OCCLUSIONS. Dominique Concina Juin 2006

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1 OCCLUSIONS Dominique Concina Juin 2006

2 OCCLUSIONS Choix du moment de l intervention Induction à séquence rapide

3 CHOIX DU MOMENT DE LA CHIRURGIE

4 Mécanismes de l occlusion Par strangulation souffrance du tube digestif Par obstruction retentissement HE +++ risque de perforation Inflammatoire tentative traitement médical

5 RETENTISSEMENT 1) HYDRO-ELECTROLYTIQUE

6 Retentissement hydroélectrolytique Arrêt du transit = stase en amont - stase haute acide, isotonique - stase basse alcaline prédominance Cl prédominance Na Tableaux très variables, souvent complexes

7 Retentissement infectieux Même si le tube digestif est intact la stase digestive favorise la pullulation microbienne entraîne une distension pariétale œdème, anoxie pariétale translocation bactérienne

8 Retentissement respiratoire Distension abdominale mobilité diaphragme CRF atélectasie des bases Inhalation pré-opératoire

9 DOULEUR Attention aux morphiniques vidange gastrique risque de vomisements

10 Préparation Hydro- Electrolytique Fonction clinique biologie degré d urgence Moyens cristalloïdes colloïdes apport prudent KCl Objectifs thérapeutiques clinique diurèse+++

11 PREPARATION Antibiothérapie Antalgiques Oxygène Vidange gastrique? Oui si vomissements

12 ANESTHESIE DU PATIENT EN OCCLUSION

13 INHALATION BRONCHIQUE Complication redoutée de l anesthésie générale Occlusion = facteur de risque+++ Risque maximal lors de l induction Peut aussi survenir au réveil

14 INHALATION BRONCHIQUE Incidence Etude de le littérature 1999 chez l adulte en chirurgie générale 0.7 à 9/ AG morbidité : 0.1 à 2.5/ mortalité : 0.14/ chez l enfant x 3

15 INHALATION BRONCHIQUE Conditions Volume gastrique et acidité 0.4 ml.kg-1 à ph < 2.5 Reflux gastro-oesophagien p. gastrique > p. œsophage Absence de réflexes de protection glottique

16 INHALATION BRONCHIQUE Physiopathologie Inhalation de particules solides rare Inhalation de liquide effet volume acidité = pneumopathie chimique Surinfection bronchique aggravation secondaire

17 ANESTHESIE DU PATIENT EN OCCLUSION INDUCTION A SEQUENCE RAPIDE

18 INDUCTION A SEQUENCE RAPIDE 1) préparation du patient Diminution de l acidité gastrique La sonde gastrique la mettre? si en place, l enlever? Abord veineux fiable

19 INDUCTION A SEQUENCE RAPIDE 2) Préparation de la salle Deux personnes averties Possibilité d aspiration efficace Possibilité de mobiliser la table

20 INDUCTION A SEQUENCE RAPIDE 3) Déroulement Pré-oxygénation Manœuvre de Sellick Injection de l hypnotique Injection du curare Intubation (ballonnet prè-gonflé) Stop Sellick quand intubation OK

21 Pré-oxygénation Dénitrogénation afin de retarder la survenue d une désaturation Modalités: 3 minutes en Vent. Spontanée 4 inspirations forcées Témoin efficacité: FeO2 > 90%

22 Manœuvre de Sellick Pression sur le cricoïde pour obturer la bouche supérieure de l œsophage Doit commencer avant l induction et se poursuivre jusqu au contrôle de la bonne position de la sonde d intubation Attention si vomissement, risque de rupture oesophagienne

23 Choix de l hypnotique Thiopental : produit de référence Propofol : limites effets hémodynamiques douleur à l injection Etomidate : intéressant ++ stabilité hémodynamique pas d interférences

24 Choix du curare Impératifs - délai bref - curarisation puissante - durée limitée (en cas de difficulté d intubation)

25 Choix du curare Succinylcholine produit de référence mais effets secondaires Curares non dépolarisants (Rocuronium, Mivacurium) à forte dose pas de supériorité démontrée sauf en cas de contre-indication de la S.

26 Problème de l intubation difficile Attendue Intubation sous fibro, patient vigile Inattendue Maintenir la manœuvre de Sellick pendant la ventilation manuelle Intérêt d un curare de brève durée d action

27 CONCLUSION -1-

28 Rarement très urgent Toujours préparer le patient

29 CONCLUSION -2-

30 Inhalation bronchique Doit être un souci majeur Peut survenir à l induction mais aussi au réveil Impose de bien évaluer les possibilités d intubation

31 CONCLUSION -3-

32 Induction à Séquence Rapide Technique doit être parfaitement maîtrisée par l ensemble de l équipe N est pas la panacée A un coût hémodynamique

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