Société Française de Dermatologie. Seconde Journée du Groupe Thématique. Psoriasis. Jeudi 23 octobre 2008

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1 Société Française de Dermatologie Seconde Journée du Groupe Thématique Psoriasis Jeudi 23 octobre 2008

2 ELOI MAGALI ROBERT

3 ELOI

4 Éloi à huit ans. Son père et son grand-père ont un psoriasis localisé. Il a fait une première poussée de psoriasis en gouttes à la suite du décès de son chien. Quel est votre traitement de première intention?

5 Hydratation. Antibiotiques. Dérivés de la Vitamine D. Corticothérapie locale. Anthraline. Photothérapie UVB TL01. Soriatane.

6 Le traitement prescrit a été le Daivonex pommade appliquée soigneusement par la maman chaque soir après la douche sur les lésions. La situation s améliore avec une disparition des squames mais apparition de nouvelles lésions qui rendent le traitement difficile à suivre. Quel est votre traitement de seconde intention?

7 Hydratation. Antibiotiques. Dérivés de la Vitamine D. Corticothérapie locale. Anthraline. Photothérapie UVB TL01. Soriatane.

8 Le traitement de seconde intention a été le Dioxyanthranol selon l ordonnance suivante : Dioxyanthranol 0,05 g. Acide ascorbique 1 g. Diprobase pommade 90 g.

9 Appliquer le moins possible de cette préparation tous les soirs au retour de l école, sur toutes les régions atteintes en évitant les plis, le cou et le visage. Laisser deux heures, puis prendre une douche et hydrater la peau après la douche avec Dexeryl. Doubler la concentration de Dioxyanthranol chaque mois jusqu à obtenir une légère irritation. Une fois les lésions disparues, passer à deux applications par semaine pendant trois mois puis à une application par semaine pendant trois mois.

10 Un mois après La maman revient en consultation après un mois de traitement. La situation est déjà très améliorée mais il existe manifestement un malaise. Ce malaise est lié à un oubli important fait sur l ordonnance.

11 PRESCRIPTION A BUT THERAPEUTIQUE EN L ABSENCE DE SPECIALITES EQUIVALENTES DISPONIBLES

12 Finalement, Éloi est blanchi et le relais est pris par d excellentes vacances à la mer. Le psoriasis ne se manifeste plus jusqu à l âge de 20 ans. Il réapparaît alors sous forme de psoriasis vulgaire relativement peu étendu sur le corps mais avec un casque psoriasique qui gêne considérablement Eloi dans la vie quotidienne. C est sur cette localisation qu il choisit de faire porter son effort thérapeutique. Quelles-sont les options thérapeutiques?

13 Décapage (comment?). Daivonex lotion. Diprosalic lotion. Diprosone crème. Dermoval crème. Dermoval gel. Traitement systémique : lequel?

14 Tous les traitements topiques du psoriasis ont été essayés au niveau du cuir chevelu : Turbit minéral. Goudrons, en particulier en shampoing. Caryolysine. Dioxyanthranol. Tazarotène. Les peignes UVB!!!

15 En fait, les deux traitements de référence sont : Les dérivés de la Vitamine D3. Les dermo-corticoïdes.

16 Les dérivés de la Vitamine D3 La forme galénique la plus agréable est la lotion Daivonex, en particulier chez la femme aux cheveux longs. Ils ont l avantage de pouvoir être utilisés de façon souple (ni tachyphylaxie, ni rebond). Ils sont d efficacité moyenne mais peuvent être testés en premier. Leur association aux dermo-corticoïdes est très efficace.

17 En cas d échec du Daivonex lotion, deux situations : 1 - Psoriasis vulgaire du cuir chevelu Chaque nuit : Dermoval crème (gel souvent irritant) Toutes les nuits --> 1 mois 2 nuits / semaine --> 3 mois 1 nuit / 2 --> 2 mois 1 nuit / semaine --> 1 an Chaque matin : Friction rapide du cuir chevelu avec quelques gouttes de lotion corticoïdes de classe II sans diminuer la fréquence d'application et en continuant ce traitement presque indéfiniment.

18 Nombreux autres schémas thérapeutiques: Daivonex lotion / Betneval lotion à 10 minutes d intervalle Daivonex lotion la semaine, Dermoval crème le week end Daivobet pommade 2 heures avant le shampoing Et bientôt: Daivobet lotion. En esperant shampoings et mousses au corticoides disponibles partout en Europe suaf en France

19 2 - Psoriasis surinfecté du cuir chevelu Crème antiseptique (Flammazine) => A changer toutes les 8 heures pendant tout un week-end. Suivi d une crème aux corticoïdes de classe II => Toutes les nuits pendant deux semaines. Associé à une antibiothérapie par la bouche pendant 10 jours. Après 2 semaines, revenir aux protocoles précédents.

20 Evolution : La situation du cuir chevelu est contrôlée mais le traitement est fastidieux et surtout de nouvelles plaques se développent sur le corps. Un premier essai avec Daivobet est une agréable surprise mais peu durable. Éloi n a plus confiance dans les traitements locaux sauf dans le Dioxyanthranol mais vraiment trop peu commode d utilisation étant donné son nouvel emploi du temps.

21 On lui propose alors une puvathérapie. Tout va bien jusqu aux vacances. Mais la rechute s installe dès la rentrée. Éloi prend conscience qu il va falloir trouver un traitement qui s inscrive dans la durée.

22 On lui propose alors le Soriatane à la dose de 25 mg une fois par jour en mangeant. Après un mois de traitement, Éloi arrête son traitement car il a les mains moites, avec un début de desquamation. La racine de ses ongles est anormale et paraît plus fine et plus fragile. Les lèvres sont gercées, le nez sec, les yeux piquent. La peau est inconfortable avec un prurit au moindre frottement. Les lésions sont moins infiltrées, s élargissent mais de nouvelles plaques de psoriasis apparaissent.

23 Tous ces effets secondaires disparaissent en 15 jours et, 10 jours après l arrêt du traitement, Éloi note une amélioration passagère mais significative des plaques de psoriasis. Quelles sont alors les options thérapeutiques?

24 Soriatane avec une autre stratégie. Méthotrexate. Cyclosporine. Autre traitement.

25 Éloi ne souhaite pas reprendre le Soriatane. Après négociation, son choix se porte sur le Méthotrexate à la dose de 20 mg une fois par semaine sous forme de Novatrex. Deux mois plus tard, une amélioration nette mais incomplète est notée. Éloi se plaint de fatigue et de nausées pendant les deux jours suivant la prise de Novatrex. Que faire?

26 Ajouter la Spéciafoldine. Modifier la voie d'administration. Changer de traitement.

27 Après six mois de traitement par le Méthotrexate à 25 mg en intramusculaire une fois par semaine, associé à la Speciafoldine tous les jours (sauf le jour de l injection), la tolérance est excellente mais le psoriasis a tendance à échapper et une rechute se dessine. Que proposer?

28 Augmenter les doses. Associer une photothérapie. Arrêter le traitement et reprendre le Soriatane. Passer à la cyclosporine.

29 Après trois ans d alternance : six mois Méthotrexate, six mois cyclosporine, Éloi se porte bien. Il a envie d arrêter le Méthotrexate car il souhaiterait faire un enfant. Que peut-on lui proposer?

30 Remicade. Enbrel. Humira Raptiva.

31 Sous Raptiva la qualité de vie a été excellente et les lésions ont pratiquement disparues. Cependant, après un an de traitement, les lésions rechutent progressivement. Que proposer?

32 Remicade. Enbrel. Humira Methotrexate Ciclosporine Soriatane

33 Eloi choisit Humira pour sa commodité et son efficacité. Il mène une vie normale pendant 2 ans Puis, très progressivement, son psoriasis réapparait. QUE PEUT-ON LUI PROPOSER?

34 Remicade. Enbrel. Humira + autres traitements Methotrexate Ciclosporine Soriatane

35 MAGALI

36 Magali est une jolie blonde couverte de tâches de rousseur. Elle a 22 ans et travaille comme vendeuse dans un magasin de vêtements. Elle souffre depuis 10 ans d un psoriasis de plus en plus étendu et surtout prurigineux. Dans la famille, pas de psoriasis connu mais un terrain atopique clair avec de l asthme et des rhumes des foins. Elle ne supporte plus les traitements locaux ennuyeux, peu efficaces et souvent irritants.

37 Lorsqu on lui demande de préciser sa gêne, elle note que le psoriasis la dérange toute l année mais que la gêne principale se situe à partir du début du printemps et pendant tout l été. Elle ne peut pas se mettre en jupe, elle ne peut pas aller à la plage comme tout le monde.

38 Elle souhaiterait en fait oublier son psoriasis six mois par an mais serait prête à accepter un risque de rechute en hiver car il est beaucoup plus facile alors de cacher ses plaques. Que peut-on lui proposer?

39 Traitement local : UVB TL 01 PUVA Soriatane Méthotrexate Cyclosporine

40 Trois ans plus tard, sa demande change : elle vit en ménage et, malgré la tolérance de son ami, elle est en situation de crise et ne supporte plus son psoriasis. Elle souhaiterait attendre un bébé dans les trois ans qui viennent. Que peut-on lui proposer?

41 Cyclosporine en continu Soriatane sans alcool Méthotrexate

42 Elle choisit le Méthotrexate à la dose de 20 mg une fois par semaine. La situation s améliore de façon très sensible et elle mène une vie pratiquement normale pendant trois ans. Elle arrête le Méthotrexate trois mois avant d être enceinte. La grossesse se passe sans difficulté mais le psoriasis réapparaît six mois après l accouchement. On note alors l apparition d un rhumatisme psoriasique atteignant mains et pieds. Que proposez vous?

43 Cyclosporine Méthotrexate Soriatane

44 Curieusement, le Méthotrexate est rapidement efficace sur les articulations mais son effet sur la peau reste très incomplet, ne permettant pas le retour à une bonne qualité de vie. Que peut-on proposer?

45 Raptiva Enbrel Remicade Humira

46 Magali choisit l ENBREL. 50 mgr s/c deux fois par semaine. L efficacité est très bonne, totale sur les articulation, importante sur la peau ou elle complète le traitement par du Daivobet sur le corps et Betesil au besoin sur les coudes. Au bout de trois mois on passe à 25 mgr s/c deux fois par semaine. Le resultat se maintient mais Magali se lasse des deux injections. Que proposer?

47 ROBERT

48 Robert a 45 ans. Il développe un psoriasis suite à l arrêt du tabac. Il n y a aucun antécédent de psoriasis dans sa famille. Responsable d un service commercial important dans une grosse entreprise de bâtiment, il a vu ses responsabilités augmenter sensiblement ces dernières années. Il est souvent hors de chez lui, est obligé de se faire trois ou quatre fois par semaine des repas d affaire. Il n a plus le temps de faire de sport depuis quatre ans et a pris 12 kilos depuis cet arrêt.

49 Biologie Robert à un cholestérol à la limite supérieure de la normale. Ses triglycérides sont par contre nettement augmentés. Sa diastolique est à 9,5, ses gamma GT à deux fois la normale, les ASAT et ALAT sont normales.

50 Son psoriasis est un psoriasis vulgaire qui se développe progressivement. Les premières lésions sont apparues deux mois après l arrêt du tabac. Dans un premier temps, il l a traité par le mépris. Puis il a essayé des traitements locaux qu il n est jamais parvenu à appliquer régulièrement. Son psoriasis, s ajoutant aux soucis de la vie quotidienne, commence à retentir sévèrement sur sa qualité de vie. Il accepterait de prendre un traitement général si c est la meilleure solution. Que peut-on lui proposer?

51 Régime et sport. PUVA. Soriatane. Méthotrexate. Cyclosporine.

52 Six mois après Six mois après avoir repris en main ses conditions de vie et alors qu il a perdu 12 kilos, son psoriasis va beaucoup mieux. Les enzymes hépatiques sont redevenues normales et les triglycérides également. Sa diastolique reste un peu élevée mais il faut noter que sa famille est une famille d hypertendus. Son entreprise fait faillite et il se retrouve sans travail.

53 Cette situation est insupportable psychologiquement et son psoriasis s aggrave brutalement, au point que cela représente pour lui un véritable handicap dans sa recherche d un nouveau travail. Que lui proposez- vous?

54 Soriatane. Méthotrexate. Cyclosporine.

55 Suite du cas Le Méthotrexate à 25 mg en intramusculaire une fois par semaine est un véritable soulagement dès le deuxième mois de traitement, ce qui permet à Robert de reprendre confiance en lui. Il retrouve à nouveau un travail. Malheureusement, après deux ans de traitement, alors que la dose cumulative de Méthotrexate est de 2,5 gr, les enzymes hépatiques augmentent et dépassent trois fois la normale. Robert est très anxieux. Quelle est votre stratégie thérapeutique?

56 Soriatane. Enbrel. Raptiva. Humira Remicade.

57 ROBERT CHOISIT REMICADE QUI LUI SEMBLE TRES COMMODE (UNE PERFUSION TOUS LES DEUX MOIS) LE RESULTAT EST SPECTACULAIRE MAIS APRES UN AN DE TRAITEMENT LE PSORIASIS RECHUTE PROGRESSIVEMENT MALGRE UNE AUGMENTATION DE LA FREQUENCE DES PERFUSIONS A UNE FOIS PAR MOIS LES ANTI CORPS ANTI NUCLEAIRES SONT A 1/1650

58 Soriatane. Enbrel. Raptiva. Humira Remicade +Methotrexate