L HEMOGRAMME un examen pas cher et qui peut rapporter gros

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1 L HEMOGRAMME un examen pas cher et qui peut rapporter gros Joël X. CORBERAND Service d Hématologie Biologique Hôpital Rangueil CHU de Toulouse L hémogramme est en tête des demandes d examens biologiques dans l exercice de la médecine, toutes spécialités confondues. Si son prix unitaire n est pas très élevé, il représente par sa masse des dépenses considérables pour le système de santé. Cet examen, en pratique de ville, n est certainement pas trop prescrit, mais l expérience montre que ses résultats, nombreux, constituent un outil sous-exploité dans le dialogue entre biologiste et clinicien. Le but de cette séance de formation interactive est de voir comment on peut mieux faire, au service du patient et de l économie de santé. La séance étant construite autour de dossiers de patients, il n est pas possible d en faire une présentation dans les lignes qui suivent. En revanche, il est certainement justifié de rappeler un certain nombre de données qui, toutes, concernent l hémogramme. Contexte réglementaire Les biologistes, dans leur exercice, sont soumis aux RMO (Références Médicales Opposables), c est-à-dire que des examens prescrits en dehors de conditions reconnues peuvent ne pas être pris en charge par les organismes sociaux. Si la prescription de l hémogramme, quelles qu'en soient les modalités, n est pas encore l objet de ce mode de restriction, on peut craindre que tout excès perçu dans ce domaine puisse entraîner des mesures dans ce sens. On peut rappeler qu il n y a que quelques années que la numération plaquettaire a été incluse dans l hémogramme, ce qui fait que toute prescription de cet examen comporte obligatoirement la numération de cet élément cellulaire. Mais, la NABM (nomenclature des actes de biologie médicale) prévoit la possibilité de prescrire la numération plaquettaire seule. Il en est de même pour la prescription de l hématocrite qui est un excellent paramètre de surveillance d un patient dont l état érythrocytaire est déjà connu. Enfin, le GBEA (Guide de Bonne Pratique des Analyses) précise maintenant de façon parfaitement claire le rôle que doit tenir le biologiste dans l amélioration de sa relation avec le clinicien, en particulier à travers l expression des résultats lorsque des informations, autres que celles chiffrées, sont susceptibles d être bénéfiques à l interprétation de l analyse. Ces notions démontrent parfaitement l intérêt que portent les gestionnaires de Santé Publique sur la façon dont les professionnels de santé utilisent les informations apportées par les analyses prescriptibles, prises en charge par les organismes sociaux. Nécessité de connaître les valeurs normales Il n est pas question de reprendre ici les valeurs normales de l hémogramme dont un certain nombre de paramètres dépendent directement de l âge et du sexe du patient. Deux notions très générales peuvent toutefois être mises en exergue. - L anémie est assurément la plus fréquente des anomalies et, dans ce cadre, ce sont les anémies par défaut d utilisation du fer qui dominent la scène, qu il s agisse de déplétion ou de détournement. Il est donc logique de mettre en avant les trois paramètres suivants : Hb, VGM et TGMHb, cette dernière exprimant au mieux la notion d hypochromie ; alors que la 1/8

2 CGMHb présente surtout un intérêt pour le biologiste, dans le registre des valeurs élevées (notion de contrôle de qualité). - Quant à la polyglobulie, elle ne doit pas être définie sur l augmentation du nombre des hématies ; la prise en considération de ce seul paramètre expose à des risques d erreur (ce que l on appelle, de façon discutable, les fausses polyglobulies). Il convient donc, même si l attention a été attirée par une augmentation des hématies, de considérer les valeurs de l hématocrite, voire de l hémoglobine. Lecture de l hémogramme : nécessité d un abord logique L hémogramme apporte des informations sur les trois lignées cellulaires hématopoïétiques (érythrocytes, leucocytes et plaquettes). On peut considérer qu actuellement tous les laboratoires sans exception utilisent des analyseurs automatiques pour fournir les résultats des paramètres de numération. De plus en plus de laboratoires utilisent aussi des automates pour fournir les résultats de la formule leucocytaire ; dans la mesure où l automate exprime qu il ne peut fournir un résultat indemne de tout soupçon (alarmes, flags, messages), le biologiste doit effectuer une analyse complémentaire au microscope. Pour des raisons mystérieuses, les fabricants de ce type de matériel de laboratoire programment leurs analyseurs de telle sorte que les résultats ne sortent pas dans un ordre des plus logiques. Malheureusement, la plupart des laboratoires n utilisent pas les performances de leurs systèmes informatiques pour rétablir la situation (dans la plupart des cas, sont exprimés en premier le nombre des GB, puis les paramètres érythrocytaires en commençant par le nombre des GR, enfin le nombre des plaquettes). En effet, la logique médicale doit conduire à lire l hémogramme, lignée par lignée, de la façon suivante : - Tout ce qui concerne les hématies en regroupant les paramètres qui sont les plus souvent utiles pour l interprétation : d abord, l hémoglobine, puis le VGM et la TGMHb ; ensuite, les autres paramètres : nombre de GR, hématocrite et CGMHb. - Tout ce qui concerne les leucocytes : le nombre de GB, puis immédiatement la formule leucocytaire en tenant compte essentiellement des valeurs absolues pour chaque catégorie leucocytaire dans l ordre classique (PN neutrophiles, PN éosinophiles, PN basophiles, lymphocytes et monocytes). - Tout ce qui concerne les plaquettes : leur nombre et, éventuellement, le VMP. Cette première phase de lecture doit être suivie de la mise en exergue de l anomalie majeure : - anémie profonde (avec légère hyperthrombocytose), - hyperleucocytose importante (avec myélémie importante), - hyperthrombocytose majeure (avec myélémie modérée), - anémie modérée (isolée). Enfin, il est important d effectuer le regroupement sémiologique des données ; par exemple : - anémie microcytaire hypochrome isolée, - polynucléose avec myélémie modérée, - grande hyperleucocytose avec importante myélémie, - grande hyperthrombocytose avec discrète myélémie. Cette logique de lecture doit conduire à disposer d une vision interprétée de l hémogramme, prête à son intégration avec les données cliniques qui ont motivé la prescription de cet examen. Il faut enfin souligner que les biologistes compétents n hésitent pas à accompagner les résultats chiffrés, quand c est nécessaire, de commentaires rédactionnels qui peuvent comporter deux niveaux : - des données descriptives concernant la morphologie des différents éléments cellulaires ; par exemple : - pour les hématies, schizocytes ou hématies ponctuées, - pour les leucocytes, polynucléaires dégranulés, 2/8

3 - pour les plaquettes, macrothrombocytes. - une conclusion, qui peut présenter un regroupement sémiologique (cf : plus haut) et les hypothèses diagnostiques que cela peut suggérer. Les avantages et les limites de l automatisation Globalement, les analyseurs d hématologie ont amélioré considérablement la qualité des résultats de l hémogramme, que ce soit en matière de numération ou en matière de formule leucocytaire ; ils ont apporté plus de précision aux mesures et une grande reproductibilité. (On doit toutefois souligner que l expression de résultats de formule leucocytaire avec des décimales ne garantit pas d une précision supérieure des résultats. On peut au contraire considérer qu il est plus utile pour le clinicien de disposer de résultats plus faciles à considérer et à mémoriser). Les contraintes en matière de contrôle de qualité et l utilisation de sangs de contrôle pour l étalonnage des appareils ont nettement amélioré l exactitude des mesures. Donc, on peut considérer que les générations actuelles d automates sont fiables mais, il faut savoir qu ils peuvent exposer à des erreurs. Sans entrer dans le détail, on donnera trois exemples de situations pièges qui, par négligence du laboratoire peuvent arriver jusque sur le bureau du clinicien : - En ce qui concerne les hématies, l existence d agglutinines froides peut provoquer une fausse macrocytose avec diminution du nombre des hématies ; ce tableau peut être interprété à tort comme étant celui d une anémie macrocytaire, alors même que le taux d hémoglobine n est pas modifié. Outre cela, dans ce cas, la CGMHb est anormalement élevée, dans des conditions incompatibles avec la physiopathologie. - En ce qui concerne les plaquettes, le contact avec l anticoagulant EDTA peut favoriser, dans le tube de prélèvement, leur coalescence en petits amas qui entraînent une fausse thrombopénie. La situation est maintenant bien connue, ce qui diminue le risque de se laisser piéger. - En ce qui concerne les leucocytes, l un des dangers de la formule automatique est de laisser passer des anomalies morphologiques des cellules de certains d entre eux, anomalies qui devraient orienter vers une pathologie méritant assurément d être identifiée. L exemple le plus caricatural est celui de la dissémination de certains lymphomes malins à dissémination sanguine, où des cellules lymphomateuses de petite taille (de la taille d un lymphocyte) ne sont reconnaissables qu à l existence d une encoche nucléaire ; cette dernière ne peut être décelée que par l examen microscopique des frottis ; les analyseurs actuels, incapables de percevoir l anomalie nucléaire, considèrent ces éléments comme de simples lymphocytes. Ces trois exemples justifient que le clinicien sache encore considérer d un œil critique les résultats qui lui sont fournis par les laboratoires, surtout si ces derniers ne cadrent pas avec les données retirées de l examen clinique du patient En cas de discordance, il faut a priori donner la préférence à la clinique. Ces exemples justifient aussi l entretien d un dialogue de qualité entre les cliniciens et les biologistes. Le biologiste doit certes apporter des informations complètes, opportunes et claires et ne pas hésiter à prendre contact avec ce dernier pour discuter des cas des patients à problème, mais le clinicien doit savoir donner les informations pertinentes, par écrit ou par téléphone, lorsque des données cliniques peuvent avoir une importance pour l interprétation des données biologiques brutes ou lorsque le tableau clinique fait évoquer une pathologie susceptible d avoir un retentissement sanguin. Ainsi, la découverte d une splénomégalie ou d adénopathies doit être portée à la connaissance du biologiste qui pourrait omettre, sans cela, de réaliser l examen microscopique de frottis sanguins pour ce patient (cas des cellules de LMNH centrocytique). Mais, l automatisation apporte encore aujourd hui de nouvelles innovations qui améliorent la qualité des analyses ; c est le cas de la numération des réticulocytes. Il est justifié d en parler ici dans la mesure où ces cellules sont directement liées à la production érythropoïétique et, surtout, du fait que le comptage automatique de ces éléments s effectue le plus souvent sur les automates qui réalisent l hémogramme. L intérêt de la numération automatique des réticulocytes est double : elle apporte la précision qui jusque-là faisait jeter un doute sur 3/8

4 l intérêt de cet examen et elle permet de disposer de nouveaux paramètres définissant des sous-populations réticulocytaires selon leur teneur en ARN et correspondant au degré de maturation de ces cellules. L intérêt de connaître le taux des réticulocytes les plus jeunes est de pouvoir saisir plus tôt une reprise d activité médullaire, avant même que le nombre global des réticulocytes ne soit augmenté. Ce progrès technologique signifie-t-il que l on doive prescrire une numération des réticulocytes devant toute anémie? Certainement non : - Elle s avère inutile dans les cas d anémies microcytaires hypochromes qui sont la conséquence d une atteinte de la synthèse d hémoglobine et sont toujours arégénératives. Toutefois, elle peut être intéressante dans certains cas pour vérifier l efficacité d un traitement martial. - Elle est justifiée dans les cas d anémies normocytaires afin de savoir si leur mécanisme est central ou périphérique. Les autres données de l hémogramme (leucocytes et plaquettes) peuvent constituer de précieux indices. - Si, dans la majorité des cas, une anémie macrocytaire est non régénérative, il est des situations où la macrocytose n est que l expression d une intense régénération ; c est le cas des anémies hémolytiques auto-immunes où le pourcentage de réticulocytes circulants est très fortement élevé. Ce peut être le cas aussi d une macrocytose éthylique avec processus de destruction périphérique (hémolyse) ou de séquestration splénique. Les limites de la normalité Tout le monde sait que les valeurs normales de certains paramètres de l hémogramme varient en fonction du sexe et de l âge des patients ; l interprétation d une numération - formule sanguine ne peut se faire sans en tenir compte. Des erreurs comportementales sont encore commises pour cette seule raison, que ce soit par défaut (par exemple, une simple leucopénie valeur inférieure à 4000 GB /µl) ou par excès (par exemple, une légère hyperlymphocytose valeur supérieure à 4000 lymphocytes /µl). Il n est donc pas inutile, ni honteux, de revenir sur les tableaux de valeurs normales en cas de doute lors de la lecture d un résultat d hémogramme. Il est intéressant de rappeler qu il n y a pas de variations normales des valeurs de l hémogramme qui seraient liées au seul phénomène du vieillissement. Il faut bien admettre que l on observe souvent des résultats sortant des limites de la normalité chez les sujets âgés, mais ces variations sont dues aux pathologies sous-jacentes qui sont si fréquentes dans cette tranche d âge. Certes, il n est pas question de vouloir se lancer dans l exploration de toutes les petites diminutions du taux d hémoglobine chez les vieillards, mais il faut savoir que de telles anomalies ne sont pas sans signification. Les caractéristiques ethniques doivent être aussi intégrées dans l interprétation de l hémogramme. En effet, il est bien connu que l on peut observer une neutropénie constitutionnelle chez les sujets noirs et chez tous ceux qui sont métissés d africains, quelle que soit leur origine géographique. Le mécanisme de cette neutropénie n est pas clair. Elle est modérée (généralement, au-dessus de 1000 /µl) et n expose à aucun risque infectieux. Elle n est accompagnée d aucune anomalie des autres lignées et, identifiée, ne justifie aucune exploration complémentaire. L hémogramme doit-il être systématique? Bien évidemment, il n est pas question ici de proposer qu un hémogramme soit réalisé lors de chaque consultation, mais il arrive que, lors de l analyse d un dossier, on regrette de ne pas disposer d un hémogramme de référence (avant que les signes pathologiques n apparaissent) ou contemporain des premiers signes. Dans une période où la notion de dossier médical s affirme et compte tenu de l utilisation grandissante de l informatique, il ne semble pas déraisonnable de considérer que tout nouveau patient, pour le médecin amené à le prendre en charge, devrait bénéficier d un hémogramme quel que soit le motif de consultation. 4/8

5 À l opposé, il est des hémogrammes qui sont inutilement réalisés, surtout dans la surveillance de patients porteurs d hémopathies en cours de traitement ; ces hémogrammes trop fréquemment répétés sont souvent induits par les patients eux-mêmes, inquiets de leur état et des effets de leur traitement. Cette situation est particulièrement marquée en milieu hospitalier où les patients restent des temps plus ou moins longs. Elle est aggravée par le fait que la NABM n individualise pas actuellement d analyse ne concernant que la numération sanguine, sans la formule leucocytaire. Elle est aussi aggravée par les mauvaises habitudes langagières qui font souvent désigner l hémogramme sous le terme de formule. Il sera certainement nécessaire de faire évoluer la nomenclature, afin qu elle colle mieux à la réalité des comportements, dans ce domaine. Anémies modérées microcytaires et hypochromes avec hypercytose : déplétion martiale ou thalassémie hétérozygote? La question se pose assez souvent chez des sujets de toutes origines puisque les syndromes thalassémiques sont observés chez tous les gens d origine méditerranéenne, chez les maghrébins, les noirs quelle que soit leur origine géographique et les asiatiques. Les déplétions martiales, elles, sont universelles. Dans le souci de prescrire les examens complémentaires les mieux indiqués et eux seulement, et en l absence de signes cliniques d orientation convaincants, on peut s aider d un indice discriminatif établissant le niveau de probabilité pour que ce soit l un ou l autre des mécanismes. Plusieurs auteurs ont proposé leur propre indice, plus ou moins facile à calculer (BINET, GREEN). Afin de ne pas alourdir le propos, nous citerons seulement le plus ancien et le plus robuste, celui d un hématologiste anglais, très tôt concerné par la nécessité de faire des économies dans les dépenses de santé ; il s agit de l indice discriminatif d ENGLAND (IDE) dont la formule est la suivante : VGM [( Hb x 5) + N GR (exprimé en 10 6 ) + 3,4] - si IDE > 0, il faut évoquer en priorité une déplétion martiale - si IDE < 0, il faut penser à une thalassémie hétérozygote. En fait, cet indice ne marche pas dans 100% des cas et l on peut en améliorer la performance en étendant les zones d interprétation à +3 et 3. Les valeurs se situant dans la zone intermédiaire correspondent essentiellement à des situations complexes impliquant simultanément plusieurs mécanismes physiopathologiques. Le meilleur exemple en est celui d une femme porteuse d une ß-thalassémie hétérozygote et présentant des pertes gynécologiques liées à un fibrome utérin. Dans certains cas, rares, l indice ne fonctionne pas sans que l on puisse en trouver la raison. Selon le résultat obtenu, on peut décider des examens complémentaires à demander, bilan martial ou électrophorèse de l hémoglobine. Conclusion : un outil de dialogue entre clinicien et biologiste Il est certain que l hémogramme, par le grand nombre de paramètres qu il comporte, apporte de nombreuses informations tant sur l état strictement hématologique des patients (témoignant de leur hématopoïèse) que sur la réaction de leur organisme vis-à-vis de différentes situations d agression. À ce titre, on peut considérer que cet examen ne coûte pas cher. Assurément, en tirer le maximum nécessite : - d abord, une bonne qualité d analyse par le biologiste, capable de donner quand c est nécessaire une interprétation complète et intelligible de ce qu il voit, - ensuite, une bonne approche du résultat de la part du clinicien, lui permettant de tout saisir pour l intégrer aux données cliniques qu il possède, lui seul, dans la grande majorité des cas. Ainsi, l hémogramme est bien un outil manipulé par deux partenaires de santé dans l intérêt du patient. Il faut le considérer comme élément de dialogue : 5/8

6 - le clinicien ayant conscience de la nécessité d apporter au biologiste, au bon moment, l information pertinente, - le biologiste étant convaincu de la nécessité de fournir une information signifiante, voire une proposition interprétative du résultat produit par son laboratoire. Dans ce dialogue, chacun des deux acteurs, en climat de confiance, doit se sentir partenaire de l autre et ne pas hésiter à entrer en contact direct avec celui-ci pour discuter des cas les plus complexes. C est la situation assez exceptionnelle de cet examen biologique qui fait que la même séance de formation continue est faite aussi bien pour les cliniciens que pour les biologistes. Liste des pathologies abordées au travers des dossiers présentés Ces diagnostics sont présentés dans l ordre alphabétique, mais les dossiers utilisés dans la partie consacrée à l étude des cas sont présentés dans un ordre différent. Agglutinines froides Anémie hémolytique auto-immune Anémie inflammatoire avec déplétion martiale Anémie microcytaire sidéropénique -thalassémie hétérozygote Éthylisme chronique Fausse polyglobulie par hémoconcentration Hyperlymphocytose polyclonale B avec lymphocytes binucléés Hypersplénisme LLC-B stade A de Binet Maladie de Biermer Maladie de Minkowski-Chauffard Métastases d un cancer de la prostate Myélodysplasie primitive (anémie réfractaire) Myélodysplasie primitive (neutropénie) Myélofibrose primitive Neutropénie ethnique Primo-infection VIH Toxocarose Virose chez un splénectomisé. Pour chaque dossier, les informations sont présentées en 4 tableaux successifs : - d abord, les données intéressantes de l hémogramme, - puis, les données d identité (sexe, âge) avec la profession et la raison de la demande d hémogramme - ensuite, la nature des examens complémentaires qui pourraient être demandés en fonction des hypothèses de diagnostic proposées, - enfin, les résultats de ces examens complémentaires et le diagnostic retenu en définitive. ***** 6/8