Recommandations européennes et américaines François DELAHAYE Tristan FERRY

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1 Recommandations européennes et américaines 2015 François DELAHAYE Tristan FERRY

2 Circulation 2005;111:e394-e433 Circulation 2008;118: (Prophylaxie) Circulation 2015;132: Circulation 2015;132:

3 Eur Heart J 2009; 30: Eur Heart J 2015; 36:

4 Endorsed by the Infectious Diseases Society of America 52 pages, 328 références 16 signataires: 1 cardiologue + 2 cardiopédiatres, 0 chirurgien cardiaque, 8 infectiologues, 1 microbiologiste, 1 interniste, 1 dentiste, 1 personnel AHA, 1? Antibiotiques: 22 pages / 38 pages de texte Not endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) 54 pages, 483 références 20 signataires: 13 cardiologues + 1 cardiopédiatre, 2 chirurgiens cardiaques, 2 infectiologues, 1 microbiologiste, 0 interniste, 0 dentiste, 1 nucléiste Antibiotiques: 8 pages / 38 pages de texte

5 Diagnostic Échocardiographie Traitement antibiotique Traitement chirurgical Risque d embolie Anticoagulation Extension périannulaire de l infection Foyers infectieux métastatiques Anévrysmes mycotiques Traitement ambulatoire Prise en charge à la fin de l antibiothérapie Prise en charge dentaire Pas la prévention Prévention L «équipe EI» Diagnostic Échocardiographie et autres techniques d imagerie Diagnostic microbiologique Critères de diagnostic Évaluation du pronostic à l entrée Traitement antibiotique Principales complications des EI du cœur gauche et leur prise en charge Complications neurologiques EI sur DEIC EI du cœur droit Traitement antithrombotique

6 Prévention Indications de l antibioprophylaxie de l EI Idem 2009

7 Prévention Cardiopathies à haut risque d EI Prothèse valvulaire, y compris percutanée, ou matériel prothétique pour une réparation valvulaire Antécédent d EI Cardiopathie congénitale Toute cardiopathie congénitale cyanogène Cardiopathie congénitale réparée avec matériel prothétique, implanté par chirurgie ou par voie percutanée, pendant 6 mois ou pendant toute la vie s il persiste un shunt ou une régurgitation valvulaire

8 Prévention Soins Soins dentaires sur la gencive ou la région périapicale des dents ou lorsqu il y a perforation de la muqueuse buccale

9 Prévention En pratique Une seule dose, dans les 30 à 60 minutes avant le geste Amoxicilline ou ampicilline, 2 g per os ou IV (enfant : 50 mg/kg per os ou IV) Allergie à la pénicilline ou à l ampicilline : clindamycine, 600 mg per os ou IV (enfant : 20 mg/kg per os ou IV)

10 Prévention Mesures de prévention non spécifiques : POUR TOUS Hygiène dentaire et cutanée stricte Suivi par un dentiste au moins 2 fois par an chez les sujets à haut risque, 1 fois par an chez les autres Désinfection des plaies Éradication ou diminution des portages bactériens chroniques : peau, urine Antibiothérapie curative de tout foyer infectieux Pas d auto-administration des antibiotiques

11 Prévention Mesures de prévention non spécifiques : POUR TOUS Asepsie stricte lors d un geste à risque «Piercings» et tatouages déconseillés Limitation des cathéters de perfusion et des gestes invasifs quand c est possible Préférer les cathéters périphériques aux cathéters centraux Remplacer systématiquement les cathéters périphériques tous les 3-4 jours

12 «Équipe EI» The presence of an Endocarditis Team is crucial

13 Équipe EI Quels patients envoyer à l équipe EI dans un centre de référence? Les patients qui ont une EI compliquée (insuffisance cardiaque, abcès, complication embolique et/ou neurologique, EI sur cardiopathie congénitale) doivent être adressés précocement et pris en charge dans un centre de référence disposant de la chirurgie cardiaque

14 Équipe EI Quels patients envoyer à l équipe EI dans un centre de référence? Les patients qui ont une EI non compliquée peuvent être pris en charge initialement dans un centre non de référence mais avec une communication régulière avec le centre de référence, et des consultations avec l équipe EI et quand c est nécessaire, consultation du patient dans le centre de référence

15 Équipe EI Caractéristiques du centre de référence Accès immédiat aux examens diagnostiques, dont l ETT, l ETO, le scanner, l IRM, l imagerie nucléaire Accès immédiat à la chirurgie cardiaque, notamment en cas d EI compliquée (insuffisance cardiaque, abcès, grosses végétations, complication neurologique et/ou embolique)

16 Équipe EI Caractéristiques du centre de référence Divers spécialistes doivent être présents sur place, dont des chirurgiens cardiaques, des cardiologues, des anesthésistes-réanimateurs, des infectiologues, des microbiologistes, et selon besoin, des spécialistes en maladies valvulaires, en cardiopathies congénitales, en exérèse de stimulateur cardiaque, en échocardiographie et en autres techniques d imagerie cardiaque, des neurologues, des neurochirurgiens et des neuroradiologues interventionnels

17 Équipe EI Rôles de l équipe EI Elle doit avoir des réunions régulières pour discuter des cas, prendre les décisions chirurgicales, et définir le type de suivi Elle choisit le type, la durée et le mode de suivi du traitement antibiotique, selon un protocole standardisé, qui suit les recommandations actuelles

18 Équipe EI Rôles de l équipe EI Elle doit participer à des registres nationaux et internationaux, communiquer publiquement la morbi-mortalité de son centre, être impliquée dans des programmes d amélioration de la qualité et dans des programmes d éducation des patients Des consultations du patient doivent être organisées à une fréquence dépendant de son état clinique (idéalement à 1, 3, 6 et 12 mois après la sortie, puisque la majorité des évènements surviennent pendant cette période)

19 Diagnostic Hémocultures Échocardiographie (Scanner multibarrettes, IRM, PET-scanner au 18 FDG)

20 Suspicion clinique d EI ETT Prothèse valvulaire, matériel intracardiaque ETT non diagnostique ETT positive ETT négative Suspicion clinique d EI fort e basse ETO* Arrêt Si l ETO initiale est négative mais la suspicion d EI persiste, répéter l ETT et/ou l ETO dans les 7-10 jours * L ETO n est pas obligatoire en cas d EI du cœur droit isolée avec ETT de bonne qualité et sans équivoque

21 Indications chirurgicales Indications Moment Recommandation Insuffisance cardiaque EI aortique ou mitrale avec régurgitation aiguë sévère ou obstruction valvulaire ou fistule entraînant un œdème pulmonaire réfractaire ou un choc cardiogénique EI aortique ou mitrale avec régurgitation sévère ou obstruction valvulaire, et insuffisance cardiaque ou signes échocardiographiques de mauvaise tolérance hémodynamique Extrême urgence Urgence I, B I, B Extrême urgence : 24 heures Urgence : premiers jours Non urgence : après au moins 1-2 semaines d antibiothérapie

22 Indications chirurgicales Indications Moment Recommandation Infection non contrôlée Infection locale non contrôlée (abcès, faux anévrisme, fistule, végétation augmentant de taille) Infection causée par un champignon ou par un micro-organisme multirésistant Hémocultures restant positives malgré une antibiothérapie appropriée et un contrôle adéquat des foyers infectieux métastatiques EI sur prothèse valvulaire due à un staphylocoque ou à une bactérie Gramnégative non HACEK Urgence Urgence / non urgence Urgence Urgence / non urgence I, B I, C IIa, B IIa, C

23 Indications chirurgicales Indications Moment Recommandation Prévention des embolies EI aortique ou mitrale avec un ou plusieurs épisodes emboliques et végétation > 10 mm malgré une antibiothérapie appropriée EI aortique ou mitrale avec végétation > 10 mm et sténose ou insuffisance sévère et risque opératoire bas EI aortique ou mitrale avec végétation > 30 mm EI aortique ou mitrale avec végétation > 15 mm et absence d autre indication chirurgicale Urgence Urgence Urgence Urgence I, B IIa, B IIa, B IIb, C

24 Oui Complication neurologique Insuffisance cardiaque Infection non contrôlée Abcès Haut risque embolique Évaluation clinique Scanner ou IRM cérébral ETT / ETO Non Hémorragie intracrânienne Coma Comorbidités sévères AVC avec dommages sévères Oui Non Envisager la chirurgie Traitement médical et surveillance

25 Traitement antithrombotique Hémorragie majeure : arrêt d un traitement antiagrégant plaquettaire (I, B) Hémorragie intracrânienne : arrêt de toute anticoagulation (I, C) Hémorragie intracrânienne, prothèse valvulaire mécanique : HNF ou HBPM dès que possible, après concertation pluridisciplinaire (IIa, C) Thrombolyse : pas recommandée chez les patients qui ont une EI (III, C)

26 Traitement antithrombotique EI due à S. aureus, pas d AVC : remplacement d un traitement anticoagulant oral par HNF / HBPM pendant 1-2 semaines, surveillance attentive (IIa, C) AVC ischémique sans hémorragie : remplacement d un traitement anticoagulant oral par HNF / HBPM pendant 1-2 semaines, surveillance attentive (IIa, C) AHA : Discontinuation of all forms of anticoagulation in patients with mechanical valve IE who have experienced a CNS embolic event for at least 2 weeks is reasonable (IIa, C)

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28 EI sur DEIC Diagnostic La réalisation d au moins trois paires d hémocultures est recommandée avant l initiation rapide d une antibiothérapie (I, C) La culture de l extrémité des sondes est indiquée lorsque le dispositif est explanté (I, C) Une ETO est recommandée en cas de suspicion d EI sur DEIC, quel que soit le résultat de l ETT (I, C)

29 EI sur DEIC Diagnostic Une échocardiographie intracardiaque peut être envisagée en cas de suspicion d EI sur DEIC avec des hémocultures positives et une ETT - ETO négative (IIb, C) Un SPECT aux leucocytes marqués ou un PETscanner au 18 FDG peut être envisagé en cas de suspicion d EI sur DEIC avec des hémocultures positives et une ETT - ETO négative (IIb, C)

30 EI sur DEIC Principes du traitement Une antibiothérapie prolongée (c est-à-dire avant et après l exérèse) et l exérèse de l ensemble du dispositif (boîtier et sondes) sont recommandées en cas d EI sur DEIC certaine et en cas d infection vraisemblablement isolée de la poche (I, C) L exérèse de l ensemble du dispositif doit être envisagée en cas d infection occulte sans autre source apparente d infection (IIa, C)

31 EI sur DEIC Principes du traitement Chez les patients ayant une EI sur valve native ou prothétique et un DEIC sans preuve d une infection du dispositif, l exérèse de l ensemble du dispositif peut être envisagée (IIb, C)

32 EI sur DEIC Mode d exérèse du dispositif Une exérèse percutanée est recommandée chez la plupart des patients, même lorsque la taille des végétations est > 10 mm (I, B) L exérèse chirurgicale doit être envisagée lorsque l exérèse percutanée est incomplète ou impossible ou lorsqu il y a une EI tricuspide destructrice sévère (IIa, C) L exérèse chirurgicale peut être envisagée lorsque les végétations sont très volumineuses (> 20 mm) (IIb, C)

33 EI sur DEIC Réimplantation Après exérèse du dispositif, il faut évaluer la nécessité d une réimplantation (I, C) Quand elle est indiquée, la réimplantation doit être retardée, si possible, afin de permettre quelques jours ou semaines de traitement antibiotique (IIa, C)

34 EI sur DEIC Réimplantation Une implantation «temporaire» homolatérale peut être envisagée chez les patients stimulateurdépendants et qui nécessitent une antibiothérapie appropriée avant la réimplantation (IIb, C) Une stimulation temporaire en routine n est pas recommandée (III, C)

35 EI sur DEIC Prophylaxie Une prophylaxie antibiotique en routine est recommandée lors de l implantation d un dispositif intracardiaque (I, B) Les sources potentielles d infection doivent être éliminées au moins 2 semaines avant l implantation de matériel étranger intracardiaque ou intravasculaire, sauf en cas d urgence (IIa, C)

36 Critères de Duke / Li / ESC 2015 Critères majeurs Hémocultures positives Présence dans deux hémocultures différentes de microorganismes communément rencontrés dans l EI : S. viridans, S. bovis, HACEK, Staphylococcus aureus ; ou entérocoques (en l absence de foyer primaire) Ou hémocultures positives de façon persistante pour des micro-organismes susceptibles d engendrer une EI : au moins 2 hémoc. prélevées à plus de 12 h d intervalle ; ou 3 sur 3, ou la majorité d au moins 4 hémoc. prélevées à plus d une heure d intervalle entre la première et la dernière Ou une seule hémoculture positive à Coxiella burnetii ou titre d anticorps antiphase I IgG > 1 / 800

37 Critères de Duke / Li / ESC 2015 Critères majeurs Imagerie en faveur d une EI Échocardiographie montrant des signes d EI : végétation, abcès, pseudoanévrisme, fistule intracardiaque, perforation ou anévrisme valvulaire, ou désinsertion partielle, nouvellement apparue, d une prothèse valvulaire Activité anormale autour du site d implantation d une prothèse valvulaire, détectée par un PET-scanner au 18 FDG (uniquement si la prothèse a été implantée depuis plus de trois mois) ou un SPECT-scanner aux leucocytes marqués Lésion paravalvulaire certaine au scanner cardiaque

38 Critères de Duke / Li / ESC 2015 Critères mineurs Atteinte cardiaque prédisposante ou toxicomanie par voie IV Température 38 C Phénomènes vasculaires (y compris ceux détectés uniquement par imagerie) : embolie artérielle majeure, infarctus pulmonaires septiques, anévrisme mycotique, hémorragie intracrânienne, hémorragies conjonctivales, lésions de Janeway Phénomènes immunologiques : glomérulonéphrite, nodosités d Osler, tâches de Roth, facteur rhumatoïde Évidence microbio : hémoc(s) + ne réunissant pas les critères majeurs ci-dessus, ou évidence sérologique d une infection en évolution due à un MO pouvant causer une EI

39 Éléments de mauvais pronostic Caractéristiques du patient Patient âgé EI sur prothèse valvulaire Diabète sucré Comorbidité (par exemple, fragilité, immunosuppression, maladie rénale ou pulmonaire) Complications de l EI Insuffisance cardiaque Insuffisance rénale Accident vasculaire cérébral ischémique de taille plus que modérée Hémorragie cérébrale Choc septique

40 Éléments de mauvais pronostic Micro-organismes Staphylococcus aureus Champignons Bacilles Gram-négatifs non HACEK Données échocardiographiques Complications périannulaires Régurgitation sévère d une valve du cœur gauche Fraction d éjection du ventricule gauche basse Hypertension pulmonaire Végétation de grande taille Dysfonction prothétique sévère Fermeture prématurée de la valve mitrale et autres signes de pressions diastoliques élevées

41 EI du cœur droit Indications chirurgicales (IIa, C) Insuffisance cardiaque droite secondaire à une insuffisance tricuspide sévère avec réponse insuffisante au traitement diurétique EI due à des micro-organismes difficiles à éradiquer (par exemple, champignons) ou bactériémie persistant pendant au moins 7 jours (par exemple Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa) malgré une antibiothérapie adéquate Végétations sur la valve tricuspide de taille > 20 mm et qui persistent après récidive d embolie pulmonaire

42 Indications chirurgicales, AHA Pas le moment Séparent VN et prothèses Early surgery: during initial hospitalization and before completion of a full course of antibiotics

43 Indications chirurgicales, AHA Left-sided native valve endocarditis: early surgery is indicated in patients with IE who present with valve dysfunction resulting in symptoms or signs of heart failure (I, B) should be considered particularly in patients with IE caused by fungi or highly resistant organisms (eg, vancomycin-resistant Enterococcus, multidrugresistant Gram-negative bacilli) (I, B) is indicated in patients with IE complicated by heart block, annular or aortic abscess, or destructive penetrating lesions (I, B)

44 Indications chirurgicales, AHA Left-sided native valve endocarditis: early surgery is indicated for evidence of persistent infection (manifested by persistent bacteremia or fever lasting > 5 7 days and provided that other sites of infection and fever have been excluded) after the start of appropriate antimicrobial therapy (I, B) is reasonable in patients who present with recurrent emboli and persistent or enlarging vegetations despite appropriate antibiotic therapy (IIa, B) is reasonable in patients with severe valve regurgitation and mobile vegetations >10 mm (IIa, B)

45 Indications chirurgicales, AHA Left-sided native valve endocarditis: early surgery may be considered in patients with mobile vegetations > 10 mm, particularly when involving the anterior leaflet of the mitral valve and associated with other relative indications for surgery (IIb, C)

46 Indications chirurgicales, AHA Left-sided prosthetic valve endocarditis: early surgery is indicated in patients with symptoms or signs of heart failure resulting from valve dehiscence, intracardiac fistula, or severe prosthetic valve dysfunction (I, B) should be done in patients who have persistent bacteremia despite appropriate antibiotic therapy for 5 to 7 days in whom other sites of infection have been excluded (I, B) is indicated in patients with PVE caused by fungi or highly resistant organisms (I, B)

47 Indications chirurgicales, AHA Left-sided prosthetic valve endocarditis: early surgery is indicated when IE is complicated by heart block, annular or aortic abscess, or destructive penetrating lesions (I, B) is reasonable for patients with PVE who have recurrent emboli despite appropriate antibiotic treatment (IIa, B) is reasonable for patients with relapsing PVE (IIa, C) may be considered in patients with mobile vegetations >10 mm (IIb, C)