ANNEXE 2 DOTATION D EQUIPEMENT DES TERRITOIRES RURAUX (DETR)

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1 ANNEXE 2 PREFET DE LA LOIRE-ATLANTIQUE DOTATION D EQUIPEMENT DES TERRITOIRES RURAUX (DETR) Année 2016 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION (à expédier dûment complété et signé, avant le 31 décembre 2015, cachet de la poste faisant foi, accompagné de toutes les pièces justificatives, le tout en double exemplaire) INTITULÉ DE L OPÉRATION : MAÎTRE D OUVRAGE : - Adresse : - N de téléphone de la collectivité : - de la collectivité : - N de fax de la collectivité : - N Siret : - Nom de la personne responsable du dossier : - N de téléphone de la personne responsable du dossier : - de la personne responsable du dossier : - N de fax de la personne responsable du dossier : N.B : Si vous présentez deux dossiers, veuillez nous préciser l ordre de priorité de ces opérations : Page 1 sur 8

2 NOTE EXPLICATIVE 1- Objet de l opération : 2- Objectifs poursuivis : 3- Durée de l opération : 4- Coût prévisionnel (HT) : Pour un dossier concernant l accessibilité aux personnes à mobilité réduite et la sécurité au sein des établissements publics recevant du public, les dépenses présentées ne doivent correspondre qu aux travaux d accessibilité (idem pour la rénovation thermique et énergétique) 5- Montant de la subvention sollicitée Donner un montant précis et non une fourchette : Préciser la catégorie d opération éligible concernée : Page 2 sur 8

3 DEVIS DESCRIPTIF DETAILLÉ EN HORS TAXES - Joindre les devis descriptifs détaillés en hors taxes émanant d entreprises, de bureau d études ou du maître d œuvre - Pour un dossier concernant l accessibilité aux personnes à mobilité réduite et la sécurité au sein des établissements publics recevant du public, les dépenses présentées ne doivent correspondre qu aux travaux d accessibilité (idem pour la rénovation thermique et énergétique) POSTES DE DEPENSES LOTS MONTANT Hors TAXE TOTAL HORS TAXES Page 3 sur 8

4 DÉLIBERATION DU CONSEIL MUNICIPAL OU SYNDICAL OU DE COMMUNAUTAIRE - Date de la délibération adoptant l opération et arrêtant les modalités de financement ci-dessous : (joindre cette délibération) PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL NB : Les montants doivent être indiqués en HORS TAXES : Financement Montant hors taxes de la subvention Date de la demande Date d obtention (joindre la copie de la date d octroi) Taux Union Européenne DETR Autre(s) subvention (s) Etat (préciser) Région Département Autres financements publics (préciser) Sous-total (total des subventions publiques) Participation du demandeur : - autofinancement - emprunt 100 % TOTAL Page 4 sur 8

5 INDICATEURS A RENSEIGNER - Pour la catégorie 2, préciser si le projet permet de maintenir et/ou créer des emplois, voire de créer des entreprises? Merci également d en préciser le nombre si connu et la nature des activités envisagées : - Pour les projets «maisons de santé pluriprofessionnelles», préciser la date de transmission du dossier à l ARS ainsi que le nom et les coordonnées du professionnel de santé porteur du projet : - Pour la catégorie 6, préciser les améliorations attendues pour la sécurité des personnes et la diminution du risque accidentogène : Page 5 sur 8

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7 ECHEANCIER PRÉVISIONNEL DE RÉALISATION Date de début des travaux (année et trimestre) : Date de fin des travaux (année et trimestre) : ÉCHÉANCIER PRÉVISIONNEL DES DÉPENSES er trimestre : 2 ème trimestre : 3 ème trimestre : 4 ème trimestre : er trimestre : 2 ème trimestre : 3 ème trimestre : 4 ème trimestre : er trimestre : 2 ème trimestre : 3 ème trimestre : 4 ème trimestre : er trimestre : 2 ème trimestre : 3 ème trimestre : 4 ème trimestre : TOTAL : Le maire (ou le président de l EPCI)* :A Le Signature * préciser le nom, la qualité et la commune ou l EPCI concerné Page 7 sur 8

8 DOCUMENTS A JOINDRE EN DOUBLE EXEMPLAIRE AFIN QUE LE DOSSIER SOIT REPUTÉ COMPLET COCHER IMPERATIVEMENT LES CASES Pièces communes à toutes les demandes à fournir en double exemplaire : le présent dossier de demande de subvention dûment complété la délibération du conseil municipal ou de l'organe délibérant de l'établissement public de coopération intercommunale adoptant l'opération, autorisant la demande de DETR et arrêtant les modalités de financement, copie des décisions des co-financeurs (le cas échéant), les devis descriptifs non signés, détaillés en hors taxes, émanant d entreprises, de bureau d études ou du maître d œuvre, qui peuvent comprendre une marge pour imprévus (le logo de l entreprise devant apparaître sur ce document) Attention : pour être recevable, le dossier doit faire apparaître des montants de travaux hors taxes identiques sur le(s) devis, la délibération et le plan de financement prévisionnel (contenu dans le dossier pré-établi). Pièces complémentaires à fournir en double exemplaire : acquisitions immobilières : le plan de situation, le plan cadastral, dans le cas où l'acquisition du terrain est déjà réalisée, le titre de propriété et la justification de son caractère onéreux ; travaux : un document précisant la situation juridique des terrains et immeubles et établissant que le demandeur a ou aura la libre disposition de ceux-ci, le plan de situation, le plan de masse des travaux, le programme détaillé des travaux, le dossier d'avant-projet, s'il y a lieu. Page 8 sur 8