ITEM 118 : MALADIE DE CROHN CLINIQUE PARACLINIQUE

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Raymond Boudreau
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1 ITEM 118 : MALADIE DE CROHN CLINIQUE FdR Terrain Signes digestifs G Rhumato Cutané Biliaire Ophtalmo Vasculaire Carences - Génétique : Gêne de susceptibilité NOD2 codant pour CARD 15 muté dans 15% des MC 10% de formes familiales - Gradient Nord-Sud : Nord > Sud - Tabac : risque de survenue de MC Gravité des lésions Recours aux IS Adulte jeune -Tabac - Diarrhée chronique multifactorielle Poussée de maladie Malabsorption Colonisation bactérienne chronique Fistule Iatrogène : Séquelles de résection (grêle court) Intolérance aux TTT - Dl abdo +/- sd appendiculaire - +/- sd de Koënig - Sd rectal +/- rectorragies - Manifestations ano-périnéales /!\ Signent la maladie de Crohn Tournant évolutif dans la maladie Fissure anale atypique : indolore, sans contracture Pseudo-marisque Ulcère creusant Abcès de la marge anale Fistules Sténoses NB : 3 formes de la maladie : Inflammatoire Sténosante et fibrosante Perforante et fistulisante AGE Cassure de la courbe SP Amylose Ostéoporose SPA Ostéonécrose EN Aphtes Lithiase biliaire CSP Uvéite - Conjonctivite Phlébite Malabsorption PARACLINIQUE Bio Morpho Coprologie EPS Digestif haut Grêle Colon Anorectal Diagnostic positif Sd inflammatoire bio si poussée ASCA + - ANCA Iléo-coloscopie avec biopsies en zones macroscopiquement saines et pathologiques pour examen histologique Macroscopie : Lésions discontinues avec intervalles de muqueuse saine pouvant toucher l ensemble du TD (Prédominance iléocolique D) - Ulcérations aphtoïdes ou en carte de géo / Fissures muqueuses - Fistules Sténoses Pseudo-polypes - Mucosécrétion conservée Histologie : Atteinte transmurale - Ulcérations Abcès cryptiques Villosités irrégulières - Infiltrat inflammatoire de la lamina propria Amas lymphoïdes GEGC +++ (Absent des RCH) /!\ L absence de GEGC n élimine pas la MC Diagnostic différentiel Eliminer une étiologie infectieuse à chaque poussée Bilan morphologique des atteintes EOGD : Lésions digestives hautes éliminant une RCH /!\ Leur absence n élimine pas la MC EntéroTDM ou Transit du grêle [éliminer sténose] + vidéo capsule EntéroIRM : lésions inflammatoires [hypert2 TTT méd]/lésions chroniques [TTT chir] Coloscopie Lavement opaque si impossible IRM pelvienne

2 Malabsorp CCR Retentissement/Complication NFS Iono Calcémie Albuminémie/Préalbuminémie TP/FV ODM EAL - GAJ Coloscopie / 2 ans après 10 ans d évolution d une pancolite - /an après 20 ans ASP: Pneumopéritoine - Colectasie Activité de la maladie : Indice de Best = CDAI = Recueil sur 7j - Nbre de selles - Dl abdominales - Masse abdominale - Consommation d antidiarrhéiques - Variation de poids - Bien-être général - Manifestations extra-digestives - Hématocrite CDAI < 150 : MC inactive 150 < CDAI < 450 : MC active CDAI > 450 : MC active sévère COMPLICATIONS FdR prédictifs de survenue de complications : - Lésions ano-périnéales précoces - Recours précoce à la corticot - Age de début précoce - Récidive des poussées +/- Colite aiguë grave - Colectasie : /!\ A éliminer à chaque poussée par ASP/TDM - +/- Perforation Mégacôlon toxique - Infections : Abcès profonds Perforation digestive - Fistules - Incontinence anale - Occlusion/sd sub-occlusif (lésions sténosantes du grêle) - Hémorragies digestives - Sclérolipomatose - Dénutrition Carences Retard SP - Iatrogène : CorticoT Immunosupresseurs Grêle court - CCR après ans d évolution d une pancolite - Retentissement psycho-socio-professionnel DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS - RCH - Colites infectieuses : Yersinia enterocolitica Klebsiella Oxytoca - Tuberculose iléocaecale : GEGC plus gros Nécrose caséeuse BAAR - Culture - Pop à risque Autre localisations - Colite ischémique Microscopique Radique Médicamenteuse ITEM 118 : RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE FdR Terrain CLINIQUE - Génétique < que pour la MC - Gradient Nord-Sud : Nord > Sud - Facteurs protecteurs : Tabac - Appendicectomie Adulte jeune

3 Signes digestifs G Rhumato Cutané Biliaire Ophtalmo Vasculaire - Diarrhée glairo-sanglante Dl abdo - Sd rectal Rectorragies /!\ Pas de lésions ano-périnéales NB : 3 formes de la maladie : Rectitre Rectocolite G Pancolite AEG Fièvre - Amylose /!\ Pas de malabsorption Pas de retard SP SPA Dermatose neutrophilique - EN Aphtes CSP - Cholangiocarcinome Uvéite Anémie hémolytique PARACLINIQUE Bio Morpho Coprologie EPS EOGD CSP CCR Sd inflammatoire bio si poussée ASCA - - ANCA + /!\ Pas de sd carentiel Possible anémie microcytaire (carence martiale/hémorragie dig) hypoalb (exsudation) Iléo-coloscopie avec biopsies en zones macroscopiquement saines et pathologiques pour examen histologique Macroscopie : Lésions continues sans intervalles de muqueuse saine, à limites nettes, touchant toujours le rectum et jamais l iléon - Muqueuse congestive et friable Ulcérations superficielles Perte de mucosécrétion Histologie : Atteinte superficielle muqueuse - Inflammation/infiltration du chorion +/- abcès cryptiques Pas de GEGC Diagnostic différentiel Eliminer une étiologie infectieuse à chaque poussée Eliminer une MC Retentissement/Complication BHC + cholangioirm Coloscopie / 2 ans après 10 ans d évolution d une pancolite - /an après 20 ans ASP: Mégacolon toxique Evaluation de l activité de la maladie : Classification de Truelove et Witts Nbre de selles par jour 6 T vespérale 37,8 C sur 2 j ou 37,5 C sur 4 j FC 90 bpm Hb 10,5g/dl VS 1 ère heure 30 mm COMPLICATIONS - Récidive des poussées - Colite aiguë grave ( 3 critères de Truelove et Witts) +/- colectasie perforation mégacôlon toxique - Hémorragies digestives - Cholangite sclérosante primitive - Cancer colo-rectal : FdR = ATCD familiaux Age de début précoce/durée d évolution longue Atteinte étendue (pancolite) CSP RHD ITEM 118 : PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Pas de régime spécifique en dehors des poussées Régime sans fibre si sténose serrée

4 TTT sympto Ψ-sociale Médicament antiinflammatoire IS Effet rapide Effet retardé Chirurgie Sevrage tabagique total et définitif Régime hypercalorique hyperprotidique + correction des carences si MC avec dénutrition Rééquilibration hydro-électrolytique ATG de palier adapté à l EVA ATB si atteinte ano-périnéale Ralentisseurs de transit si diarrhée Education des patients Soutien psychologique Association de patients Repos +/- hospitalisation Régime sans résidus +/- jeûne si poussée sévère Anticoagulation à dose préventive Dérivés salicylés = dérivés du 5-ASA [Salazopyrine Pentasa] Voie : Lavement Suppositoire PO Indications : 1 ère intention dans les poussées légères à modérées TTT d entretien de la RCH A VIE si pancolite ( risque de CCR) Bilan PT/Surveillance : Iono Creat Corticoïdes locaux Voie rectale [Proctocort Solupred] : formes rectales ou coliques terminales Voie orale non absorbable [Entocort] : poussées iléo-coliques de MC Corticoïdes systémiques [Prednisone] = Tournant évolutif Voie : PO ou IV (Colite aiguë grave) Indications : sévères ou R aux autres TTT Forte dose d attaque/ progressive Pas en traitement d entretien Corticodép = rechute si des posologies sous le seuil de corticodépendance ou rechute dans les 30j à 3 mois après arrêt d une corticothérapie efficace conduisant à une corticot > 15-20mg/j pendant > 6 mois Indications : CorticoR - Corticodép Ciclosporine Indication : Colite aiguë grave sévères Pas en ttt d entretien Anti-TNFα : Colite aiguë grave TTT d entretien des MC actives NB : Si tuberculose TTT BK pendant 3 semaines puis début des antitnf Azathioprine Indication : TTT de fond des MICI corticor ou corticodép EI : PA immunoallergique à S3 = CI au TTT MTX en cas d échec Mesures associés : Supplémentation en acide folique Contraception efficace Maladie de Crohn : Chirurgie économe car n évite pas les récidives Indication : C et échec du ttt médical Pas d anastomose si atteinte rectale ou anale RCH : permet la guérison de la maladie Indication : Atteinte étendue résistante aux IS, invalidante Survenue de C chirurgicales Coloprotectomie totale avec anastomose iléoanale et réservoir iléal C = pouchite : - Diarrhée Rectorragies Dl abdo > 48h, sensible au Métronidazole - Dg : Coloscopie : Ulcérations - DD : Infection bactérienne aiguë MC - TTT : Métronidazole Chir si inefficace Topographie Lésions MC Tout le TD Discontinue Atteinte transmurale Fistule Sténos GEGC MALADIE DE CROHN VS RCH RCH Rectum +/- colon Continue Limites nettes atteinte anopérinéale atteinte grélique ou du TD haut Atteinte superficielle fistule / sténose GEGC

5 FdR Tabac = FdR Tabac Appendicectomie = Facteur protecteurs Bio ASCA + - ANCA Sd carentiel ANCA + - ASCA sd carentiel Clinique Signes G +++ Malabsorption/Sd carentiel Atteintes iléale/colique/anale Pas/peu de signes G Selles glairosanglantes Sd rectal

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