SAOS DES SUJETS ÂGÉS PRISE EN CHARGE PARTICULARITÉS DES TRAITEMENTS

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1 SAOS DES SUJETS ÂGÉS PRISE EN CHARGE PARTICULARITÉS DES TRAITEMENTS Francis MARTIN Unité des pathologies du sommeil CH Compiègne JPRS 2012 Montpellier

2 FAUT-IL PRENDRE EN CHARGE LE SYNDROME D APNÉES DU SOMMEIL OBSTRUCTIF CHEZ LE SUJET ÂGÉ? S.H. Launois, R. Tamisier, N. Siyanjo, J.L. Pépin, P. Levy Médecine du sommeil, 2012, 9, 21-25

3 AGING AND SLEEP, JUIN 2012, PARIS Les bases élémentaires de la réussite d un traitement par PPC chez le sujet âgé, Armine Izadifar La mise en route et le suivi d un traitement par PPC chez le sujet âgé, Jean Claude Meurice Observance chez le sujet âgé traité par PPC, S. Hahkki Onen CPAP.BiPAP: indications, modes d instauration et suivi chez le patient âgé, Jean Paul Janssens

4 CAS CLINIQUE N 1-1 Madame A, 81 ans Autonome, quelques troubles de mémoire, pas de trouble cognitif, vit en couple HTA bien contrôlée par lercanidipine Ronflement quotidien, épisodes suffocations nocturne Epworth = 7/21 IMC = 26 kg/m2 Fils saos appareillé PPC

5 CAS CLINIQUE N 1-2 Polysomnographie en ambulatoire, à domicile Pas de MPJ IAH = 22 Index désaturations = 9/h Refus essai PPC, surveillance

6 CAS CLINIQUE N 2-1 Monsieur J, 90 ans Vit en EPAD Cardiopathie hypertensive, obésité (IMC = 35 kg/m2), TAC/FA Ronchopathie, pauses respiratoires nocturnes, nycturie (4/nuit), chutes nocturnes somnolence diurne (Epworth = 14) Pas de troubles cognitifs, MMS correct (27/30)

7 CAS CLINIQUE N 2-2 Polysomnographie IAH =75/h Index désaturations = 80/h, SpO2<90%, 100% nuit

8 CAS CLINIQUE N 2-3 Traitement par PPC, autopilotée, P 4-12 Adaptation rapide, bonne tolérance Amélioration clinique, disparition somnolence diurne, reprise activités collectives à l EPAD, plus de chutes Efficacité confirmée par polysomnographie/ppc

9 CAS CLINIQUE N 3 UNE PATIENTE «ATYPIQUE» - 1 Mme PEL Georgette, Avril 2005 (68 ans), ronflement, Epworth = 5 65 kg, 170 cm, IMC = 22.5 KG/M2 Pas de comorbidités Difficultés endormissement et maintien sommeil

10 CAS CLINIQUE N 3 UNE PATIENTE «ATYPIQUE» - 2 PSG: IAH= 39.7, 92% apnées obstructives SLL= 93%, SLP= 7%, SP = 0

11 CAS CLINIQUE N 3 UNE PATIENTE «ATYPIQUE» - 3 Traitement initial PPC P 5-15 Amélioration qualité sommeil Vécu contrainte ++ Décembre 2005: OAM PSG / OAM IAH = 0.9 pas de désaturation Index micro-éveils = 10 SLL= 61%, SLP = 28%, SP = 11%

12 CAS CLINIQUE N 3 UNE PATIENTE «ATYPIQUE» - 4 Mars 2008, bonne tolérance OAM Polygraphie / OAM IAH = 0.3

13 CAS CLINIQUE N 3 UNE PATIENTE «ATYPIQUE» - 5 Juin 2010: découverte fortuite dissection aorte abdominale, «cicatrisé» «Suffocations» nocturnes, sensations tachycardies nocturnes Refus Polygraphie Nouvelle OAM

14 CAS CLINIQUE N 3 UNE PATIENTE «ATYPIQUE» - 5 Juin 2010: découverte fortuite dissection aorte abdominale, «cicatrisée» «Suffocations» nocturnes, sensations tachycardies nocturnes Refus Polygraphie Nouvelle OAM

15 CAS CLINIQUE N 3 UNE PATIENTE «ATYPIQUE» - 6 Septembre 2010, PSG / OAM IAH = 19 Index désaturations = 4 Index micro-éveils = 17 SLL= 73%, SLP = 10%, SP = 17%

16 CAS CLINIQUE N 3 UNE PATIENTE «ATYPIQUE» - 7 Novembre 2010, nouveaux accès tachycardie nocturne Bilan cardio normal Reprise spontanée PPC, P 5-15 Observance = 2 h / nuit IA résiduel = 2/h Vécu contrainte ++ Début 2011, reprise OAM, en alternance avec PPC!

17 CAS CLINIQUE N 3 UNE PATIENTE «ATYPIQUE» - 8 Mars 2011, polygraphie/oam IAH = 1 Index désaturations = 7/heure

18 CAS CLINIQUE N 3 UNE PATIENTE «ATYPIQUE» , 75 ans Abandon PPC désire nouvelle orthèse, «nouveau modèle» Suite au prochain épisode!...

19 INTÉRÊT TRAITEMENT PPC SUJET ÂGÉ SAOS? Effets positifs démontrés sur: vigilance qualité vie morbi-mortalité cardiovasculaire Si observance > 4 h / nuit Gilles, Cochrane data base, 2006

20 INTÉRÊT TRAITEMENT PPC SUJET ÂGÉ SAOS? IAH > 30 déclin fonctions cognitives Âge diminue de façon physiologique le volume hippocampique (Torelli 2011) Hypoxie intermittente a un impact sur cortex frontal et pré-frontal, et sur hippocampe Effets positifs PPC sur fonctions cognitives Ancoli-Israel, J. Am. Geriatr. Soc. 2008, 56 (11):

21 INTÉRÊT TRAITEMENT PPC SUJET ÂGÉ SAOS? Nécessité études complémentaires, sur de plus grandes séries: Pour variables confondantes (HTA, I. cardiaque, I. coronarienne, diabète, obésité, somnolence et Alzheimer) Effet genre Saos fait «perdre» 4 à 5 ans saos et sac (dans suites AVC) PPC seul traitement? Comprendre le(s) type(s) de «phénotype(s)»à risque de dégradation cognitive

22 OBSTACLES «PRIMAIRES» A LA MISE EN PLACE PPC CHEZ SUJET ÂGÉ Détérioration cognitive, démence Absence entourage Isolement Dépression sévère Détérioration physique importante (douleurs chroniques, arthrose évoluée, séquelles AVC ) Apnées centrales?

23 QUELLE PPC CHEZ SUJET ÂGÉ? Titration (en labo), à domicile 15% titrations avec auto-ppc non satisfaisantes: - ne reconnait pas hypov en SP (BPCO, obèses) - chez I. cardiaques (événements centraux, ou montées inappropriées en P) PPC auto-pilotées à impact sur observance?? À démontrer Réduction P à l inspiration («flex»), métaanalyse: pas d amélioration observance avec mode C-Flex (Pépin,Chest 2009; 136)

24 QUELLE PPC CHEZ SUJET ÂGÉ? Saos «classique», sujet non cardiaque: mode auto piloté, titration domicile Masque nasal en première intention Chez sujets âgés niveaux P efficace, plus bas Kostikas, Respiratory Medicine 2006;100: o Gestion effets indésirables: o rhinite, favorisée par âge, antécédent chir vélopharyngée, rhinite chronique, prise antidépresseurs, béta-

25 QUELLE PPC CHEZ SUJET ÂGÉ? Faut-il? Humidificateur chauffant? si antécédent chir, rhinite chronique, sinon en seconde intention (56%) Rakotonanahary Chest 2001;119: Corticothérapie nasale? pas systématique Strobel, Respiratory Medicine 2011 Somnifères? Non Lettieri, Ann Inter Med 2009; 151: 699

26 FACTEURS PRÉDICTIFS OBSERVANCE Âge n apparait pas comme facteur déterminant Femmes auraient moindre perception symptômes?! à diminution observance?! Pelletier-Fleury, Sleep Medicine (2) 2001; Russo-Magno: n = 33 vétérans diminution observance: - âges plus élevés au diagnostic - moins d éducation thérapeutique - résolution moindre des symptômes - pollakiurue (prostate)

27 FACTEURS PRÉDICTIFS OBSERVANCE Caractéristiques, sévérité saos Insomnie (hypnotiques peuvent être utiles) Facteurs psycho-sociaux, niveau économique Entourage familial ou soignant Gestion optimale effets secondaires (rhinite, irritation cutanée, douleurs ) Suivi plus rapproché Contrôle traitement, avec P les plus basses possible pour éviter éveils

28 OBSERVANCE FACTEURS INFLUENÇANT NÉGATIVEMENT Célibataire, veuf(ve) Contrôle partiel des symptômes Pollakiurie, nycturie Absence éducation thérapeutique Troubles cognitifs Troubles visuels, neurologiques Dépression Apnées centrales

29 FACTEURS PRÉDICTIFS OBSERVANCE IMPORTANCE ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE INITIALE Éducation thérapeutique = recommandation N 38, SPLF, SFRMS Damjanovic, Eur Respir J 2009; 33: Diagnostic éducatif Brostom, Sleep Med 2010 (11): Facteurs facilitants: - diminution symptômes - connaissance risques - attitude positive du médecin - attitude conjoint, entourage Facteurs limitants: - effets indésirables - impacts psychologiques

30 FACTEURS PRÉDICTIFS OBSERVANCE HYGIÈNE DE VIE Surpoids Temps passé au lit Activité le jour, pas le soir! Limiter caféine, tabac, alcool, repas riche et/ ou tardif Facteurs environnementaux anxiété

31 MODE INSTAURATION PRATIQUE PPC CHEZ SUJET ÂGÉ Choix interface Mise en route et titration selon modalités habituelles, en absence I cardiaque, rénale, veineuse Auto PPC (fenêtre P étroite?), ou P fixe?... Niveaux pression requise plus faible? Kostikas, Respir Med 2006; 100: Proposer «essai» préalable quelques semaines? Si absence amélioration après quelques semaines, remettre en cause titration

32 TRAITEMENT PAR PPC DU SAOS DU SUJET ÂGÉ CONCLUSIONS PRATIQUES - 1 Effets positifs PPC quelque soit âge, pas de limite a priori Importance évaluation gériatrique Identifier les situations cliniques à risques (I cardiaque, antécédent AVC ) Importance implication des proches

33 TRAITEMENT PAR PPC DU SAOS DU SUJET ÂGÉ CONCLUSIONS PRATIQUES - 2 Éducation thérapeutique essentielle Identification préalable facteurs péjoratifs observance Premiers jours = étape cruciale (titration P efficace ) Suivi rapproché initial, et renforcé à long terme si besoin (visites à domicile/prestataires et/ou consultations à 1, 3, 6 mois ) Bonne gestion effets secondaires

34 TRAITEMENT PAR PPC DU SAOS DU SUJET ÂGÉ CONCLUSIONS PRATIQUES - 3 Ne pas oublier facteurs aggravants, à traiter parfois au préalable si possible: Traitements sédatifs (dont opiacés), hypnotiques, anxiolytiques Facteur positionnel? Gestion du surpoids Durée sommeil Port prothèse dentaire la nuit?!

35 ALTERNATIVES À LA PPC, LES ORTHÈSES D AVANCÉES MANDIBULAIRES?! Contre indications plus fréquentes chez sujets âgés (nombre dents, parodontopathies, anomalies articulations temporomandibulaires ) Pas d évaluations spécifiques efficacité, tolérance chez sujets âgés Orthèses «adaptées»?!

36 Sommes nous prêts pour mieux soigner les malades âgées avec apnées du sommeil? S.-H. Onen Médecine du sommeil(2012) 9, 9-10 Définitions IAH pathologique chez sujets âgés?! Modalités diagnostiques cliniques et polysomnographique Effets du traitement sur morbi-mortalité su saos des sujets âgés Augmentation dépenses de santé!...mais avantages socioéconomiques du traitement du saos par PPC. chez adulte d âge «moyen»!... à Études complémentaires nécessaires chez sujets âgés!

37 FAUT-IL PRENDRE EN CHARGE LE SYNDROME D APNÉES DU SOMMEIL OBSTRUCTIF CHEZ LE SUJET ÂGÉ?

38 FAUT-IL PRENDRE EN CHARGE LE SYNDROME D APNÉES DU SOMMEIL OBSTRUCTIF CHEZ LE SUJET ÂGÉ?