Bloc des Branches du Plexus Brachial

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1 Bloc des Branches du Plexus Brachial - au niveau du creux axillaire (BAX) - au niveau du canal huméral (BCH) M.Carles / A.Pulcini Nice DIU ALR 2010

2 Quelques rappels anatomiques

3 Quelques rappels anatomiques peau muscle os Infiltration N. Médial Cut. radial médian musculo-cut ulnaire médial cut Nerfs bloqués : Médian + Radial + Ulnaire + Musculo cutané

4 Quelques rappels anatomiques BAX BCH Anesthésie ½ bras main = BIC De Tran Can J Anaesth 2007

5 Quelques rappels anatomiques Repère de surface du bloc axillaire BAX Biceps 1/3 moy 1/3 sup Gd Pectoral Pli de flexion BCH Repère de surface du bloc huméral

6 BAX BLOC AXILLAIRE Référence (avec BIS) pour l ALR du membre sup. - d abord par voie trans artérielle - ensuite en neurostimulation - aujourd hui en échographie épaule biceps

7 BAX Objectif? En neurostimulation MEDIAN LATERAL ANTERIEUR MUSCULO-CUT ULNAIRE RADIAL MEDIAL POSTERIEUR

8 BAS BAX épaule Ou en échographie biceps PEAU Sonde echo HAUT HAUT M R U R U BICEPS M CORACO BRACHIAL H PEAU Sonde echo A GRAND DORSAL TRICEPS BAS

9 BAS BAX Variations anatomiques M M U HAUT R U R Retzl Anesth Analg 2001

10 BAS BAS BAX Nerf Radial : co localisation neurostimulation / échographie 46 patients PEAU M HAUT R U HAUT A Nerf radial mal ou non vu = 30% Wong Reg Anesth Pain Med 2009

11 BAX Efficacité clinique? Neurostimulation Bloc sensitif incomplet Total 6.3% vs 55% Total 6.6% vs 30% Handoll Cochrane Database Syst Rev. 2006

12 BAX Pour la pratique Echographie vs Neurostim : pas de différence en terme de succès Casati Anesthesiology 2007 Volume total = 40 ml.20ml En neurostimulation 3 stim nécessaires / en échographie 3 injections M R MC En échographie, la pression appliquée modifie les repères, la visualisation des nerfs est variable

13 BAX GD+T

14 BAX Hypoéchogènes? Hétérogènes?

15 BCH BLOC HUMERAL 1ère alternative au BAX en neurostimulation Permet des blocs sélectifs Intérêt en chirurgie ambulatoire Particulièrement adapté à la neurostimulation : peu profond, aucune structure anatomique «sensible», aisé de réalisation Pour l échographie, intérêt de visualisation des structures vasculaires mais perte d intérêt du repérage du canal huméral

16 BCH MC biceps en avant et lat. R sous humérus en arrière et lat.

17 MEDIAL BCH ANTERIEUR n. musculo-cut. m. biceps n. médian LATERAL m. coraco- brachial H Chefs Chefs m.triceps m.triceps n. ulnaire n. radial POSTERIEUR

18 BCH En neurostimulation 1 MEDIAN Infiltration MEDIAL CUTANE 3 ULNAIRE RADIAL MUSCULO-CUT 2 4

19 BCH MEDIAN ULNAIRE RADIAL Flexion Index/Majeur Flexion Poignet / contraction tendons palmaires Flexion Annulaire/ Auriculaire Adduction Pouce MUSCULO-CUTANE Ecartement des doigts/ Contraction interosseux Extension Poignet

20 Sonde Sonde echo echo MEDIAL BCH ANTERIEUR n. musculo-cut. m. biceps n. médian LATERAL m. coraco- brachial H Chefs Chefs m.triceps m.triceps n. ulnaire n. radial POSTERIEUR

21 BCH MEDIAL U ANTERIEUR M R POSTERIEUR LATERAL

22 BAS BCH PEAU Sonde echo B MC M U HAUT CB R H

23 BCH Aspect pratique du BCH en échographie 1. Ponction nerf Radial hors du plan 2. Déplacement de la sonde pour ponction nerf Ulnaire dans le plan, après réorientation de l aiguille 3. 2ème ponction et déplacement de la sonde pour ponction nerfs Médian et Musculocutané dans le plan Guntz Can J Anaesth 2009

24 BCH Pour la pratique Taux d échec< 10%...0% (échographie) Différence Echographie / Neurostimulation - taux de succès : non - réalisation pratique : neurostimulation plus aisée (1 seule ponction) - ne pas oublier l infiltration du nerf médial-cutané Notion IMS importante en neurostimulation Seuil IMS < 0,6 ma sauf pour le musculo-cut. Risque faible : complications mineures 7% (1468 BCH) Carles Anesth Analg 2001

25 BAX OU BCH Que faire à l heure du choix? Etude randomisée Neurostimulation BAX 2 inj vs BCH Bouaziz Anesth Analg 1997 Etude randomisée Neurostimulation BAX 4 inj vs BCH Sia Anesth Analg 2002 Pas de différence cliniquement significative en terme - Territoires d anesthésie - Efficacité - Tolérance

26 BAX OU BCH Que faire à l heure du choix? Echographie Différence zone axillaire / canal huméral obsolète? Intérêt chez le patient traumatisé / membre peu mobilisable Plus aisée au niveau axillaire Neurostimulation BAX vs BCH Blocs sélectifs au niveau huméral Meilleure approche du n. musculo-cutané au canal huméral Plus aisée au niveau du canal huméral

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