dans le quatrième espace intercostal sur le bord droit du sternum V2 du côté opposé, dans le quatrième espace intercostal sur le bord gauche du sternum V3 entre V2 et V4 V4 dans le cinquième espace intercostal, sur la ligne medio-claviculaire gauche V5 sur la ligne axillaire antérieure gauche, sur un trait horizontal passant par V4 V6 sur ligne axillaire moyenne, sur un trait horizontal passant par V4 et V5. V1 et V2 se font face et sont proches de la paroi libre du ventricule droit, V3 et V4 sont proches du septum interventriculaire avec V4 habituellement à l'apex cardiaque et V5 et V6 en face de la paroi libre du ventricule gauche mais sont plus éloigné. Prolonger le plan horizontal avec V3R, V4R et VE pour montrer l extension d un infarctus inférieur au ventricule droit Ces dérivations permettent d explorer la paroi libre et inférieure du ventricule droit. Les dérivations droites sont localisés comme suit : V3R : opposé exacte de V3 (utiliser V1) V4R : opposé exacte de V4 (utiliser V2) VE : sous l apophyse xiphoïde, dans le creux épigastrique (utiliser V3) Prolonger le plan horizontal avec V7, V8 et V9 pour montrer l'infarctus postérieur Puisque les dérivations précordiales recouvrent les aspects antérieurs et latéraux du coeur, il peut être difficile de diagnostiquer des infarctus postérieurs. Un patient peut se présenter avec une histoire et un examen clinique qui font suspecter un infarctus du myocarde, mais l'ecg peut être normal. Un ECG peut également montrer des modifications inférieurs ou des modifications antérieures en miroir évoquant un infarctus postérieur. Ainsi, la paroi postérieure du coeur peut être explorée en employant trois dérivations supplémentaires. Les dérivations postérieures sont localisés comme suit : V7 : ligne axillaire postérieure gauche, dans le prolongement de V6 (utiliser V4) V8 : ligne medioscapulaire gauche, dans le prolongement de V7 (utiliser V5) V9 : ligne paraspinale gauche, dans le prolongement de V8 (utiliser V6). L'ensemble de ces dérivations fait un tour quasi complet du cœur. 20

21 Les deux plans des ECG 12 dérivations Les 12 dérivations des ECG 12-D standards ont été choisis pour offrir une grande variété de «vues» du coeur. Pour cela, le coeur est observé dans des deux plans différents. Les dérivations des membre regardent le coeur à partir des bords du plan frontal. Les six dérivations précordiales sont placés dans des positions définies autour du coeur. Ces dérivations regardent le coeur dans le plan horizontal ou transversal. Ensemble, ces 12 dérivations permettent d observer le cœur selon des angles divers, particulièrement la paroi antérieure (avant), l anterolateral (avant et côté), la partie latérale (côté), et la partie inférieure du coeur. 21

22 22

23 Rythme difficilement identifiable. Sinusal? Pas sinusal? Un élément de réponse peut être donné en analysant de prêt le V1 long : noter 2 extrasystoles auriculaires (5 ème et 7 ème complexes en partant de la gauche). Rythme de base sinusal ou non? 23

24 Dérivations de LIAN. Mise en évidence des ondes P précédant chaque complexe QRS. Le rythme est sinusal. 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 Les deux premières études orientent fortement vers un positionnement des électrodes au-dessus du tissu mammaire chez les femmes. Le troisième est plus nuancé, trouvant que si les électrodes sont positionnées au-dessus du tissu mammaire, l'onde R en V3 diminue d'amplitude, alors qu'elle augmente en V5 et V6. La conclusion en est que le rapport est mieux respecté dans ces conditions, mais ne permet pas d'en déduire un positionnement préférentiel 35

36 Au total, on pourrait en tirer que V3, V4, V5 et V6 doivent être placées pardessus le tissu mammaire si les rapports de positionnement ne peuvent être respectés en les plaçant en-dessous! 36

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42