Recrutement alvéolaire et choix de la PEP optimale au cours du SDRA

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1 Recrutement alvéolaire et choix de la PEP optimale au cours du SDRA M. Gainnier P. Michelet Réanimation Médicale Réanimation des Urgences (Pôle RUSH) Hôpital Ste Marguerite Marseille

2 Objectif de la VM au cours du SDRA (Recommandations d experts - SRLF 2005) Avoir des objectifs d oxygénation «modestes» (PaO2 entre 55 et 80 mm Hg / SaO2 entre 88 et 95%) Limiter le VT (6 ml/kg IBW) Maintenir Pplat < cm H2O Éviter l hypoxémie profonde Prévenir les VILI Recrutement Optimal

3 1. Qu est ce que le recrutement?

4 Définition du recrutement nombre d alvéoles disponibles pour la ventilation Ouverture d alvéoles préalablement non ventilées Processus dynamique

5 SDRA «Dérecrutement» - Inactivation surfactant - Accumulation de l œdème et de débris cellulaires - Fibrose - Compression par effet «gravité» (poumon, cœur) - Compression liée à l hyperpression intra-abdominale - Atélectasie de dénitrogénation (FiO2) - Effet de la stratégie ventilatoire (petit VT) - Aspirations trachéales

6 Mécanismes de l agression pulmonaire lors de la VM A : Surdistension C : Collapsus- réouverture Lapinski and Metha, Crit Care 2005; 9:60-65

7 VILI : Physiopathologie Marini JJ and Gattinoni L. Crit Care Med 2004; 32:

8 1. Recruter nécessite de la pression 100 Chiens-acide oléique 80 R = 93% R = 100% Total Lung Capacity [%] R = 59% R = 81% 0 0 R = 0% R = 22% Pelosi et al. AJRCCM 2001; 164: Pressure cmh 2 O

9 Reversibility of Lung Collapse and Hypoxemia in Early ARDS Borges et al. AJRCCM 2006; 174:

10 Reversibility of Lung Collapse and Hypoxemia in Early ARDS 24/26 totalement recrutés Borges et al. AJRCCM 2006; 174:

11 Reversibility of Lung Collapse and Hypoxemia in Early ARDS Borges et al. AJRCCM 2006; 174:

12 Reversibility of Lung Collapse and Hypoxemia in Early ARDS Borges et al. AJRCCM 2006; 174:

13 2. Recruter nécessite du temps Ventilation of an ex Vivo Rat Lung - END INSPIRATION VM ZEEP VT 7 ml/kg VM PEEP 15 VT 7 ml/kg VM PEEP 15 VT 7 ml/kg VM PEEP 15 VT 7 ml/kg VM PEEP 15 VT 7 ml/kg VM ZEEP VT 7 ml/kg VM ZEEP VT 7 ml/kg VM ZEEP VT 7 ml/kg Slutsky A and Hudson L. N Engl J Med 2006;354:

14 3. Il faut maintenir le recrutement par l application d une PEP TDM fin EXP

15 4. Il faut éviter la surdistension The open lung during small tidal volume ventilation: concepts of recruitment and optimal positive end-expiratory pressure. Rimensberger PC et al. Crit Care Med 1999, 27:

16 5. Problèmes posés par la paroi thoracique Effets de la Ccw sur la distension pulmonaire Pression de Plateau = 35 cmh2o Pao = 35 Pao = 35 Palv = 30 Palv = 15 Ppl = 20 Ppl = 5 Paroi souple Paroi rigide

17 5. Problèmes posés par la paroi thoracique Effets de la Pabdominale Quintel Pelosi AJRCCM 2004

18 Sigh in ARDS Pelosi et al. AJRCCM 1999; 159:

19 Sigh in ARDS Pelosi et al. AJRCCM 1999; 159: h of lung protective strategy with 3 consecutive sighs/min at 45 cm H2O plateau pressure, 1 h of lung protective strategy

20 Sigh in ARDS Pelosi et al. AJRCCM 1999; 159: h of lung protective strategy with 3 consecutive sighs/min at 45 cm H2O plateau pressure. 1 h of lung protective strategy.

21 Sigh in ARDS Pelosi et al. AJRCCM 1999; 159: rs l cw

22 Effects of Recruiting Maneuvers in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome Ventilated with Protective Ventilatory Strategy Grasso et al. Anesthesiology : Early ARDS

23 Effects of Recruiting Maneuvers in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome Ventilated with Protective Ventilatory Strategy Grasso et al. Anesthesiology : Mécanique en ZEEP Vt 6 ml/kg ibw PEEP et FIO2 SaO % PaO mmhg. Early ARDS

24 Effects of Recruiting Maneuvers in Patients with ARDS with Protective Ventilatory Strategy Grasso et al. Anesthesiology : Early ARDS

25 Les manœuvres de recrutement peuvent entrainer des Pb Hémodynamiques

26 Effects of Recruiting Maneuvers in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome Ventilated with Protective Ventilatory Strategy Grasso et al. Anesthesiology : Early ARDS HEMODYNAMIQUE : REPONDEURS vs NON REPONDEURS

27 Effects of Recruiting Maneuvers in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome Ventilated with Protective Ventilatory Strategy Grasso et al. Anesthesiology :

28 Méthodes proposées pour «recruter» ou éviter de «dérecruter» PEP Manœuvres de recrutement DV Réduire Œdème pulmonaire FiO2 la plus faible possible Aspiration protégées Agir sur la paroi thoracique Surfactant Ventilation liquide, HFO.

29 Méthodes proposées pour «recruter» ou éviter de «dérecruter» PEP Manœuvres de recrutement DV HFO Réduire Œdème pulmonaire FiO2 la plus faible possible Aspiration protégées Agir sur la paroi thoracique Surfactant Ventilation liquide

30 Gattinoni et al. AJRCCM 1995

31 Gattinoni et al. AJRCCM 1995

32 Recruitment Pplat PEEP Crit Care Med 2003 ; 31 : Recruitment (ml) Pressure (cmh2o) 0 PlipVt6 PlipVt10 HPVt6 0

33 Comment évaluer le recrutement au lit du malade? - Imagerie : Scanner - Mesure de la CRF (Oxygen( washout, He, Pletysmographie) -Tomographie par Electro-imp impédance - Mécanique : Courbes PV - Compliance dynamique - Oxygénation : PaO2 SpO2 VD/VT

34 Comment évaluer le recrutement au lit du malade? - Imagerie : Scanner - Mesure de la CRF (Oxygen( washout, He, Pletysmographie) -Tomographie par Electro-imp impédance - Mécanique : Courbes PV - Compliance dynamique - Oxygénation : PaO2 SpO2 VD/VT

35 Comment régler la PEP? Best PEEP (Suter NEJM 1975) Evaluation du caractère recrutable CRF (Katz Anesthesiology 1981) Courbes PV PEP > LIP (Amato NEJM 1998) PEP > point critique de fermeture Morphologie (Scanner) Pragmatique (Essai ALVEOLI) : Table Prévention du VILI

36 Katz et al. Anesthesiology Jan;54(1):9-16.

37 Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome Gattinoni et al. NEJM 2006; 354:

38 Causes de la variabilité de la réponse au recrutement Période d application Type de SDRA Stade de SDRA Rôle de la paroi thoracique Posture Potentiel de recrutement..

39 OPEN LUNG TOOL Maquet TM

40 OPEN LUNG TOOL Maquet TM PRESSION DE FIN D INSPIRATION PPeak ou PPlat PEP externe VTi/PFI - PEP

41 La compliance effective sous estime le recrutement Effective compliance versus PV curves 71 ARDS patients (Rouen, Creteil, Bari) Thille A. Richard JC, Brochard L et al.

42 Cas N 1 Homme 51 ans Transplantation bi-pulmonaire pour fibrose Pneumopathie bilatérale à J24 (Entérobacter + SARM) Détresse respiratoire aigue : IOT - VM Choc septique : remplissage + noradrénaline

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45 PaO2 : 74 PaCO2 : 37 ph : 7,44 SaO2 : 96 PaO2/FiO2 : 164

46 PaO2 : 74 PaCO2 : 37 ph : 7,44 SaO2 : 96 PaO2/FiO2 : 164

47

48 PaO2 : 100 PaCO2 : 40 ph : 7, 39 SaO2 : 98 PaO2/FiO2 : 222

49 PaO2 : 109 PaCO2 : 43 ph : 7, 39 SaO2 : 99 PaO2/FiO2 : 243

50 PaO2 : 110 PaCO2 : 47 ph : 7, 36 SaO2 : 99 PaO2/FiO2 : 246

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55 Evaluation du recrutement au lit du malade Equal pressure technique Mergoni et al. JAP 2001;91:

56 Cas N 2 Femme 49 ans PA nécrotico-hémorragique (Lithiasique) SDRA

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59 OPEN LUNG TOOL Maquet TM

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61 PaO2 : 147 PaCO2 : 39 ph : 7, 46 SaO2 : 99 PaO2/FiO2 : 147 PaO2 : 131 PaCO2 : 37 ph : 7, 45 SaO2 : 99 PaO2/FiO2 : 132

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68 8 chiens Modèle déplétion surfactant Suarez-Spimann et al. Crit Care Med 2007; 35:

69 Use of dynamic compliance for open lung PEEP titration in an experimental study Cdyn : open lung tool (Maquet TM ) Suarez-Spimann et al. Crit Care Med 2007; 35:

70 Use of dynamic compliance for open lung PEEP titration in an experimental study Suarez-Spimann et al. Crit Care Med 2007; 35:

71 Use of dynamic compliance for open lung PEEP titration in an experimental study Suarez-Spimann et al. Crit Care Med 2007; 35:

72 PEEP Setting in Adults With ALI and ARDS A Randomized Controlled Trial Mercat et al. JAMA. 2008;299(6):

73 PEEP Setting in Adults With ALI and ARDS A Randomized Controlled Trial Mercat et al. JAMA. 2008;299(6):

74 PEEP Setting in Adults With ALI and ARDS A Randomized Controlled Trial Mercat et al. JAMA. 2008;299(6):

75 PEEP Setting in Adults With ALI and ARDS A Randomized Controlled Trial Mercat et al. JAMA. 2008;299(6):

76 PEEP Setting in Adults With ALI and ARDS A Randomized Controlled Trial Mercat et al. JAMA. 2008;299(6): ALL

77 PEEP Setting in Adults With ALI and ARDS A Randomized Controlled Trial Mercat et al. JAMA. 2008;299(6): ARDS

78 PEEP Setting in Adults With ALI and ARDS A Randomized Controlled Trial Mercat et al. JAMA. 2008;299(6): ALI

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