Approche du traitement des supraclusions sévères grâce aux dernières innovations cliniques d Invisalign. Dr. Mazyar Moshiri.

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1 Approche du traitement des supraclusions sévères grâce aux dernières innovations cliniques d Invisalign. Dr. Mazyar Moshiri.

2 Approche du traitement des supraclusions sévères grâce aux dernières innovations cliniques d Invisalign. Dr. Mazyar Moshiri. Le contrôle vertical du Système Invisalign est reconnu et, à mon sens, de plus en plus utilisé par les praticiens comme la méthode de choix pour gérer et lever les supraclusions. Cependant, l utilisation d Invisalign pour améliorer l ouverture verticale est beaucoup moins courante, en raison de la perception générale qui pousse à croire que l appareil peut difficilement produire les mouvements nécessaires pour la correction des supraclusions, comme l ingression antérieure. Avec l apparition du nouveau matériau amélioré pour les aligners, des considérations biomécaniques pour les ensembles de forces testés, et de la capacité de changer la géométrie de certaines parties de l aligner afin d aider certains mouvements des dents, l ouverture verticale devient de plus en plus prédictible. L objectif de cet article sera de démontrer les applications réelles des nouvelles innovations en matière de supraclusion amenées par Invisalign G5, sur un patient en cours de traitement. Je soulignerai les changements de cap lors de la planification du traitement et de la configuration du plan de traitement ClinCheck, au vu des dernières innovations.

3 Étude de cas patient : JB. CC : «Je suis inquiet du recouvrement de mes dents de devant et de l encombrement inférieur, et je voudrais corriger l occlusion.» Historique clinique et étiologie : Le patient était en bonne santé générale à la première consultation. Il avait un historique de plusieurs restaurations dues à des caries. Dentition : Classe I molaire, Classe II canine bilatérale avec recouvrement de 100 %, surplomb minimal, axe médian maxillaire décalé de 2 mm à gauche (du patient), encombrement modéré de l arcade supérieure, encombrement modéré de l arcade inférieure, signes d usure antérieure inférieure, courbe de Spee exagérée. Sur le cliché céphalométrique, les incisives supérieures sont dans les limites normales (U1-SN 100) et les incisives inférieures sont verticales (IMPA 78). Profil : Base squelettique de Classe I (ANB 2.6), angle de plan mandibulaire faible (27). Vestibulaire : Profil équilibré avec un menton prononcé. Fonctionnel : Ouverture interincisive maximale de 42 mm, excursives latérales à droite et à gauche de 10 mm. Pas d écart constaté à l ouverture, pas de bruit d articulation. Objectifs de traitement : Les objectifs dans le cas de JB étaient de répondre à sa demande d atténuer sa supraclusion tout en éliminant l encombrement inférieur et supérieur. Au vu de la courbe de Spee accentuée à la mandibule, les mécanismes d ouverture de l occlusion seront focalisés sur l arcade inférieure.

4 Considérations de la planification du traitement. Le plan de traitement de JB va résoudre sa supraclusion en prenant en compte les considérations suivantes : 1. Une analyse de la dysharmonie dentodentaire (DDD) a révélé un excès mandibulaire de 2,3 mm de 6 à 6 : cela devra être traité afin de pouvoir corriger efficacement l occlusion de JB. La RIP, si elle est nécessaire, sera utilisée avec modération pour permettre la version des incisives inférieures afin de normaliser leur position dans l os basal, dans le but de tirer parti de l ouverture naturelle de l occlusion résultant du mouvement labial des incisives. L ouverture naturelle de l occlusion résultant du mouvement labial des incisives devra être utilisée autant que possible lors de la planification du traitement avec Invisalign. En effet, ce mouvement est assez prédictible. 2. Comme dit précédemment, les mécanismes d ouverture d occlusion de JB étaient ciblés sur son arcade inférieure à cause de sa courbe de Spee marquée et ses incisives inférieures verticales. De plus, au vu de sa ligne de sourire, l ingression des incisives supérieures était contre-indiquée car cela aurait perturbé l esthétique de son sourire. Après que l encombrement des incisives inférieures ait été traité par vestibuloversion, le reste de la supraclusion sera traité par ingression pure. Considérations générales de la planification du traitement. Les interrogations précédentes autour de l utilisation des appareils Invisalign dans le cadre de traitement de supraclusions étaient dues au manque de prédictibilité du torque radiculo-lingual et de l ingression des incisives. Ces mouvements ne s exprimant pas entièrement, les contacts centrés antérieurs deviennent plus serrés, et empêchent une occlusion postérieure solide. Ces béances postérieures sont le résultat de toute la biomécanique avec Invisalign, et pas uniquement de la présence des aligners. Quand une béance postérieure se produit, c est le signe soit d un effet secondaire postérieur (par ex. expansion excessive) soit de contacts antérieurs centrés serrés. Ainsi, il est nécessaire d exagérer certains mouvements dans le plan de traitement ClinCheck (comme un praticien le ferait avec un fil pour courbe de Spee inversée s il utilisait un appareil fixe) afin d établir des résultats cliniques plus prévisibles. Si le mouvement réel est conforme à ce qui avait été prévu, il ne sera pas utile de faire porter les aligners restants. L aligner du patient pourra être utilisé comme un aligner de «finition», ou bien il sera possible d obtenir des empreintes ou des scans pour finition. 3. En plus de l ingression, le torque radiculolingual sur les dents supérieures et inférieures devra être augmenté afin d atteindre un angle inter-incisif plus proche de l idéal. Cela facilitera l ouverture de l occlusion et établira des contacts centrés sur les bords incisifs inférieurs, afin d améliorer la stabilité sur le long terme.

5 Correction du torque. Les données céphalométriques doivent être utilisées comme base pour générer le plan de traitement. Elles donnent une direction à la quantité de torque radiculo-lingual nécessaire pour la correction angulaire des incisives. En général, nous recommandons 20 % de torque radiculo-lingual supplémentaire quand il s agit de corriger le torque radiculaire des incisives supérieures, et 10 % quand il s agit des dents antérieures inférieures. Par expérience, le torque radiculaire antérieur des dents inférieures s exprime avec plus de prédictibilité que le torque radiculo-lingual des dents supérieures avec Invisalign. Pour JB, le torque des incisives supérieures sur la téléradiographie était presque idéal, c est pourquoi 10 degrés de torque radiculolingual supplémentaires ont été nécessaires pour éviter des contacts centrés antérieurs trop serrés. Sur l arcade inférieure, 14 degrés de torque radiculo-lingual supplémentaires ont été indiqués par les données céphalométriques, nous avons donc mis 16 degrés de torque dans le plan de traitement ClinCheck. Ingression antérieure Le nivellement correct de la courbe de Spee du patient induit la nécessité d effectuer une quantité significative d ingression antérieure sur les dents inférieures. La majorité des mouvements d ingression désirés devraient être secondaires par rapport à la vestibulo-version (si possible), car la position du bord incisif des incisives vestibuloversées est dans une relation plus gingivale, ce qui ouvre automatiquement l occlusion. Une fois les inclinaisons des incisives désirées obtenues, il ne reste plus que de l ingression pure. L ingression antérieure pure est un mouvement difficile à prévoir avec précision lors de l utilisation d Invisalign. Si l ingression ne se fait pas, le patient subira des contacts centrés antérieurs serrés et une mauvaise occlusion des dents postérieures. C est pourquoi dans le cas de JB une correction exagérée a été demandée sur ClinCheck, afin d assurer une meilleure prédictibilité du mouvement au cours du traitement. En général je demande 2 mm d ingression supplémentaire par arcade.. Figure 1. Démonstration d une sur-correction d un torque radiculo-lingual afin de permettre une levée suffisante de la supraclusion, et de l absence de contacts centrés antérieurs afin d empêcher les interférences antérieures après le traitement. Figure 2. Démonstration de la configuration finale de l ingression antérieure, donnant lieu à une courbe de Spee inversée exagérée. (L étape d exagération de l occlusion n est pas réellement attendue, mais il est nécessaire de l inclure pour que les mouvements d ingression souhaités s expriment cliniquement de façon plus prévisible).

6 Utilisation des fonctionnalités G5 pour résoudre la supraclusion de JB. Afin d obtenir la bonne correction de la supraclusion, regardons l utilisation des nouvelles fonctionnalités G5 pour la supraclusion : Ingression antérieure. Cocher «Ingression des dents antérieures uniquement» sur le formulaire de prescription ajoutera des nouvelles zones de pression linguales. Ce sont des fonctionnalités pour aligners qui apparaîtront sur les incisives supérieures ou inférieures et sur les canines inférieures, entraînant un vecteur de force d ingression équilibrant le long de l axe longitudinal de la dent. Ce changement dans la géométrie de l aligner a été testé et fournit un vecteur de force plus précis vers le bas de l axe longitudinal de la dent qui subit l ingression. L ingression des incisives inférieures sera ainsi globalement plus prédictible avec Invisalign. Je demanderai une ingression inférieure au moment de remplir le formulaire de prescription pour JB. Afin de fournir une ingression antérieure suffisamment importante, l aligner doit être poussé depuis le bord incisif en direction verticale vers le tissu gingival le long de l axe longitudinal des incisives inférieures. L effet de cette force fera que l aligner aura tendance à se déloger des dents postérieures. C est pourquoi, surtout chez le patient adulte, il est nécessaire que l ancrage soit fourni par des taquets qui exercent une rétention suffisamment forte, afin que l aligner puisse exprimer les forces d ingression souhaitées sur les dents antérieures. En cas d ingression importante, je préférais dans le passé mettre des taquets rectangulaires horizontaux sur toutes les prémolaires et éventuellement la première molaire. Désormais, la nouvelle génération de taquets de rétention se déclenchera automatiquement afin de contrer les forces d ingression antérieures. Les nouveaux Deep Bite Attachments pour l ancrage ont été conçus pour fournir une force de rétention suffisante mais pas excessive lorsque les dents antérieures sont en cours d ingression. Les nouveaux Deep Bite Attachments pour l ancrage ont été conçus pour fournir une force de rétention suffisante mais pas excessive lorsque les dents antérieures sont en cours d ingression. Figure 3. Nouveau formulaire de prescription qui indique ma préférence pour l ingression antérieure des dents du bas uniquement, afin de résoudre ce cas particulier de supraclusion. Figure 4. Un taquet de rétention a été placé sur la 2e prémolaire ; notez que les autres taquets, comme les Optimized Root Control Attachments, peuvent également fournir un ancrage de rétention suffisant.

7 Je n ai pas choisi de procéder à l égression des prémolaires en plus de l ingression des dents antérieures, car l égression postérieure ne devrait pas se produire chez un patient adulte ; cependant, chez les patients adolescents, il est raisonnable d envisager l ingression relative des incisives par rapport à l égression du segment vestibulaire. Si le praticien choisit l égression des prémolaires (par ex. pour un patient en pleine croissance), les taquets de rétention sur les prémolaires seront fabriqués avec une surface active qui aidera à l égression relative du segment vestibulaire pendant l ingression des dents antérieures. Rampes d occlusion. Je demanderai également des rampes d occlusion au moment de remplir le formulaire de prescription pour JB : Figure 5. Formulaire de prescription montrant la Question 7 pour le placement des rampes d occlusion. Figure 6. Illustration montrant à quoi ressemblent les rampes d occlusion de précision en vue linguale. Notez que le placement des rampes d occlusion annulera le placement des zones de pression, les deux fonctionnalités ne pouvant pas co-exister sur la face linguale des aligners. Avant les rampes d occlusion de Précision présentées avec Invisalign G5, certains praticiens demandaient des rampes d occlusion conventionnelles sur les aligners. Les rampes d occlusion conventionnelles sont également des proéminences non remplies de composite, situées sur la face linguale de l aligner des incisives maxillaires, et se sont révélées très utiles pour la correction des supraclusions avec Invisalign. On peut présumer que les forces occlusives des incisives inférieures reposant sur les rampes d occlusion facilitent l ingression antérieure requise. De plus, les aligners ont tendance à s écarter des dents antérieures lors de l application d un torque radiculolingual. C est ici que la force d ajustement constante exercée sur les rampes d occlusion linguales peut forcer l aligner à revenir sur la dent, permettant aux mouvements de torque radiculo-lingual des incisives maxillaires de s exprimer plus pleinement. Un désavantage des rampes d occlusion conventionnelles est qu elles ne peuvent pas être placées à des hauteurs variées, ce qui pourrait aider les patients dont les bords incisifs antérieurs inférieurs varieraient à cause d un encombrement. Ajoutons que la proéminence des rampes d occlusion conventionnelles ne change pas de toute la durée du traitement et reste en contact constant avec les bords incisifs inférieurs à toute étape du nivellement. Les nouvelles Rampes d Occlusion de Précision, si elles sont demandées, pourront être mises en place dès la première étape et s ajusteront au fur et à mesure du traitement pour rester en contact permanent avec les incisives inférieures. Grâce à ces nouvelles fonctionnalités, l effet positif des rampes d occlusion de précision sera plus permanent le long du traitement de JB. De plus, le formulaire de prescription offre une option pour déclencher le placement dès le début, plutôt que de les demander après le set-up du plan de traitement ClinCheck initial.

8 Considérations liées à la rétention. Si un patient avec une supraclusion est soigné avec une occlusion postérieure stable et un angle inter-incisif approprié et des contacts centrés faibles, une contention Vivera Retainer représente un bon choix pour la contention de la supraclusion corrigée. Cependant, si le patient a une forte musculature au niveau du visage, qu il a besoin de stabilisation postérieure à son occlusion, ou s il y a eu une ingression antérieure importante, une contention de Hawley représente un choix approprié. Elle permettra, si besoin, la stabilisation de l occlusion postérieure et aidera à renforcer les forces d ingression sur les incisives inférieures pendant la contention. Dr. Mazyar Moshiri. Le Dr. Mazyar Moshiri possède un cabinet à St. Louis, Missouri. Il est Praticien Invisalign Elite. Il est également Professeur Clinicien Adjoint au Center for Advanced Dental Education de l Université de Saint Louis. Ses cours et son expertise clinique y sont centrés sur les appareils Invisalign. Le Dr. Moshiri est diplômé du Comité Américain d Orthodontie et membre d honneur de l American College of Dentists (collège des dentistes américains). Mention légale. Le Dr Moshiri a reçu des honoraires d Align pour sa présentation. Les déclarations, points de vue et opinions exprimés dans cette présentation sont celles de l auteur et ne reflètent pas nécessairement les points de vue et opinions d Align Technology, Inc.

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