IMAGERIERIE EN CANCEROLOGIE

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1 IMAGERIERIE EN CANCEROLOGIE

2 Imagerie et Cancer L imagerie i intervient i t à tous les stades : - Infra-clinique : dépistage - Clinique : détection - caractérisation - extension - Diagnostic : biopsie sous contrôle de l imagerie - Suivi i Evolutif : effet des traitements t - métastases t -Thérapeutiques et Palliatif : interventionnel

3 Imagerie et Dépistage - Objectif : découvrir par l imagerie i un K à un stade infraclinique. - Études difficiles il à monter : - nécessite plusieurs larges études randomisées (avec ou sans dépistage) mesurant la mortalité spécifique par cancer dans chaque groupe : méthodologiquement difficile et long - En cours: - K sein : mammographies - En réflexion: - K poumon : TDM spiralée - K colon : TDM spiralée (+ colonoscopie virtuelle)

4 Dépistage du cancer du sein Mise en place progressive en France depuis 10 ans Cible : femmes entre 50 et 75 ans Mammographie tous les 2 ans (2 clichés par sein) Devrait diminuer la mortalité par cancer de 30% Pour avoir une telle efficacité, le taux de participation devrait être de 60% Bilan actuel : le taux de participation est parfois insuffisant l incidence du cancer a augmenté la mortalité est stable

5 Dépistage du cancer bronchique Pourquoi? Fréquence: 1ère cause de mortalité par cancer Le pronostic dépend du stade (classification TNM) Stade IA opéré : 80% de survie à 5 ans Stade IV : survie < 5% Comment? Radiographie standard et cytologie : pas de bénéfice démontré par études randomisées Scanner : résultats d études randomisées en attente Il est prématuré de considérer ce dépistage pour les sujets à risque de cancer (âge >40 ans, Tabac, exposition à l amiante.)

6 Dépistage du cancer colo-rectal C est Cest la deuxième cause de décès par cancer longue phase de pré-malignité (adénome ou polype) : environ 10 ans pour un polype < 1 cm Recommandations: Recherche de sang dans les selles chez les adultes asymptomatiques de plus de 50 ans: Hemocult II ) Coloscopie Problème : Coloscopie : geste relativement invasif Indication du coloscanner : en cas de coloscopie incomplète ou de CI à cet examen

7 Imagerie des tumeurs L imagerie US, TDM, IRM reste la base pour : - La détection et une approche de caractérisation tissulaire - Les prélèvements sous TDM / écho pour analyse anatomo-pathologique - Le bilan d extension en cas de tumeur maligne

8 DETECTION ET CARACTERISATION DES TUMEURS

9 La détection Elle repose sur : la clinique (lésions superficielles) la biologie (certains cancers : prostate, hépatocarcinome...) l imagerie : la technique dépend de la localisation des tumeurs thorax: cliché pulmonaire ou TDM abdomen-pelvis : échographie ou TDM parties molles : échographie, hi mammographie, IRM os: clichés simples, scintigraphie cerveau : IRM ou TDM

10 Tumeurs des organes creux Localisations : Formes : Tube digestif Vessie et voies excrétrices supérieures Vésicule et voies biliaires Bronches Polypoïdes ou végétante : parfois bénignes Sessiles : pratiquement toujours infiltrantes, donc malignes => biopsies par voie endoscopique si elle est possible

11 Tumeurs des organes creux Tumeurs de vessie et des VES TDM après injection de PdC Forme infiltrante Forme végétante Forme infiltrante Forme végétante VES : biopsie sous urétéroscopie (difficile et pas toujours possible) Vessie : biopsie sous cystoscopie (facile et toujours possible)

12 Tumeurs des organes creux Tumeurs du colon Forme polypoïde Forme infiltrante Bi i l i ( t j Biopsie sous coloscopie (pas toujours possible sur le colon droit)

13 Tumeurs des organes creux La taille peut être un critère de malignité dans le colon : en général bénin si infra-centimétrique; suspect si > 1cm Polype de 1cm Lésion suspecte > 1cm

14 Tumeurs des organes creux Tumeurs bronchiques Forme végétante

15 Détection et caractérisation des tumeurs Tumeurs des organes pleins : Masses, Infiltrantes ou encapsulées Hypo ou hypervascularisées Homogènes ou hétérogènes Parfois nécrotiques Parfois kystiques Parfois calcifiées

16 Détection et caractérisation des tumeurs Organes pleins : diagnostics i différentiels i Masse solide : tumeur bénigne vs maligne tumeur vs processus infectieux ou inflammatoire tumeur vs fibrose Masse kystique tumeur kystique vs kyste tumeur vs abcès > Né it d d t bi i => Nécessite en cas de doute une biopsie percutanée guidée par imagerie

17 Tumeurs des organes pleins : caractéristiques Caractéristiques i morphologiques des tumeurs des organes pleins : Taille Contours Réguliers ou irréguliers, nets ou infiltrants Spécificités tissulaires : graisse, charge lipidique, liquide, calcifications Dynamique du rehaussement après contraste Caractère nécrotique ou non Caractère infiltrant ou non Ces critères permettent de classer la tumeur en : - bénigne ou maligne - parfois selon le type histologique (rare)

18 Critères morphologiques: ex. nodules du sein malin: contours irrégulier, atténuation postérieure, grand axe vertical... bénin: contours régulier, renforcement postérieur, grand axe horizontal...

19 Tumeurs des organes pleins : caractérisation Critères morphologiques: 1-Taille : Peut être un critère dans certains cas Ex: tumeurs de la surrénale : tumeurs > 3cm toujours malignes, mais l inverse n est pas vrai Surrénales normales Tumeur de 20mm : bénigne ou maligne Tumeur de 65mm : maligne

20 Tumeurs des organes pleins : caractérisation Critères morphologiques : 2-Contours : réguliers : bénin ou malin irréguliers : le plus souvent malin Ex : le nodule pulmonaire Cancer du poumon Cancer du sein Nodule indéterminé

21 Tumeurs des organes pleins : caractérisation Critères morphologiques : 3-Caractère infiltrant : un processus à contours flous, qui infiltre l organe sans le déformer, évoque un lymphome Lymphome infiltrant t Tumeur maligne le corps calleux (gliome) Lymphome infiltrant le rein Tumeur du rein (carcinome)

22 Tumeurs des organes pleins : caractérisation Critères de nature tissulaire : 1- Contenu liquidien : lésion bénigne le plus souvent (kyste) mais possibilité de tumeur kystique (si coque, cloisons ) Ex : masses rénales à contenu liquidien Kyste bénin Tumeur kystique

23 Tumeurs des organes pleins : caractérisation Critères de nature tissulaire : 2- Composante graisseuse : lésion bénigne le plus souvent Exception : le liposarcome (rétropéritoine) * -89 UH Dans le foie oe ou le rein : Composante graisseuse = toujours bénin : lipome ou angiomyolipome Dans le rétropéritoine : Composante graisseuse = malignité? lipome ou liposarcome

24 Tumeurs des organes pleins : caractérisation Critères de nature tissulaire : 3- Composante lipidique idi (intra-cellulaire) l i : lésion bénigne ou maligne selon l organe Nodule bénin de la surrénale (adénome) en IRM «en phase» «en opposition de phase» Nodule malin du rein (carcinome) en IRM «en phase» «en opposition de phase»

25 Tumeurs des organes pleins : caractérisation Critères de nature tissulaire : 4- Calcifications : peut être un signe de malignité ou de bénignité selon les organes Dans le poumon : nodule entièrement calcifié = bénin Dans le rein : Nodule calcifié = tumeur maligne

26 Tumeurs des organes pleins : caractérisation Critères de nature tissulaire : 5- Nécrose : Les tumeurs malignes (primitives et secondaires) se nécrosent en grossissant; pas les tumeurs bénignes La nécrose ne se rehausse pas après injection de PdC * Volumineuse tumeur avec de la Volumineuse tumeur sans nécrose : nécrose (*) : toujours maligne bénigne ou maligne

27 Tumeurs des organes pleins : caractérisation Caractéristiques de rehaussement après injection de PDC Les dynamiques peuvent différer d un type de tumeur à l autre et d un organe à l autre Ex : tumeurs du foie Angiome du foie (bénin): rehaussement lent, progressif et centripète Tumeur maligne du foie (carcinome ou méta): rehaussement rapide et fugace

28 Caractérisation par produits de contraste Tumeurs intra-craniennes La BHE, qui ne concerne que le SNC, limite le rehaussement des tissus lorsqu elle est intègre Les tumeurs extra-axiales (le plus souvent bénignes) se rehaussent fortement car pas de BHE Les tumeurs intra-axiales bénignes se rehaussent peu car la BHE est intègre Les tumeurs intra-axiales il malignes, se rehaussent fortement car la BHE est rompue après injection après injection avant injection après injection Tumeur bénignes extra-axiales (méningiomes) Tumeur maligne intra-axiale (gliome) Tumeur bénigne intra-axiale (astrocytome)

29 Caractérisation de la néoangiogénèse g Vascularisation normale Vascularisation tumorale Imagerie dynamique après injection d un blous de PdC (en US, TDM ou IRM) Exemple en IRM sur un cancer du rein perfusion Volume sanguin perméabilité 169 ml/mn/100g 25% 4,1 ml/mn/100g

30 Cas particulier des tumeurs osseuses Repose sur l analyse morphologique de l ostéolyse Géographique Mitée Perméative Evolutivité rapide Evolutivité rapide Bords nets avec liseré de condensation Evolutivité lente Bords nets sans liseré Evolutivité moyenne Bords flous Evolutivité rapide L analyse de l ostéolyse caractérise l agressivité Evolutivité lente: lésion bénigne Evolutivité rapide: lésion maligne ou infectieuse Evolutivité moyenne:?

31 Caractérisation des tumeurs osseuses Exemples O.géographique lentement évolutive O. mitée O. perméative

32 Primitif ou secondaire? - Pas de séméiologie spécifique des localisations secondaires - Nombre : - la multiplicité des lésions évoque le caractère secondaire - mais deux cancers simultanés sont possibles - Contexte : - si autre primitif connu, plus de chance que la lésion découverte soit une localisation secondaire => Nécessite une biopsie percutanée guidée par imagerie

33 Biopsies guidées par imagerie Intérêt des biopsies guidées : Lésion tumorale ou non tumorale Lésion bénigne ou maligne Lésion maligne primitive ou secondaire Guidage : - radioscopie (os) - échographie - TDM - IRM (développement)

34 Bilan d extension Rechercher une extension au-delà de l organe (T3) un envahissement des organes de voisinage (T4) un envahissement des ganglions (N) des localisations secondaires (M)

35 Extension au-delà de l organe => envahissement de la graisse alentour K vessie étendu à la graisse périvésicale K bronchique étendu à la graisse médiastinale K prostate étendu à la graisse péri-prostatique

36 Envahissement aux organes de voisinage Liseré graisseux : si conservé : pas d envahissement si effacé : incertain Envahissement de l organe adjacent : -signes directs d envahissement seuls à prendre en compte

37 Atteinte ganglionnaire Critères : - critères de taille +++ : adénomégalie et non adénopathie - le seuil ildépend dde la localisation (le +petit Ø) - médiastin: 1 cm - rétropéritoine: 1 cm - pelvis : 5 mm

38 Envahissement ganglionnaire g Avenir : la lympho-irm : - nanoparticules d oxyde de fer de (USPIO) - phagocytées par les macrophages - marquent les ganglions normaux ou inflammatoires - en cours d autorisation de mise sur le marché T2 avant USPIO T2 24h après USPIO T2 avant USPIO T2 24h après USPIO Ganglions normaux Ganglions tumoraux

39 Extension veineuse Cancers veinophiles : carcinome du rein hépatocarcinome carcinome de la surrénale Méthodes de recherche : Éh Échographie, hi TDM ou IRM

40 Recherche de métastases Os : Scintigraphie corps entier (IRM corps entier) Poumon : TDM > clichés simples Foie : écho sans et avec produits de contraste TDM > écho IRM si nécessaire La TEP : Pour tous les organes, dans le cadre de certains cancers (ORL, bronchique, lymphomes )

41 Métastases pulmonaires Nodules interstitiels à bords nets Nodules multiples: caractéristique de localisations secondaires Nodule unique : nécessite une biopsie ou une Nodule unique : nécessite une biopsie ou une surveillance pour juger de l évolution

42 Métastases hépatiques Nodules plus ou moins bien limités, parfois nécrotiques TDM IRM Échographie

43 Recherche de métastases En développement : IRM de diffusion corps entier Les cancers ont un espace de diffusion diminué (densité cellulaire ) TEP Diffusion Image de Image T2 Fusion des 2 diffusion

44 Avenir Imagerie multi-paramétrique : - perfusion - diffusion - perméabilité - constante de transfert extra-vasculaire - oxygénation - marquage cellulaire - thérapie cellulaire et génique Intérêt : - étude de la réponse aux traitements +++

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