19 e CONFÉRENCE RÉGIONALE DU QUÉBEC INSTITUT CANADIEN DE LA RETRAITE ET DES AVANTAGES SOCIAUX

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1 19 e CONFÉRENCE RÉGIONALE DU QUÉBEC INSTITUT CANADIEN DE LA RETRAITE ET DES AVANTAGES SOCIAUX La mutualisation, la solution miracle? Séance présentée par Jacques Hébert

2 Ordre du jour La mutualisation des médicaments au Québec La mutualisation des médicaments au Canada (EP3) Que font les assureurs Pour les groupes inclus Pour les groupes exclus Conséquences pour les groupes exclus Comment réduire et contrôler ses frais de mutualisation Mesures de contrôle des coûts Solutions pour les promoteurs 2

3 Accès aux médicaments au Québec 1 er janvier 1997 au Québec : mise en place du régime obligatoire d assurance médicaments Objectif : accès aux médicaments à tous les citoyens du Québec à un coût raisonnable, quel que soit leur état de santé Réponse des assureurs-vie au Québec : relever ce nouveau défi en collaborant ensemble pour définir les conditions de partage des risques Résultat : mise en commun des risques (mutualisation) Création de la société de compensation en assurance maladie du Québec (SCAMQ) 3

4 Rôle de la SCAMQ Création d un encadrement efficace et crédible pour structurer l industrie Établissement des règles et des frais de mutualisation afin d assurer une uniformité pour tous les assureurs exerçant leurs activités au Québec Jusqu en 2013, disponible au Québec seulement 4

5 Plan de protection pour les régimes d assurance santé complémentaires (EP3) Constat hors Québec Hausse du coût des médicaments Nombre élevé de demandes de règlement récurrentes Résultat : création d une structure similaire à la SCAMQ pour l ensemble du Canada, le plan de protection pour les régimes d assurance santé complémentaires (EP3). 5

6 Plan de protection pour les régimes d assurance santé complémentaires (EP3) C est quoi EP3? 6

7 Plan de protection pour les régimes d assurance santé complémentaires (EP3) Une entente de type «excédent de pertes» conclue entre un promoteur de régime et un assureur Destinée à fournir une protection de mutualisation contre le coût des médicaments pour les régimes d assurance médicaments pleinement assurés et admissibles Mise en commun des demandes de règlement en sus d un maximum Offert par les assureurs membres de l Association canadienne des compagnies d assurances de personnes (ACCAP) à titre facultatif (option d inclusion) Tous les assureurs importants participent au EP3 Création d une nouvelle société, appelée la Société canadienne de mutualisation en assurance médicaments (SCMAM) pour superviser l administration et la réglementation du EP3 7

8 Règles du EP3 Pas de taux universels et de seuils de mutualisation prescrits Quelques règles minimales à respecter dont, citons : Aucune prise en compte des résultats techniques des demandes de règlement mises en commun dans le passé lorsqu'ils établissent les frais de mutualisation Protection aux clients qui ont reçu des demandes de règlement coûteuses Plus grande flexibilité pour ce qui est du choix de la société d assurance Seuil de mutualisation annuel : maximum de $ (sujet à ajustement annuel selon l inflation) Mise en commun entre les assureurs des demandes de règlement récurrentes excédant deux fois le maximum du seuil de mutualisation (géré par la SCMAM) 8

9 Règles du EP3 Critères d admissibilité pour un promoteur du régime : Régime entièrement assuré depuis le 7 juin 2011 Franchise annuelle inférieure à $ pour une personne célibataire ou $ par famille Maximum annuel de remboursement supérieur au seuil de mutualisation maximal de l industrie Certificat EP3 interentreprises émis aux entreprises au renouvellement Exclusion sur le certificat des demandes de règlement élevées soumises avant que le promoteur du régime n adopte un régime admissible entièrement assuré (7 juin 2011) 9

10 Résumé Québec EP3 Depuis Initiateur Organisme de réglementation Seuil Frais Type de groupes Partie de la Loi sur l assurance médicaments Société de compensation en assurance médicaments du Québec Prescrit selon la taille du groupe Prescrit selon la taille du groupe Tous les groupes offrant une assurance médicaments au Québec Association canadienne des compagnies d assurances de personnes Société canadienne de mutualisation en assurance médicaments Flexible, maximum de $ Chaque assureur détermine ses frais selon ses données Seuls les groupes qui sont entièrement assurés Restrictions Aucune restriction Restrictions sur les états de santé antérieurs 10

11 Que font les assureurs de la nouvelle entente canadienne de mutualisation Quels sont leurs seuils de mutualisation? Quelle est la stratégie de tarification des frais du EP3? Les assureurs adoptent-ils des mesures particulières de contrôle des coûts pour les demandes de règlement mises en commun? 11

12 Sondage auprès des assureurs 12

13 Méthodologie Sondage auprès de tous les membres fondateurs de la Société canadienne de mutualisation en assurance médicaments (20 assureurs) 13 ont accepté de participer au sondage Information totale ou partielle divulguée (pour des raisons de confidentialité) Sujets clés abordés : Structure de la mise en commun Stratégie de tarification Mesures de contrôle des coûts propres aux demandeurs à coût élevé Un merci tout spécial aux assureurs suivants pour leur participation : Assomption Vie Desjardins Great-West Humania La Capitale SSQ Sun Life Croix Bleue Empire Vie GMS Industrielle Alliance Manuvie Standard Life 13

14 Seuil de mutualisation par certificat SCAMQ $ $ $ $ $ $ 0 $ 0tandard 0tandard 0tandard 0tandard 0tandard 0tandard 0tandard 0tandard 0tandard 0tandard 0tandard Nombre de participants Modalités et conditions pour 2013, Société de compensation en assurance médicaments du Québec 14

15 Seuil de mutualisation EP3 au Québec $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Nombre de participants Assureurs 1,2, 3, 4, 5 Assureur 6 Assureur 7 Assureur 8 Assureur 9 Assureur 10 13

16 Seuil de mutualisation EP3 au Québec $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Nombre de participants Assureurs 1,2, 3, 4, 5 Assureur 6 Assureur 7 Assureur 8 Assureur 9 Assureur 10 9/26/ Aon Consulting Inc./Hewitt Associates Corp. (Aon Hewitt). All Rights Reserved. 16

17 Seuil de mutualisation EP3 à l extérieur du Québec $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Nombre de participants Assureurs 1,2, 3, and 4 Assureur 5 Assureur 6 Assureur 8 Assureur 7 Assureur 9 14

18 Seuil de mutualisation EP3 à l extérieur du Québec $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Nombre de participants Assureurs 1,2, 3, and 4 Assureur 5 Assureur 6 Assureur 8 Assureur 7 Assureur 9 14

19 Résultats de l étude des seuils de mutualisation Constats Tendance à l uniformité à l échelle du Canada Fourchette plus large à l extérieur du Québec, surtout pour les petits groupes (de 1 à 50 participants) Seuils de mutualisation généralement plus élevés pour les petits groupes à l extérieur du Québec Seuils fixes observés à l extérieur du Québec, mais pas au Québec MISE EN GARDE : dans le sondage, de nombreux assureurs ont indiqué être prêts à offrir un certain degré de flexibilité pour ce qui est du seuil de mutualisation standard, sur demande du client. 19

20 Stratégie de tarification Renseignements additionnels exigés par les assureurs lors d un appel d offres Certificat EP3 Seuil actuel Nombre de demandes de règlement dépassant le seuil Principaux facteurs influençant la tarification de la mise en commun? Province de résidence Les assureurs tiennent compte des seuils de mutualisation et des frais prescrits au Québec, ainsi que des programmes d assurance médicaments dans les provinces de l Ouest Seuil de mutualisation 20

21 Que font les assureurs pour les groupes exclus? Rappel : Qui sont les groupes exclus? Groupe à rétention Services administratifs seulement Avec des déductibles de plus de $/2 200 $ Avec un maximum de remboursement inférieur au seuil de mutualisation maximal de l industrie Approche similaire aux groupes inclus dans la mutualisation du EP3 Plus de flexibilité dans les seuils disponibles Tarification selon le niveau de risque Tarification variable selon l historique et l expérience du groupe 21

22 Que font les assureurs pour les groupes exclus? Inventaire des pratiques Certains assureurs vont exclure les réclamations récurrentes de la mise en commun dans des cas spécifiques Cas particulier : approche à trois «pools» : préférentiel, standard et «attache ta tuque!» Tarification affectée par différents éléments Base et niveau de mise en commun Distribution démographique par province Etc. 22

23 Conséquences pour les groupes exclus Conséquences Exclusion possible des réclamations récurrentes des seuils établis Frais de mise en commun potentiellement élevés Restriction dans la mobilité Pas vraiment de protection finalement 23

24 Conséquences pour les groupes exclus 24

25 Comment réduire et contrôler les frais de mutualisation? Augmenter le seuil de mutualisation Faire une étude de marché Transférer le risque au public Est-ce que ce sont vraiment des «solutions»? 25

26 Mesures de contrôle des coûts Mesures de contrôle des coûts spécifiques des assureurs pour les grands réclamants Programme de médicament d exception pour limiter l utilisation Mesures spécifiques (deux assureurs) Aider le réclamant à trouver des programmes d état (comme le programme de médicaments Trillium) Aider le réclamant à trouver des programmes pharmaceutiques (par exemple, Remifast) Effectuer périodiquement des audits de médicaments afin de repérer les grands réclamants et leur offrir l aide appropriée Coaching santé, pour réduire les risques Projets pilotes en cours pour une approche plus active sur la gestion des réclamations Majorité des assureurs : leurs mesures standards de contrôle des coûts sont suffisantes pour composer avec les grands réclamants 26

27 Solutions générales pour les promoteurs Carte-médicaments directe ou différée Substitution obligatoire par des génériques Plafonnement des frais d exécution des ordonnances Autorisation préalable/thérapie par palier Liste pré-autorisée de médicaments Imposition de maximums par les assureurs sur les frais et majorations des pharmacies Pratique possible dans toutes les provinces, sauf au Québec, à part quelques exceptions Éducation et responsabilisation des participants sur la consommation de médicaments Analyse périodique de la consommation et des tendances en matière de médicaments 27

28 MERCI! 28

29 Questions? 29