Douleur neuropathique de l enfant. Elisabeth Fournier-Charrière (Bicêtre) avec la participation de Christine Ricard (Montpellier)

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "Douleur neuropathique de l enfant. Elisabeth Fournier-Charrière (Bicêtre) avec la participation de Christine Ricard (Montpellier)"

Hélène Poitras
il y a 7 ans
Total affichages :

1 Douleur neuropathique de l enfant Elisabeth Fournier-Charrière (Bicêtre) avec la participation de Christine Ricard (Montpellier) 2015

2 Les différents mécanismes de la douleur Douleurs nociceptives : lésion tissulaire mécanique : fracture, distension, compression thermique : brûlure inflammatoire : otite infections Douleurs neuropathiques : lésion du Système Nerveux En fait il existe beaucoup de douleurs «mixtes» en oncologie, en traumatologie, en post-opératoire, en médecine (zona), chez les polyhandicapés Douleurs inexpliquées, dites «psychogènes»

3 Douleur neuropathique chez l enfant Reconnaissance très récente «On ne diagnostique pas ce à quoi on ne pense pas, on ne pense pas à ce que l on ne connaît pas» Ludo Van Bogaert Anvers 1946 Président de la Fédération Mondiale de Neurologie Souvent méconnu, adressé au psy

4 définitions IASP 1994 «Douleur initiée ou causée par une lésion ou une dysfonction ou une perturbation transitoire du système nerveux central ou périphérique» IASP 2011 «Douleur causée par une lésion ou une maladie du système somato-sensoriel» (définition plus limitante)

5 Douleur neuropathique, physiopathologie Lésion du système nerveux périphérique ou central Affectant les voies conduisant le tact et/ou la douleur D origine mécanique, infectieuse, inflammatoire, toxique

6 Douleur neuropathique, physiopathologie Défaut d inhibition par déafférentation (corne postérieure de la moelle) Remaniements neuronaux et de la glie autour de la lésion et en amont Genèse d influx ectopiques Sensibilisation périphérique et centrale, hyperexcitabilité des neurones nociceptifs Défaut d inhibition par mise en jeu insuffisante des voies inhibitrices descendantes monoaminergiques qui modulent la réponse à un stimulus ascendant douloureux

7 D. neurogènes, description clinique : les plaintes Douleurs de fond spontanée permanente ou paroxystique Paresthésies, dysesthésies, picotements, démangeaisons, fourmillements Brûlure, (ou froid) Engourdissement, lourdeur, étau, broiement Paroxysmes, fulgurances Décharges électriques Élancements Coups de poignard Manque de mots Crises de pleurs ou de «colère» Intouchables Frottements, posent la main

8 Les symptômes

9 Dessin

10 Retentissement Implication familiale Retentissement majeur sur l état émotionnel, la qualité de vie, les capacités d apprentissage (absentéisme scolaire)

11 Examen clinique Avec précaution, enfant en confiance Allodynie Douleur ressentie lors d une stimulation non nociceptive au tact : frottement, effleurement, et au froid Hyperpathie : envahissement prolongé par cette douleur Hypo ou anesthésie dans le territoire de la douleur (territoire systématisé) (mais difficile à repérer) ± Signes vaso moteurs (selon étiologie) ± Signes moteurs (selon étiologie) Voir le film Tamalou : l examen clinique du jeune enfant douloureux. Gauvain Piquard A, Pichard-Léandri E. Arcis production, 1992

Critères diagnostiques Questionnaire QDSA Questionnaire DN4 : 4 questions, 10 items Caractéristiques de la douleur Brûlure Froid douloureux Décharges

12 Critères diagnostiques Questionnaire QDSA Questionnaire DN4 : 4 questions, 10 items Caractéristiques de la douleur Brûlure Froid douloureux Décharges électriques Paresthésies Fourmillements Picotements Engourdissement Démangeaisons Hypo ou anesthésie Au tact À la piqûre Augmentation par le frottement

13 Diagnostic Basé 1 ) sur la présence de symptômes évocateurs 2 ) sur la probabilité d une lésion nerveuse 3 ) les signes sont systématisés dans le territoire neurologique atteint Diagnostic lésionnel Si lésion nerveuse, rechercher la douleur neuropathique systématiquement

14 Etiologies multiples Post opératoire : douleur de cicatrice (névrome) (exceptionnel) chirurgie du rachis, chirurgie thoracique, multi-opérés Oncologie compression et envahissement des structures nerveuses, +chimiothérapie (vincristine) +radiothérapie Traumatologie : traumatisme médullaire, paraplégie fracture, entorse avec lésion nerveuse, Coupure d un nerf amputation causalgie = SRDC de type 2 Micromélie, arrachement plexique néonatal : douleur rare Zona Neuropathies périphériques : Guillain Barré, maladie de Fabry Maladies dégénératives, Maladies lysosomales Cérébro-lésés Méningite carcinomateuse À part : SDRC de type 1 (= algodystrophie) Devant une de ces lésions nerveuses, rechercher la douleur neuropathique systématiquement Plus l enfant est jeune, moins il y a de risque de dl neuropath en cas de lésion nerveuse

15 Traitement

16 Objectifs thérapeutiques Diminuer les phénomènes douloureux, Raccourcir l évolution, Rétablir la fonction le plus rapidement possible Amélioration du sommeil Maintien des capacités cognitives Réinsertion familiale et sociale (scolarité)

17 Traitement Recommandations pour l enfant : éditées en 2009 par l AFSSAPS pour le traitement médicamenteux Aucune étude de grade suffisant pour l enfant Cas cliniques et avis d experts Recommandations documentées chez l adulte: diagnostic et traitement médicamenteux

18 Antalgiques habituels Palier 1 réputé inefficace Morphiniques puissants réputés longtemps inefficaces à tort

19 Médicaments de la douleur neuropathique Antidépresseurs Anti épileptiques Morphiniques Anesthésie locale Autres

20 Antidépresseurs en pratique Amitriptyline (Laroxyl ) : le plus maniable Commencer à très faible dose Atteindre 0.3 à 1 mg/kg/jour Suivant l efficacité (mais délai d action) et la tolérance En une prise le soir (ou deux prises) Effets indésirables : somnolence, ralentissement, sédation (Pb à l école) prise de poids à long terme bouche sèche AMM chez l enfant pour l énurésie!! Existe IV

21 Anti épileptiques en pratique Gabapentine (Neurontin ) Commencer à faible dose et augmenter progressivement selon l efficacité et la tolérance 10 à 30 mg/kg/jour En 3 prises Effets indésirables Sédation, vertiges Fragilité de l humeur (dépression, hypomanie) à surveiller AMM chez l enfant pour l épilepsie Intérêt de la prégabaline (Lyrica )?? Intérêt du clonazépam (Rivotril )????

22 Les morphiniques en pratique Morphine Surtout si douleur mixte intense, en oncologie Doses habituelles (1 à 3 mg/kg en général) Tramadol Surtout si douleur mixte moyenne à intense Doses habituelles (1 à 2mg/kg/prise 3 fois par jour)

23 Anesthésiques locaux en application topique (emplâtre) AMM pour douleur post zostérienne Sur la zone d allodynie (et la zone gâchette) Pas d AMM chez l enfant Versatis : compresses imbibées (Xylo 5%) et adhésives (à découper) sinon EMLA À privilégier en 1ière intention si zone gâchette d allodynie

24 Anesthésie loco régionale Parfois indiquée Pour douleur intense Si territoire accessible très efficace

25 Recommandations (AFSSAP 2009) Choisir un des 3 médicaments efficaces (grade A chez l adulte) Antidépresseurs tricycliques (est > mais EI) Gabapentine (moins d EI) Morphine ou tramadol (surtout si douleur mixte) Monothérapie de 1 ière intention Commencer à faible dose Titrer sur plusieurs semaines Remplacer par un autre si échec Associer un 2 ème si insuffisant AL : si indiqué : en priorité

26 TENS réafférentation Efficace grade B Présomption d efficacité

27 acupuncture Quelques études randomisées (5) Inefficace ou peu efficace Pas chez l enfant

28 Rééducation cognitive et sensorielle Miroir Amputation à la mode? intéressant, réafférentation grade B Présomption d efficacité

29 Techniques Cognitivo Comportementales Rares études > à psychothérapie conventionnelle ds la neuropathie HIV grade B Présomption d efficacité

30 Approche psycho-thérapeutique Evaluer le contexte familial: mode de vie, situation scolaire Rechercher la présence de conflits relationnels et de situations émotionnelles (séparations, deuils ) Les moyens : relaxation hypno-analgésie, imagerie mentale : favoriser l apprentissage de l autohypnose Imaginer le membre absent (réafférentation?) Psychothérapie de soutien

31 Objectifs Attente raisonnable Réduction de 50% de la douleur? Qualité de vie, sommeil, humeur, capacités cognitives, insertion familiale, scolaire, sociale

32 Un ensemble thérapeutique Information Antalgiques spécifiques TENS? TCC, relaxation, ou hypnose Soutien relationnel Les «difficultés» psychologiques favorisent la survenue de la douleur neuropathique et la pérennisation d une douleur chronique

33 Prévention Traitement des douleurs traumatiques, ALR avant amputation, traitement adéquat des douleurs post-opératoires Veiller aux facteurs de risque de l installation d une douleur chronique

Documents pareils

Semaine de la sécurité des patients: novembre 2012

Semaine de la sécurité des patients: novembre 2012 Qu'est-ce-que la douleur? La douleur est une sensation désagréable et complexe (sensorielle et émotionnelle). Cette sensation provient de l'excitation