Décrire la technique d exploration échographique de l épaule. Citer 05 lésions associées des instabilités post-traumatiques de l épaule.

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Salomé Meunier
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1 Dr Nfally BADJI

2 Connaitre les différentes incidences radiologiques utiles pour la prise en charge initiale d un traumatisé de l épaule. Décrire la technique d exploration échographique de l épaule. Connaître le bilan radiologique à effectuer devant une instabilité gléno-humérale. Citer 05 lésions associées des instabilités post-traumatiques de l épaule.

3 Introduction Rappels anatomiques Moyens d exploration Résultats Lésions tendineuses: coiffe des rotateurs Lésions articulaires: articulation gléno-humérale Lésions osseuses: clavicule, humérus et scapula Conclusion

4 Fréquents, sport ou accidents domestiques. Fonction du mécanisme et de l âge du patient. Structures osseuses et articulaires. Imagerie: Confirmer le diagnostic Bilan lésionnel précis Définir la stratégie chirurgicale éventuelle

6 Ceinture scapulaire se compose de six éléments: trois structures ostéo-articulaires : l'articulation scapulohumérale, acromio-claviculaire et sterno-claviculaire; trois zones de glissement : acromio-humérale, coracohumérale et scapulo-thoracique. Grands degrés de liberté lui permettant une mobilité extrêmement importante.

11 Incontournable dans le domaine de la traumatologique. Première intention/ systématique Deux incidences orthogonales Incidence de face R0, RE et RI Surfaces articulaires, tubérosités, luxations/subluxations, Incidences de profil: axillaire, Lamy, Transthoracique latérale Rapports tête humérale-gléne Incidence de Railhac en DD Articulation acromio-claviculaire

$Bilan tendineux, musculaire (coiffe des rotateurs+++) Petites fractures radiologiquement occultes.$

12 Place de plus en plus importante. Analyse dynamique, au mieux la zone douloureuse indiquée par le patient. Bilan tendineux, musculaire (coiffe des rotateurs+++) Petites fractures radiologiquement occultes. Corps étrangers radio-transparents

13 Limites Ruptures non transfixiantes et les clivages décelés mais plus difficiles à mettre en évidence Impossibilité de montrer les dégénérescences du sub-scapulaire Dégénérescences graisseuses du supra et de l infra-épineux sont bien visibles mais difficiles à quantifier. Opérateur expérimenté

14 Technique: sondes de haute fréquence Comparative, débuter l examen du côté normal Coupes axiales et sagittales Compartiments: Antérieur: tendon du chef du long biceps, sous scapulaire. Supérieur: supra-épineux, ligament acromio-coracoïdien. Postérieur: corps musculaires des infra et supra-épineux, tendon de l infra-épineux, épanchement intra-articulaire.

20 Analyse précise des structures osseuses et +/- parties molles. Complément d une Rx standard. Reconstructions multi-planaires MPR, MIP et VRT: Distribution spatiale des lésions Caractérisation les traits de fracture Angio-scanner: bilan des complications vasculaires.

$Fractures occultes(fractures sous chondrales) Œdème médullaire sous jacent Technique: antennes dédiées 3 Plans: Transversal (labrum), frontal oblique et sagittal oblique (structures$

21 Sensible et spécifique pour le diagnostic des lésions des tendons de la coiffe. Fractures occultes(fractures sous chondrales) Œdème médullaire sous jacent Technique: antennes dédiées 3 Plans: Transversal (labrum), frontal oblique et sagittal oblique (structures capsulo-ligamentaires ). FSE T2 (rapides, avec saturation de graisse) Densité protonique avec saturation de graisse Spin-écho T1 avec suppression de signal de graisse +/- coupes en position ABER (abduction, rotation externe)

22 Bilan pré-chirurgical Artrho-IRM Référence pour le bilan d instabilité Bonne résolution en contraste Analyse du complexe labro-ligamentaire Artrho-TDM Lésions Ostéo-cartilagineuses Coût, temps Performance diagnostique équivalente

38 Rétraction : position du bout tendineux par rapport au sommet de la tète En dehors : stade 1, distale En dedans : stade 2, intermédiaire En regard interligne GH : stade 3, proximale

39 IRM : coupes axiales ou para sagittales T1 5 stades de Goutalier et Bernageau Stade 0 : muscle normal Stade 1 : quelques traînées graisseuses Stade 2 : graisse < muscle Stade 3 : graisse = muscle Stade 4 : graisse > muscle

41 Perte de contact partielle ou totale entre la tête humérale et la cavité glénoïdienne. Pathologie fréquente, sujet jeune Type d instabilité: Sens de déplacement de la tête Instabilité antérieure ( 95%) ou postérieure Instabilité multidirectionnelle Classifications: Thomas et Masten +++ TUBS: trauma, unidirectional, Bankart, chirurgy Instabilité post-traumatique unidirectionnelle présentant des lésions labrales, ttt chirurgicale. Imagerie: Confirmé le diagnostic Bilan lésionnel Définir la stratégie chirurgicale éventuelle

47 Artrho-TDM et Arthro-IRM Bilan pré-chirurgical Artrho-IRM Référence pour le bilan d instabilité Bonne résolution en contraste Analyse du complexe labro-ligamentaire Artrho-TDM Lésions Ostéo-cartilagineuses Coût, temps Performance diagnostique équivalente

48 Encoche de Hill Sachs ou encoche de Malgaine Fracture impaction de la partie postéro-supéro-latérale de la tête humérale Cliché de face en rotation interne : Incidence idéale pour étudier la partie postéro-supérieure de la tête humérale. Méplat focal ou défect osseux de la tête humérale +/- condensation osseuse (impaction trabéculaire)

49 Rx de l épaule droite de face objectivant une encoche de Malgaine

50 Lésions de BANKART Rebord antéro-inférieur de la glène Avulsion du complexe labro-capsulo-ligamentaire inférieur associé avec rupture du périoste. Lésion de BANKART fibreuse ou osseuse Rx : clichés de profil ou cliché de Garth. Arthroscanner : Fracture, irrégularité ou défect du rebord glénoïdal antéro-inférieur

52 La lésion de type ALPSA Lésion de Bankart ( médialisée), déplacée en bas et en dedans La lésion de PERTHES Lésion de BANKART non déplacée Avulsion glénoïdal du complexe labro-capsuloligamentaire inférieur Périoste intact Diagnostic difficile, nécessite la position ABER (abduction, rotation externe)

53 Symptomatologie subtile 50% erreurs diagnostic Circonstances particulières Crise épilepsie Eloctrocussion Impregnation ethylique Rx Standard Chauvauchement tête humérale et rebord post de la gléne Signe du double contours.

60 Dic clinique Rx standards Cas particulier fractures du tiers externe déplacées Simuler une luxation acromio-claviculaire(stade III). Incidence de face Rayon horizontal Complications vasculaires: rares Aigues par lésion du pédicule axillaire (Fx tiers moyen) Tardives par compression artérielle sur un cal hypertrophique Echodoppler, Angio-TDM

62 Fractures céphalo-tubérositaires Clinique: déformation avec abduction du bras, tuméfaction de l épaule Imagerie Rx standard: dic TDM: bilan pré thérapeutique++++ Nombre de fragments, atteinte des tubérosités, état de la gouttière bicipitale. Nécrose post-trauma de la tête humérale+++ IRM: fracture tubérositaire + atteinte de la coiffe

64 Rx standard: insuffisante Incidences de face antéro-post, profil axillaire. TDM: examen de choix Localisation, déplacement, comminutif. Fracture non articulaire Fracture articulaire Col chirurgical, gléne, coracoïde Étendue des lésions( glène +++). VRT: aide à l élaboration du traitement chirurgical

67 Imagerie des traumatismes de l épaule nécessite une connaissance de l anatomie et de la physiopathologie des lésions. Bilan radiographique standard est suffisant pour l évaluation osseuse. Arthro-TDM et Arthro-IRM sont actuellement les techniques les plus performantes permettant d affirmer le diagnostic, d évaluer l étendue et la gravité des lésions, et de rechercher les lésions associées.

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