Collection 24 heures / Pôle : Cardiologie / Pneumologie / Anesthésie / Réanimation

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1 Dossier N 1 Un patient de 57 ans vous consulte pour une dyspnée d effort apparue il y a 6 mois. L anamnèse ne met pas en évidence de symptomatologie coronarienne d effort, ni de claudication des membres inférieurs à la marche. Il exerce la profession de cadre administratif et n a aucune activité physique habituelle. Il n a aucun antécédent personnel et fume habituellement 1 paquet de cigarettes par jour depuis 35 ans. Son poids est de 110 kg et il mesure 1,72 m. Son périmètre abdominal est de 107 cm. Enfin, il ne prend aucun traitement, hormis du kétoprofène en cas de céphalées. L examen clinique met en évidence un patient en bon état général. Les bruits du cœur sont réguliers, sans souffle ni bruits surajoutés, avec une fréquence cardiaque de 85 battements par minute. Il n existe pas d œdèmes des membres inférieurs, et l auscultation pulmonaire est normale. Les pouls périphériques fémoraux sont présents de façon bilatérale, alors que les pouls poplités, pédieux et tibiaux postérieurs ne sont pas palpables compte tenu du surpoids. Il n est pas retrouvé de souffle vasculaire. La tension artérielle, contrôlée aux deux bras est à 175/85 mmhg pendant la consultation, mesurée en position assise et couchée après quelques minutes de repos. Quelles étiologies peuvent expliquer la dyspnée du patient? Quels sont les facteurs de risque présentés par le patient et quels sont ceux à rechercher? Demandez-vous des examens complémentaires? Si oui, lesquels? Question N 4 Quelles sont vos propositions thérapeutiques à la suite de cette consultation? Dans combien de temps revoyez-vous le patient et dans quel but? Question N 5 Vous revoyez donc le patient avec le résultat de quelques uns des examens demandés. Depuis la dernière consultation il a perdu 3 kg, l examen clinique est inchangé et la tension artérielle est à 155/85 mmhg aux deux bras. Le bilan biologique est le suivant : natrémie à 140 mmol/l, kaliémie à 4,5 mmol/l, créatininémie à 107 µmol/l, glycémie à jeun à 6,2 mmol/l, cholestérol total à 7,1 mmol/l (2,75 g/l), cholestérol HDL à 0,64 mmol/l (0,27 g/l), triglycérides à 3,1 mmol/l (2,81 g/l), et cholestérol LDL à 5,01 mmol/l (1,94 g/l). Modifiez-vous votre traitement et si oui comment? Question N 6 Quelques années plus tard, vous revoyez ce patient qui se plaint cette fois-ci d une douleur du mollet droit à la marche, survenant au bout de 80 mètres à la marche en terrain plat, et apparue progressivement en quelques mois. Les pouls périphériques fémoral et poplité du membre inférieur gauche sont perçus, et à droite on retrouve un pouls fémoral diminué, avec un souffle systolique à l auscultation. Le temps de recoloration cutanée des pieds est normal et il n existe pas d ischémie de surélévation. L échographie-doppler artériel des membres inférieurs met en évidence un tableau d occlusion de l artère fémorale superficielle droite, avec trois axes de jambe repris par l artère fémorale profonde, à faible débit ; à gauche n est retrouvé qu un athérome sans retentissement hémodynamique, l ensemble des lésions retrouvées étant confirmées par l artériographie. De plus, il vous fait part d une dyspnée à la marche, mais à priori, il n a suivi aucun de vos conseils puisqu il a dépassé son poids de la première consultation Comment décrivez-vous l état vasculaire actuel du patient? Quelle sera donc votre prise en charge thérapeutique pour ce problème? Question N 7 Dans le cadre de la prise en charge globale, quels examens complémentaires demandez-vous? 9

2 Dossier N 1 : Corrections Quelles étiologies peuvent expliquer la dyspnée du patient? (5) La dyspnée du patient peut être expliquée par : Cardiopathie ischémique (2) avec dysfonction ventriculaire gauche sur ce terrain polyvasculaire. Cardiopathie hypertensive, (1) souvent responsable d une insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée. Insuffisance respiratoire chronique, (2) probablement mixte avec part obstructive liée au tabagisme chronique, et part restrictive liée à l obésité. Quels sont les facteurs de risque présentés par le patient et quels sont ceux à rechercher? (10) Ce patient présente 5 facteurs de risque cardio-vasculaires, certains ne sont pas modifiables et certains le sont : L hypertension artérielle (1) systolo-diastolique. (1) L âge (1) supérieur à 50 ans. L obésité (1) morbide (1) de type androïde (1) avec un index de masse corporelle à 37,18 kg/m². Le tabagisme chronique (1) chiffré à 35 paquets-années. La sédentarité (1). Il faut rechercher : Un trouble du métabolisme lipidique (1) avec le plus souvent dyslipidémie de type IIb sur ce terrain associant hypertriglycéridémie, augmentation du LDL cholestérol et diminution du HDL cholestérol, en effectuant une exploration des anomalies lipidiques. Les antécédents familiaux d accident cardio-vasculaire précoce, (1) à savoir la survenue d un infarctus du myocarde ou d une mort subite avant l âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin et avant l âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du premier degré de sexe féminin. Demandez-vous des examens complémentaires? Si oui, lesquels? (15) Oui (1), des examens complémentaires doivent être réalisés : Exploration des anomalies lipidiques (1) : Cholestérol total, HDL et triglycérides permettant de calculer le LDL par la formule de Friedewald. Glycémie à jeun (1) et hémoglobine glyquée (HbA1c) (1) : une intolérance aux hydrates de carbone est définie par une glycémie veineuse à jeun comprise entre 6 et 7 mmol/l, un diabète de type II est défini par une glycémie veineuse à jeun supérieure à 7 mmol/l à deux reprises ou 11 mmol/l à n importe quel moment de la journée. Hémogramme sanguin (1) : renseigne sur une éventuelle consommation alcoolique par le VGM, la recherche de signes d insuffisance respiratoire secondaire à la surcharge pondérale et à l intoxication tabagique : hémoglobine, hématocrite. Bandelette urinaire, (1) afin de rechercher une protéinurie (néphropathie hypertensive) ou une hématurie (tumeur vésicale). Kaliémie. (1) Electrocardiogramme de repos 12 dérivations (2) à la recherche des signes d hypertrophie ventriculaire gauche, de séquelles de nécroses et des troubles de repolarisation, ainsi que dans le cadre du bilan pré-thérapeutique avant le début de l activité physique. Echocardiographie transthoracique (2) : n est pas indispensable en première intention dans le bilan de découverte d une hypertension artérielle en dehors de la présence de signes électrocardiographiques, mais est nécessaire ici compte tenu de la dyspnée d effort décrite par le patient. Radiographie thoracique (1), gazométrie artérielle (1) et épreuves fonctionnelles respiratoires (2) compte tenu du terrain tabagique avec probable insuffisance respiratoire sous-jacente, et afin d explorer la dyspnée. 10

3 Question N 4 Quelles sont vos propositions thérapeutiques à la suite de cette consultation? Dans combien de temps revoyez-vous le patient et dans quel but? (20) Plusieurs éléments sont à prendre en charge chez ce patient : L hypertension artérielle : il est retrouvé une hypertension artérielle systolo-diastolique, mais il n existe à l interrogatoire et à l examen aucun signe de complication viscérale, et il n y a donc en théorie aucune urgence (1) à traiter ce patient. De plus, le patient présente un niveau de risque cardio-vasculaire moyen (1), avec 2 facteurs de risque associés à l hypertension artérielle (le tabagisme et l âge) ce qui nous permet d attendre l efficacité des mesures hygiéno-diététiques (1) avant de débuter un traitement médicamenteux. L obésité morbide : contribue à l hypertension artérielle et à l altération de la fonction respiratoire. Le premier point important de la prise en charge est la réalisation d une enquête alimentaire (1) par une diététicienne qui apportera des conseils sur le plan qualitatif et quantitatif : régime hypocalorique, (1) avec diminution d environ 30% (1) des apports caloriques, équilibré, avec 50% de glucides, 30% de lipides (dont 1/3 de saturés, de monoinsaturés et de polyinsaturés), et 20% de protides en privilégiant la consommation de fruits et les légumes, (1) et limité en sel (1) compte tenu de l hypertension artérielle (6 grammes par jour maximum). Une activité physique (1) modérée et régulière telle que la marche au moins 30 minutes 3 fois par semaine, (1) après bilan cardiologique. Arrêt total et définitif du tabagisme. (1) Diminution d une éventuelle consommation d alcool. (1) Prise en charge psychologique (1) importante dans ce contexte de sevrage tabagique et de perte de poids. Education du patient (1) sur la prise en charge et les complications des facteurs de risque cardiovasculaires. Surveillance de l efficacité et de la tolérance du traitement. La prochaine consultation devra avoir lieu dans un mois (1) afin de vérifier la compliance (1) aux règles hygiéno-diététiques prescrites, la perte pondérale (1), de vérifier l effet sur la pression artérielle (1) et de prescrire cette fois-ci un traitement médicamenteux (1) si les chiffres tensionnels ne se sont pas normalisés, et d analyser les résultats des différents examens complémentaires demandés. (1) Question N 5 Modifiez-vous votre traitement et si oui comment? (5) Oui, il faut modifier les prescriptions effectuées lors de la première consultation : Traitement anti-hypertenseur (1) pour atteindre l objectif de 140/90 mmhg, en utilisant une des 5 grandes classes (β-bloquants, Inhibiteurs calciques, Inhibiteurs de l enzyme de conversion, Antagonistes des récepteurs de l angiotensine II ou Diurétiques thiazidiques). Traitement de la dyslipidémie par statine, (1) compte tenu de la dyslipidémie de type IIb présentée par le patient, avec pour objectif un LDL cholestérol inférieur à 1,3 g/l. Poursuivre les efforts diététiques (1) pour une perte maximale de 10 à 15% du poids de base. Intolérance au glucose ne nécessitant pas de traitement d emblée (1) mais une simple surveillance. Arrêt des anti-inflammatoires non stéroïdiens. (1) 11

4 Question N 6 Comment décrivez-vous l état vasculaire actuel du patient? Quelle sera donc votre prise en charge thérapeutique pour ce problème? (30) Le patient présente une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (1) stade II fort (1) (ou IIb, II serré) sural (1) droit de la classification de Leriche et Fontaine (périmètre de marche inférieur à 100 mètres). La prise en charge thérapeutique est donc : Hospitalisation dans un service de chirurgie vasculaire. (1) Traitement médical (1) associant : Intensification de la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires : (2) - vérification du sevrage tabagique (2) - rechercher une dyslipidémie (1) et adapter le traitement par statine (1) - vérifier le contrôle tensionnel (2) par le traitement médical - apprécier l observance des règles hygiéno-diététiques et du régime alimentaire (2) - rechercher un diabète de type II (1) Traitement anti-agrégant plaquettaire : (1) clopidogrel. (1) Traitement vasodilatateur artériel type buflomédil. Arrêt des β-bloquants (1) s ils ont été prescrits à but antihypertenseur. Traitement chirurgical : (1) Revascularisation (2) chirurgicale par pontage fémoro-poplité. (2) Encourager la marche (2) afin de favoriser le développement d une circulation collatérale. Prévention des troubles trophiques (2) : éviter les traumatismes, hygiène des pieds correcte. Information et éducation du patient sur sa pathologie et ses traitements. (1) Surveillance (1) de l efficacité et de la tolérance du traitement. Question N 7 Dans le cadre de la prise en charge globale, quels examens complémentaires demandezvous? (15) Chez ce patient aux multiples facteurs de risque cardio-vasculaires et atteint d une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, il faut rechercher une autre atteinte vasculaire : Coronaropathie : (1) électrocardiogramme, (1) échocardiographie doppler transthoracique, (1) recherche d une ischémie myocardique (1) par scintigraphie myocardique au Thallium 201 ou par échocardiographie à la dobutamine (épreuve d effort impossible). Echo-doppler des troncs supra-aortiques. (1) Echographie abdominale (1) à la recherche d un anévrysme aortique. (1) Eventuellement écho-doppler s il existe une altération de la fonction rénale ou si l équilibre tensionnel est difficile malgré un traitement médical optimal. D autre part, il faudra évaluer la fonction respiratoire : Gazométrie artérielle. (1) Epreuves fonctionnelles respiratoires. (1) Radiographie thoracique. (1) Rechercher un syndrome d apnée du sommeil (1) par polysomnographie nocturne. (1) Evaluation des facteurs de risque cardio-vasculaires : Exploration des anomalies lipidiques. (1) Glycémie veineuse à jeun (1), hémoglobine glyquée si diabète avéré. Rechercher une atteinte de la fonction rénale (1) : créatininémie, bandelette urinaire. Commentaires Le syndrome métabolique (ou syndrome X métabolique) associe une intolérance au glucose (ou un diabète de type II) à une obésité androïde, une hypertension artérielle et une dyslipidémie (typiquement augmentation des triglycérides et diminution du HDL cholestérol). 12

5 Stratification du risque pour quantifier le pronostic d un patient atteint d une hypertension artérielle : (d après les Recommandations des Hautes Autorités de Santé, Actualisation de juillet 2005 sur la prise en charge des patients adultes atteints d hypertension artérielle essentielle) : PA /90-99 PA / PA 180/110 0 FRCV associés Risque faible 1 à 2 FRCV associés Risque moyen Risque moyen 3 FRCV et/ou diabète et/ou atteinte des organes cibles Maladie cardio-vasculaire/rénale En cas de risque faible, il faut débuter un traitement non médicamenteux seul pendant 6 à 12 mois, et réévaluer cette attitude tous les 3 à 6 mois. En cas de risque moyen, il faut débuter un traitement non médicamenteux seul pendant environ 6 mois et réévaluer cette attitude tous les mois. Enfin, en cas de risque élevé, il faut débuter un traitement médicamenteux dans le mois, associé à un traitement non médicamenteux et réévaluer l efficacité du traitement à 1 mois. Sur ce terrain de probable syndrome métabolique, la classe médicamenteuse à préférer à but antihypertensif est celle des Inhibiteurs de l Enzyme de Conversion (ou les Antagonistes des Récepteurs de l Angiotensine II), qui vont diminuer d environ 20% le risque d apparition d un diabète de type II dans le futur. Les AINS réduisent l efficacité des IEC, des β-bloquants et des diurétiques thiazidiques par inhibition de la synthèse endogène des prostaglandines, et sont donc contre-indiqués. Items DCEM : 3, 129, 130, 131, 175,