Mikael Mazighi Service de neurologie and Centre d accueil et de traitement de l attaque cérébrale Hôpital Bichat, Paris

Transcription

1 Mikael Mazighi Service de neurologie and Centre d accueil et de traitement de l attaque cérébrale Hôpital Bichat, Paris

2

3 Prévalence hémorragies cérébrales liées aux AVK Flaherty ML, et al. Neurology. 2007

4 Anticoagulant & Avc cardioembolique 4052 patients avec ACFA, anticoagulant ou aspirine Patients avec anticoagulant ont moins d AVC (2.4 vs 4.5 ev pour 100 patient-années; [HR], 0.55; 95%, ), 1000 patients traités pour ACFA pdt 1 an avec anticoagulant prévient 23 infarctus cérébraux et cause 9 hémorragies majeures van Walraven C JAMA :

5 2002 American Medic Infarctus cérébral (HR, 0.48; 95% CI, ) Aspirine AVK Primary Care ; SPAF, Stroke Preven 2002 Hémorragies Americanmajeures Medical (2.2 As vs 1.3 evts pour 100 patient-années; HR, 1.71; ) AVK Aspirine

6 2002 American Me agulation study 2,3 ;EAFT,EuropeanAtrialF Primary Care 4 ; SPAF, Stroke Prevention in boembolism in patients with Nonrheumatic Atria 2002 American Medical Associat brillationtrial 5 ; PATAF, Primary Prevention of Atrial Thro Atrial Fibrillation studies. 7,9 nted) JAMA, November 20, 2002 Vol 288, N on. All rights reserved. Do (Re n December 3, 2011 wnloaded from jama.ama-assn.org by gues

7 AVK versus aspirine and Laird Q statistic, as a measure of heterog and corner. AFASAK indicates Atrial Fibrillation, A agulation study 2,3 ;EAFT,EuropeanAtrialFibr mboembolism in patients with Nonrheumatic Atria Primary Care 4 ; SPAF, Stroke Prevention in Atr 2002 American Medical Association printed) JAMA, November 20, 2002 Vol 288, N ogeneity, is presented for each outcome in the top r brillationtrial 5 ; PATAF, Primary Prevention of Atrial Atrial Fibrillation studies. 7,9 on. All rights reserved. on December 3, 2011 Down wnloaded from jama.ama-assn.org by g

8 Contre indication: L hémorragie cérébrale

9 Qureshi Lancet 2009

10 Hémorragies surviennent en cas de INR en zone thérapeutique Age avancé et angiopathie amyloide =facteur d hémorragie associé à AVK Aggravation dans les premières heures ds 50% des cas Rosand. Neurology 2000 Palareti Lancet 1996 Sjoblom Stroke 2001

11 Facteurs de risque d hémorragie Traitement anticoagulant (niveau d anticoagulation) HTA Age Dialyse Antécédents d AVC ou maladie cérébrovasculaire Angiopathie amyloide (hémorragie lobaire, microsaignements) et leucoaraiose Pengo V, et al. Thromb Haemost Campbell et al. Arch Intern Med Fan YH,et al. Stroke Smith EE, et al. Neurology VazquezE, et al Int J Cardiol. 2003

12

13 La topographie condi/onne le mécanisme de l hémorragie hémorragie lobaire: risque de récidive de 4% patient-année

14 Imagerie Scanner: examen de débrouillage. Injection de PdC détecte saignement actif IRM: séquence écho de gradient, T2* pour microsaignement, certaines malformations vasculaires (cavernome) Angiographie conventionelle: malformation vasculaire (anévrysme, malformation artério-veineuse, thrombose veineuse, vascularite)

15 Les micro- saignements Dépots d hémosidérine = saignements antérieurs Association entre microsaignement et maladie des petites artères (HTA, angiopathie amyloide) Microsaignements, risque hémorragique 9.3% vs 1.3% Roob et al. Curr Opin Neurol Feb;13(1):69-7 Kumar et al Neurology 2010

16 Angiopathie amyloide

17 Angiopathie amyloide

18 Angiopathie amyloide Angiopathie amyloide : dépôts de peptide amyloide-β et formation de microanévrysme, infiltrats inflammatoires, nécrose fibrinoide dans les capillaires, artérioles, artères de petits et moyen calibres des artères du cortex, cervelet méninges Hémorragies parenchymateuses sporadiques intracerebrales, forme familliale chez jeune Anomalies de la substance blanche Rosand et al Neurology 2000 Rost et al Stroke 2008

19 Eléments clés Facteur de récidive Type d hémorragie Age

20 Dépend du risque de récidive événement thromboembolique, récidive d hémorragie, état général du patient Faible risque d infarctus cérébral: ACFA sans ATCD d infarctus cérébral Risque élevé d hémorragie: angiopathie amyloide (patients âgés avec hémorragie lobaire), altération des fonctions cognitives Risque thromboembolique très élevé: reprise AVK, 7-10 jours après hémorragie (Class IIb; Level of Evidence B, Nouvelle recommandation) Transformation hémorragique: continuer anticoagulation (Class IIb; Level of Evidence C).

21 Recommandations ASA, EUSI Contre-indication aux traitements anti-thrombotiques en cas d hémorragies aigues Sous groupe de patient à haut risque d événements thrombo-emboliques/faible risque de récidive hémorragique pourrait bénéficier d une anticoagulation à long terme. Reprise des AVK en cas de risque très élevé d événement thrombo-embolique à 7 14 jours après la survenue d hémorragie intracrânienne Furie et al Stroke 2011 Qureshi Lancet 2009