Pourquoi et Comment réduire la durée du traitement antibiotique dans les PAC documentées? J-P Bedos, Réanimation, Hôpital Mignot

Transcription

1 Pourquoi et Comment réduire la durée du traitement antibiotique dans les PAC documentées? J-P Bedos, Réanimation, Hôpital Mignot DES Pneumologie, décembre 2013

2 PACs graves : un défi! [Crit Care 2008;12(Suppl 6):S2] Première cause de mortalité infectieuse Mortalité peu modifiée depuis 1950 Définitions : ATS, PAC nécessitant ICU ICU-PACs : 50% associées à choc ICU-PACs : mortalité de 20 à 50% Pneumocoque impliqué ds 2/3 des décès «Un pathogène / Un hôte / Une équipe»

3 LE Défi = MORTALITE élevée PAC sévère à Sp (> 30%) «un pathogène»: niveau de sensibilité aux antibiotiques +++, facteurs de virulence multifactoriels et adaptatifs +++??? «un hôte»: comorbidités +++, défaillances (pulmonaire,cirrhose, ins cardiaque, IRC ), réponse génétique spécifique à l infection??? «un poumon infecté»: réaction «immunoinflammatoire» bénéfique/lésionnelle : Ttr «adjuvants»?? «un médecin»: qualité +++ bon choix/bon timing des interventions thérapeutiques

4 ICU-PACs : quels pathogènes? Coinfections bact possibles notamment Sp + Hi : PAC sur BPCO Bactéries «traditionnelles» et atypiques = rares ++ surtout si PAC grave Mycoplasme très rarement PAC grave [BMC Infect Dis 2009;9:62] Virus isolé possible quand on le cherche (10% à 15%) [Chest 2008;134:1141]

5 Concept de: Health Care Associated Pneumonia (HCAP)

6 HCAP.so what? Connaitre l épidémiologie locale+++ CID 2007,44;S27-72

7 Peut on prédire le pathogène sur les données de routine? NON Certaines séries disent oui notamment légionelle versus pneumocoque [ BMC Pulm Med 2009;9:4] Les méta-analyses disent NON Donc le traitement probabiliste DOIT couvrir Sp et Lp en cas de PAC grave

8

9

10 Pourquoi réduire la durée de l antibiothérapie des PAC? Buts de l antibiothérapie: Eradiquer l inoculum bactérien ou le réduire pour faciliter le travail des PNN guérison clinique Buts de la diminution de la durée du TTr AB Diminuer la pression de sélection antibiotique Prévenir l émergence de mutants résistants Diminuer les effets secondaires Diminuer le cout

11 Mais. Si durée trop courte échecs (morbidité/mortalité) rechutes précoces, récidives tardives Peu d études de durée de TTr antibiotique... en particulier en REA Grande hétérogéneité des situations cliniques Même durée de traitement à tous!!!... Etat immunitaire, pleurésie ou abcès associé, type bactérien et niveau de S des bactéries, capacité de diffusion des AB, de réponse inflammatoire de l hôte

12 Que proposer? Traitement court si: Patient non ID Bactérie non intra-cellulaire Bactérie sensible aux AB utilisés Pas de pleurésie? Pas d abcès pulmonaire PERSONNALISER la durée selon la réponse individuelle de chaque patient +++ Clinique, biologique = Marqueurs évolutifs type PCT

13 Optimal duration of antibiotic therapy in severe bacterial infections: round table (Kirby, Turk, Hamburger, Fleming, Louria, Nelson AAC, 1967) Pneumonie à pneumocoque Recommandation basée sur les 1eres observations cliniques (15% de mortalité très précoce (8h) après traitement chez 54 pts avec pneumonie sévère; sinon guérison Finland 1945) Forme modérée-sévère : U pénicilline tt les 3-4h pdt 48H Forme anormalement sévère : 15 à U IV puis IM tt les 3-4H pdt 3 à 4j Dr Louria : «5-day program proposed by most people in entirely satisfactory. It is clear that all of us are overtreating and one of the question is : SO WHAT?»

14 Pneumonie bactériémique léthale souris leucopénique «souris humanisées» = Pk humanisées par IRA 3 jours (uranyl nitrate) : pic; T½; ASC; Amoxicilline 1g x 3/j PO = 15 mg/kg x 3 /j SC souris humanisée pendant 3 jours 4 souches: Sensible 0,03 mg/l Tol -; Intermediaire: 2 mg/l Tol- et Tol +; R 4 mg/l et Tol + Hémocultures, bactéricidie pulmonaire, survie Vitesse de bactéricidie «résistance et tolérance dépendante» = ralentissement d efficacité +++

15 Bactéricidie systémique et pulmonaire Time after treatment (h) Controls P MICs AMX: 0.03 µg/ml not tolerant Amx 7 mg/kg Amx 15 mg/kg 4h 8h 24h 84h f Blood a Lung b Blood Lung Blood Lung Blood Lung 3/3 0/3 0/3 5.4 ± ± ± 0.1 3/3 0/3 0/3 6.5 ± ± 0.9 < 2.0 3/3 0/3 0/3 7.9 ± ± 0.2 < 2.0 c,d

16 Batéricidie systémique et pulmonaire Time after treatment (h) Controls P MICs AMX: 4 µg/ml tolérant Amx 7 mg/kg Amx 15 mg/kg 4h 8h 24h 84h Blood a Lung b Blood Lung Blood Lung Blood Lung /3 1/3 0/3 8.1 ± ± ± 0.1 c - 0/3 0/3-3.7 ± ± 0.2

17 Sensibilité aux antibiotiques en 2011 Pénicilline I (CMI >0,064 et 2 mg/l) Méningites Enfant s (n=116) Adulte s (n=313) Bactériémies Respiratoi OMA Enfant Adulte res Enfants s s Adultes (n=151) (n=318)(n=713) (n=373) 27,6% 28,1% 17,0% 26,2% 48,8% 59,6% Pénicilline R (CMI >2 mg/l) 0,0% 0,3% 0,3% 0,0% 0,5% 1,9% Amoxicilline I (CMI >0,5 et 2 mg/l) 6,8% 11,9% 6,7% 11,4% 23,9% 33,8% Amoxicilline R (CMI >2 mg/l) 0,0% 0,0% 0,3% 0,4% 1,1% 1,3% Céfotaxime I (CMI >0,5 et 2 mg/l) 2,6% 4,0% 1,9% 4,5% 7,7% 11,7% Céfotaxime R (CMI >2 mg/l) 0,0% 0,0% 0,3% 0,1% 0,3% 0,6% Erythromycine I+R (CMI > 0,5 mg/l) 36,2% 29,1% 17,8% 27,2% 48,9% 57,2% Ca-SFM 211 CNRP-ORP, données 2012

18 Quelle durée de traitement d une PAC à S. pneumoniae? Des hémocultures + et/ou la gravité ne justifient pas de prolonger la durée d une antibiothérapie ++++ Buts: «stérilisation pulmonaire», guérison clinique, préserver l avenir nosocomial et BMR +++, 8j = 15j VAP / REA. JAMA 2003; 290: Modèle exp Pthie Hc + léthale «humanisé AMX 1g x 3» (AAC janv 07): Sp S: Hc - après 1g PO; poumons stériles à la 8 ème h.si Sp «I/R»: ralentissement de la bactéricidie pulmonaire et stérilisation pulmonaire > 3j 5/7/7 à 14j/48-72h après l apyrexie = 5 à 8j suivi clinique-microbiologique, évolution de la procalcitonine (PCT)? +++

19 Quelle durée de la bithérapie probabiliste? ne rien modifier avant les résultats définitifs bactério = J2/J3 même si l Ag ur Sp est + sauf si aggravation clinique et radiologique (ATS) Si Hc ou pulm + pneumo et rien d autres: amoxicilline 1g x 3 à 6 IV Si Ag L.p (+ et Hc ou pulm -)? : Ttr légionellose seule Si recherche bactério à J3: poursuite bithérapie recommandée et faire ANP virus/mp

20 BMJ 2006 randomisation après amélioration à J3 placebo ou amoxicilline 5j de plus el Moussaoui, R. et al. BMJ 2006;332:1355

21 Quelle durée de traitement? Haemophilus autres BGN : 8 jours? Légionelle : 14 jours? SDMS, pyo, K. p (nécrose) : > 14 jours? [IDSA] M. pneumoniae : de 0 (formes bénignes) à jours [ATS]?

22 Point capital La meilleure façon de réduire la durée d un traitement antibiotique est de ne pas le débuter! Le diagnostic de PAC est il LE BON DIAGNOSTIC? TOUT faire pour ne pas mettre d antibiotiques sans RATER le moment où il FAUT en mettre!!

23 Femme de 86 ans, adressée Atcd cardiopathie ischémique T 38.5 C, crépitants 2 bases ECG : séquelle antérieure GB 13600, CRP 40, TnIc 4.5, lactates 0.9 mmol/l, PaO2 54 mmhg pour dyspnée fébrile PCT 0.89 ng/ml ATB 5 jours

24 Femme de 78 ans, adressée pour dyspnée fébrile Hypertension artérielle traitée T 38.6 C, crépitants bilatéraux ECG: HVG systolique GB 15000, CRP 80, lactates 1.5 mmol/l, PaO2 60 mmhg PCT 0.08 ng/ml pas d ATB, contrôle 6-12 h plus tard

25 Quelle durée de traitement? Haemophilus autres BGN : 8 jours? Légionelle : 14 jours? SDMS, pyo, K. p (nécrose) : > 14 jours? [IDSA] M. pneumoniae : de 0 (formes bénignes) à jours? [ATS]

26 CAUSES OF FAILURE TO RESPOND TO TREATMENT 1. Disease is too far advanced at time of adequate treatment or adequate treatment is delayed too long. Most common with pneumonia due to S. pneumoniae. Legionella. or gram-negative bacilli. 2 Wrong antibiotic selection. Inadequate dose of antibiotic. 3. Wrong diagnosis. 4. Wrong microbial diagnosis. 5. «Inadequate» host. 6. Complicated pneumonia with undrained empyema. Metastatic site of infection (meningitis), or bronchial obstruction (foreign body, carcinoma). 7. Nosocomial pneumonia: most patients respond and then deteriorate with new fever.

27 En pratique? Commencer par faire de la bonne médecine appliquer les recommandations nationales et locales+++ PCT = outil à utiliser sans dogme parmi d autres paramètres d analyse PAC: oui à visée diagnostic dans les tableaux frustres ou douteux d allure septique avec un seuil de 0,25 ng/ml (Pt naif) = pas d AB; si suspicion forte refaire toutes les 6h avec suivi clinique PAC: oui pour diminuer la durée de traitement AB = intérêt cinétique à J3 si PC T < 0,25 ng/ml ou diminution de 80-90% vs la valeur maximale, documentation bactério ou non. ICM 2013