Maladie ulcéreuse gastroduodénale en Pr Saffar H Service de gastro-entérologie EPS de Monastir

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1 Maladie ulcéreuse gastroduodénale en 2015 Pr Saffar H Service de gastro-entérologie EPS de Monastir

2 1- Prévalence : - 10 % pop générale - UD / UG : 7 à 8 2- Sex ratio - UD = 3/1. - UG = Age : - âge de prédilection : ans. - L incidence augmente avec l âge - Pic : ans.

3 PHYSIOPATHOLOGIE A - DONNEES CLASSIQUES I - Facteurs d agression II - Facteurs de défense B - HP ET ULCEROGENESE

4 A- DONNEES CLASSIQUES

5 Facteurs d agression sécrétion gastrique acide : UD = SGA augmentée chez 2/3 des patients masse des cellules pariétales - endogène : génétique / H Pylori - exogène : tabac stress DAB / SGA nocturne + / SGA post-prandiale + Pepsine : action mucolytique Production corrélée à l hypersécrétion acide Métaplasie gastrique bulbaire duodénite UD

6 Facteurs de défense Barrière mucus - bicarbonates altération du mucus : adhérant / hétérogène moins résistant à l érosion sécrétion de bicarbonates : effet tampon / dépassé par la SGA

7 Cellules épithéliales: - empêchent la rétrodiffusion des ions H+ - Altérées par AINS Tabac. Flux sanguin muqueux : Trophicité de la muqueuse Prostaglandines : - inhibent la sécrétion gastrique acide - stimulent la sécrétion de mucus et de bicarbonates - augmentent le flux sanguin muqueux

8 PLACE DE Hp DANS L ULCEROGENESE

9 Arguments de responsabilité

10 Epidémiologiques - UD : % Hp (+) - UG : % Hp (+) Thérapeutiques éradication => récidives Taux de cicatrisation

11 Pathogenicité de Hp

12 HP : bactérie gram (-) flagellée, mobile Colonisation de la muqueuse gastrique : - adhésines - site spécifique Pérennisation de l infection : - micro-environnement alcalin ( uréase )

13 * Pouvoir pathogène : - Phospholipase / lipopolysaccharides - Substances toxiques. cytotoxine vacuolisante (vac-a). cytotoxine cag-a - Cytokines : IL8, IL1, TNF- - ROL - NO. Réponse humorale (locale, systémique) Conséquences : Agression muqueuse Capacité de défense

14 Hp gastrite chronique active UG : - compromettre l intégrité du mucus - altérer les mécanismes de cyto-protection - aboutissant progressivement à l ulcération UD : agression acide du duodénum métaplasie gastrique colonisation par HP initiation de la maladie ulcéreuse bulbaire.

15 Vague Antrite à Hp F. génétiques gastrinémie Masse cellulaire pariétale Sécrétion acide Métaplasie gastrique bulbaire Duodénite Hp Ulcère duodénal

16 Traitement des Ulcères Gastro-Duodénaux

17 Objectifs si éradication Hp récidive ulcéreuse à 2 ans : passe de 60% 5% - Diagnostic : FOGD + Biopsies - But du TT: cicatriser éviter la récidive

18 Objectifs Différents protocoles de traitement anti - H.P Modalités TT d un UD H.P (+) et d un UD H.P (-) Prise en charge d un UG / statut H.P Protocole de TT médical d une HDH ulcéreuse TT médical d épreuve devant une sténose digestive ulcéreuse : inflammatoire / fibreuse

19 Taux d éradication de HP par trithérapie - IPP 64 à 87,5% - antih2 55 à 80% Résistance primaire de HP : Amoxicilline (A) = 0% Clarithromycine (C) = 17,5% Métronidazole (M) = 56% Récidives ulcéreuses si éradication : 2 à 5% à 1 an Réinfection après éradication # 3% à 1 an

20 Moyens Thérapeutiques Mesures générales - repos - tabac (-) : < 10 cigarettes / j - jeûne prolongé, épices, alcool, acide - AINS, anticoagulant : sauf nécessité - antalgique ++ paracétamol / Tramadol

21 Moyens Thérapeutiques Pôle basal Pôle apical H 2 M 1 G [AMP cyclique] Ca+ K + ATP ase H + Cellule pariétale sécrétrice de HCL

22 Moyens Thérapeutiques 2. Médicaments anti-ulcéreux 2.1. Antisécrétoires * Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) - bloquent la phase terminale de la sécrétion - inhibition++ - tolérance++

23 Moyens Thérapeutiques * Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) - oméprazole : Mopral 20 mg/j + amp - lansoprazole : Lanzor 30 mg/j - pantoprazole : Inipomp 40 mg/j - ésoméprazole : Inexium 20 mg/j - rabéprazole : Pariet 20 mg/j

24 Moyens Thérapeutiques * Antagonistes des récepteurs H2 à l histamine (anti-h2) - famotidine : Famodine 40 mg/j - ranitidine : Azantac (zantac ) 300 mg/j - cimétidine : Tagamet 400 mg/j amp à 200 mg - nizatidine : Nizaxid

25 Moyens Thérapeutiques * Antagonistes des récepteurs H2 à l histamine (anti-h2) - tolérance ++; sauf cimétidine :. cytolyse, bradycardie. agranulocytose. confusion mentale (vieux). inhibiteur enzymatique : activité des sédatifs, anticoagulants, théophylline

26 Moyens Thérapeutiques 2. Médicaments anti-ulcéreux 2.2. Bismuth colloïdal. Effet topique local. Effet anti-h. pylori. Citrate de bismuth : Dénol, (citrate de bismuth + ranitidine) : Pylorid. Non disponible en France et en Tunisie : encéphalopathie?

27 Moyens Thérapeutiques 2. Médicaments anti-ulcéreux 2.3. Antibiotiques - Amoxicilline : Clamoxyl : 2 g/j - Imidazolés métronidazole (Flagyl ) : 1g /j tinidazole (Fasigyne ) - Clarithromycine : Zeclar : 1 g/j

28 Moyens Thérapeutiques 2. Médicaments anti-ulcéreux 2.3. Antibiotiques - Tétracycline : 1g x 2 /j - Lévofloxacine : 250 mg x 2/j (ou 500 mg en une seule prise) - Rifabutine : 150 mg x 2/j (non disponible en Tunisie)

29 Moyens Thérapeutiques 3. Éradication de HP - But : disparition de H. pylori - définitions : Clairance : H. pylori (-) à la fin du TT Éradication : H. pylori (-) 4 6 sem après son arrêt

30 Moyens Thérapeutiques 3. Eradication de HP : 1 ère ligne 1 antisécrétoire + 2 antibiotiques IPP (dose x 2) jours amoxicilline (1 g x 2) en 2 prises + orales clarithromycine (500 mg x 2)

31 Moyens Thérapeutiques 3. Eradication de HP : 1 ère ligne (Si intolérance à l amoxicilline) 1 antisécrétoire + 2 antibiotiques IPP (dose x 2) jours Métronidazole (500 mg x 2) + Clarithromycine (500 mg x 2)

32 Moyens Thérapeutiques 3. Eradication de HP : 1 ère ligne (Si clarithro : non disponible, mal tolérée, résistance) 1 antisécrétoire + 2 antibiotiques IPP (dose x 2) jours amoxicilline (1 g x 2) + métronidazole (500 mg x 2)

33 Moyens Thérapeutiques 3. Eradication de HP : 1 ère ligne IPP + amoxicilline + clarithromycine IPP + métronidazole + clarithromycine IPP + amoxicilline + métronidazole

34 Moyens Thérapeutiques 3. Eradication de HP : 1 ère ligne Anti-H2 + amoxicilline + clarithromycine Anti-H2 + métronidazole + clarithromycine Anti-H2 + amoxicilline + métronidazole

35 Moyens Thérapeutiques 3. Eradication de HP : 2 ème ligne Échec de 1 ère ligne : vérifier observance ++ : nouvelle cure résistance aux ATB : - changer ATB (antibiogramme?) clarithromycine métronidazole - si métronidazole : dose (1,5 g /j) durée (10-14 j)

36 Moyens Thérapeutiques 3. Eradication de HP : 3 ème ligne IPP + Amoxicilline + Lévofloxacine (250mg x 2/j) pendant 7 à 10 jours IPP + Amoxicilline + Rifabutine (150mg x 2/j) pendant 7 à 10 jours Quadrithérapie pendant 7 jours associant :. IPP : dose x 2/j. Citrate de Bismuth : 140 mg x 4/j. Métronidazole : 125 mg x 4/j. Tétracycline : 125 mg x 4/j

37 Moyens Thérapeutiques 3. Eradication de HP : 3 ème ligne - Pylera = 140 mg de sous citrate de bismuth mg métronidazole mg tétracycline IPP x 2 + Pylera (3 gelules x 4 /j) X 10 jours «Le bismuth n est pas commercialisé en Tunisie, introduit récemment en France sous réserve d une commande ferme»

38 Moyens Thérapeutiques 3. Eradication de HP : Nouveau consensus européen Traitement séquentiel (si résistance primaire à la clarithromycine > 20%) IPP x 10j Amoxicilline 5j Clarithromycine Métronidazole 5 j

39 Moyens Thérapeutiques 3. Eradication de HP : Schémas thérapeutiques IPP + amoxicilline + clarithromycine IPP + métronidazole + clarithromycine IPP + amoxicilline + métronidazole IPP x 10j Clarithromycine Amoxicilline Métronidazole IPP + Pylera (3 gelules x4 /j) 10j

40 Conduite pratique du TT 1. Ulcère duodénal 1.1. UD, HP (+) trithérapie x 7-14 jours anti-sécrétoire x 3 sem : non nécessaire Sauf : persistance des douleurs, malade à risques contrôle d éradication : non nécessaire Sauf : échec d éradication antérieur - ATCD de complication

41 Conduite pratique du TT 1. Ulcère duodénal 1.1. UD, HP (-) anti-sécrétoire (pleine dose) x 4-6 sem entretien : anti-sécrétoire (1/2 dose) pendant plusieurs années?

42 Conduite pratique du TT 2. Ulcère gastrique 2.1. UG, HP (+) trithérapie x 7-14 jours anti-sécrétoire x 3-5 semaines Fibro + biopsies : 4-6 sem après la fin du TT (2-3 mois)

43 UG contrôle

44 UG contrôle UG (-) HP (-) Stop

45 UG contrôle UG (-) HP (-) UG (-) HP (+) Stop 2 ème cure

46 UG contrôle UG (-) HP (-) UG (-) HP (+) UG (+) HP (-) Stop 2 ème cure Anti-S 4-8 sem

47 UG contrôle UG (-) HP (-) UG (-) HP (+) UG (+) HP (-) UG (+) HP (+) Stop 2 ème cure Anti-S 2 ème cure 4-8 sem + anti-s

48 UG contrôle UG (-) HP (-) UG (-) HP (+) UG (+) HP (-) UG (+) HP (+) Stop 2 ème cure Anti-S 2 ème cure 4-8 sem + anti-s contrôle

49 UG contrôle UG (-) HP (-) UG (-) HP (+) UG (+) HP (-) UG (+) HP (+) Stop 2 ème cure Anti-S 2 ème cure 4-8 sem + anti-s UG (+) contrôle

50 UG contrôle UG (-) HP (-) UG (-) HP (+) UG (+) HP (-) UG (+) HP (+) Stop 2 ème cure Anti-S 2 ème cure 4-8 sem + anti-s Chirurgie UG (+) contrôle

51 Conduite pratique du TT 2. Ulcère gastrique 2.2. UG, HP (-) Anti-sécrétoire x 4-6 semaines Fibro + biopsies à la fin du TT : - UG (-) : stop - UG (+) : même TT + contrôle et si UG (+) chirurgie

52 Conduite pratique du TT 2. Ulcère gastrique Dans tous les cas UG cicatrisé pas de TT d entretien Fibro + Bx à chaque PEV

53 Conduite pratique du TT 3. UGD compliqué 3.1. Hémorragie digestive - Réanimation - IPP bolus 80 mg perfusion : 8mg/h x 72 h - TT endoscopique / chirurgie - Éradication + Anti-sécrétoire

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56 Conduite pratique du TT 3. UGD compliqué 3.2. Perforation Réanimation courte chirurgie (coelio ++) Eradication + Anti-sécrétoire

57 Conduite pratique du TT 3. UGD compliqué 3.3. Sténose IPP (IV) + aspiration gastrique + APT x 5-7 j Contrôle endoscopique : - sommet franchi : sténose inflammatoire éradication de HP - sommet non franchi : sténose fibreuse - Chirurgie - Dilatation endoscopique (si sténose courte, HP éradiqué)

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60 Conduite pratique du TT 3. UGD compliqué Remarque Dans tous les cas : - éradication de Hp TT anti-sécrétoire complémentaire - contrôle d éradication TT d entretien si échec

61 Tests diagnostiques - Infection HP Invasifs Non Invasifs

62 Biopsies gastriques Au cours d une FOGD 2 antrales 2 fundiques 1 angle de PC Histologie : colorations adaptées ++ Test rapide à l urée

63 Test rapide à l'uréase Réalisé en salle d endoscopie Biopsie au cours d une FOGD Sensibilité 70%

64 Test rapide à l uréase

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66 La culture Biopsies / Technique laborieuse Permet la réalisation d un antibiogramme Impérative : en cas d échec d éradication

67 Test respiratoire à l urée marquée Contrôle de l éradication de Hp précautions : réalisation au minimum - 4 sem après arrêt des ATB - 2 sem après arrêt des IPP

68 Breath Test à l urée marquée

69 Breath Test à l urée marquée

70 Détection immunologique des antigènes bactériens dans les selles Performances similaires au Breath test Coût - Disponibilité

71 Sérologie Intérêt épidémiologique +++ EN cas de faux négatifs avec les autres tests : - ulcère hémorragique - ATB ou IPP : récemment Non indiquée pour le suivi

72 Amplification génique (PCR) Excellente sensibilité et spécificité Détection de la résistance aux macrolides (clarithromycine) et aux fluoroquinolones (lévofloxacine) Alternative à la culture avec antibiogramme.

73 VII- SITUATIONS PARTICULIERES

74 Maladie ulcéreuse duodénale et Ramadan Points essentiels Le jeûne acidité gastrique (phase diurne ++) La fin de la journée = tranche horaire la plus acide Risque élevé de poussée Complications : plus fréquentes au cours du Ramadan / reste de l année +++ Hémorragie : x 2 Perforation : x 4 IPP jeûne sans risques si ulcère cicatrisé et Hp éradiqué

75 A/ Ulcéreux en rémission : jeûne possible si ATCD d UD HP(+) traité : - éradication confirmée => pas de TT anti-sécrétoire - éradication non prouvée => TT anti-sécrétoire ATCD d UD HP(-) => TT anti-sécrétoire ATCD d UG cicatrisé : même attitude B/ Ulcéreux en poussée jeûne non recommandé

76 AINS et UGD Consensus Tunisien

77 Règles générales de prescription Respecter : indications et posologies. dose minimale efficace. durée minimale Eviter les co-prescriptions : AINS + aspirine, Corticoïdes, Anticoagulants anti-cox 2 ( perte de la sélectivité ) Évaluer : Anti Cox-1 : le risque digestif ++ Anti Cox-2 : évaluer le risque cardiovasculaire Aspirine faible dose : dose ou forme galénique ne diminue pas le risque digestif

78 1 - Patients sous AINS au long cours - Si HP (+) TT d éradication prévenir ulcère / complications - Si haut risque (âge > 60 ans, ATCD d UGD compliqué) TT anti-sécrétoires d entretien nécessaire 2- Patients sous aspirine à faible dose Si ATCD d UGD ou d hémorragie digestive tester et éradiquer HP TT anti-sécrétoire d entretien systématique non recommandé 3- Patients sous anticoagulants contrôle d éradication de HP nécessaire TT anti-sécrétoire d entretien recommandé

79 CONCLUSION UGD : maladie multifactorielle Hp : rôle prépondérant autres facteurs : Terrain génétique Souche Hp Environnement

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