ACCES AU CORPS DES PERSONNELS DE RECHERCHE ET DE FORMATION

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1 PHOTO A COLLER ACCES AU CORPS DES PERSONNELS DE RECHERCHE ET DE FORMATION DOSSIER DE CANDIDATURE SESSION 2016 Vous vous inscrivez au recrutement réservé sans concours suivant : ADJOINT TECHNIQUE DE RECHERCHE ET FORMATION DE 2 ème CLASSE BAP J (Adjoint en Gestion Administrative) RENSEIGNEMENTS GENERAUX NOM DE FAMILLE : NOM D USAGE (s il y a lieu) : PRENOM(S) : NE(E) LE : ADRESSE PERSONNELLE : CODE POSTAL : VILLE :.. RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS ETABLISSEMENT D AFFECTATION :... ADRESSE :.... CODE POSTAL :..VILLE :. INTITULE DU POSTE : CORPS-GRADE : SERVICE DE RATTACHEMENT :.. CE DOSSIER EST A COMPLETER ET A RETOURNER OU A REMETTRE EN UN SEUL EXEMPLAIRE A L ADRESSE SUIVANTE : UNIVERSITE DE VALENCIENNES ET DU HAINAUT CAMBRESIS DRH BUREAU DES CONCOURS LE MONT HOUY VALENCIENNES CEDEX 9 Pour tout renseignement relatif à ce recrutement, vous pouvez contacter les personnes suivantes : catherine.empisse@univ-valenciennes.fr ou anna-maria.iezzi@univ-valenciennes.fr Le renvoi ou le dépôt des dossiers doit être effectué au plus tard le : 29/04/2016 (par voie postale, le cachet de la poste faisant foi ou par dépôt au plus tard à 17h00) NB : Si vous choisissez de compléter le dossier par voie numérique, les informations saisies sur la page 1 seront dupliquées automatiquement sur les pages suivantes. 1

2 ETAT CIVIL NOM DE FAMILLE : 29T29T NOM D'USAGE : 29T29T PRENOM(S) : 29T29T DATE DE NAISSANCE : 29T29T LIEU DE NAISSANCE : NATIONALITE : Française En cours d'acquisition Ressortissant d'un Etat membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'espace économique européen*. PRECISEZ LE PAYS : Autre. PRECISEZ :.. Souhaitez-vous un aménagement d'épreuves** : OUI NON Handicap : Membres supérieurs Visuel Auditif Trouble grave de la parole Membres inférieurs Autre. PRECISEZ :.. Pour toute communication relative au concours : (différente de l adresse personnelle, merci de compléter le cadre ci-après) ADRESSE :... CODE POSTAL :. VILLE : PAYS :. TELEPHONE :. TELECOPIE :. ADRESSE ELECTRONIQUE :... Situation de famille : NOMBRE D'ENFANTS : DONT A CHARGE :.. Situation au regard du service national : Service national : Accompli du :. au : Exempté Journée d'appel de préparation à la défense ou journée défense et citoyenneté pour les candidats âgés de moins de 25 ans : Accompli Exempté *C'est-à-dire de l'un des Etats suivants : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Portugal, Roumanie, Royaume-Uni, Suède, Pologne, République Tchèque, Slovaquie, Slovénie. ** Une personne reconnue handicapée par la CDAPH ou appartenant à l'une des autres catégories mentionnées aux 1, 2, 3, 4, 9, 10, 11 de l'article L du code du travail qui souhaite bénéficier d'aménagements de ses épreuves doit fournir avant les épreuves un certificat médical établi par un médecin de son département actuellement agréé. 2

3 CONSTITUTION DU DOSSIER IL DOIT ÊTRE ADRESSÉ AU CENTRE ORGANISATEUR. IL NE DOIT ETRE : NI RELIÉ - NI MODIFIÉ - NI IMPRIMÉ EN RECTO-VERSO - NI AGRAFÉ. Les documents fournis doivent être dûment renseignés, signés et présentés dans l'ordre ci-dessous : SEULS LES PIECES ET DOCUMENTS DEMANDÉS SERONT PRIS EN COMPTE pages 1 et 2 : IDENTIFICATION DU RECRUTEMENT ET DU CANDIDAT - y ajouter : - la copie de la carte nationale d'identité recto-verso, - candidats de nationalité française : les candidats âgés de moins de 25 ans doivent fournir une copie du certificat individuel de participation à la journée d'appel de préparation à la défense ou du certificat de participation à la journée défense et citoyenneté. Les candidats âgés de 25 ans et plus n'ont aucun document à fournir. - Pour les autres candidats, ressortissants de l'espace économique européen : fournir une attestation mentionnant qu'ils se trouvent en position régulière au regard des obligations de service national de l'etat dont ils sont ressortissants. Cette attestation devra être délivrée par l'autorité de l'etat d'origine et rédigée en langue française ou à défaut être accompagnée d'une traduction effectuée par un traducteur assermenté. page 4 : le formulaire d'information nécessaire à la demande d'extrait B2 de votre casier judiciaire, page 5 : si nécessaire, le certificat médical relatif aux aménagements des épreuves (voir l'imprimé à faire compléter par un médecin agréé), page 6 : DÉCLARATION SUR L'HONNEUR page 7 : ATTESTATION RELATIVE À L'ÉLIGIBILITÉ À L'ACCÈS À L'EMPLOI TITULAIRE (pour les candidats extérieurs à l UVHC), page 8 : ÉTAT DES SERVICES PUBLICS, page 9 : ÉTAT DES SERVICES PRIVÉS - joindre les contrats ou certificats de travail selon les cas (DANS L'ORDRE où vous les avez répertoriés sur le formulaire correspondant). À JOINDRE ÉGALEMENT : une photo à coller sur la première page du dossier VOTRE DOSSIER DE CANDIDATURE DOIT COMPORTER UNE LETTRE DE MOTIVATION ET UN CURRICULUM VITAE DETAILLÉ INDIQUANT LES EMPLOIS OCCUPÉS. Tout candidat éligible qui sera inscrit et aura envoyé son dossier de candidature complet, dûment rempli et signé, dans le délai fixé, sera auditionné par la commission de recrutement. SUIVI DE VOTRE CANDIDATURE : Après votre inscription, un accusé de réception de votre dossier vous sera adressé par mail ainsi que votre convocation à l épreuve d audition par la commission de recrutement. 3

4 Recrutement réservé sans concours d adjoint technique recherche et formation de 2 ème classe - SESSION 2016 INFORMATIONS NÉCESSAIRES À LA DEMANDE D'EXTRAIT B2 DE VOTRE CASIER JUDICIAIRE Il vous appartient de compléter avec soin et précision les mentions d'état civil relatives à vos noms, prénoms, date de naissance, ainsi qu'aux nom et prénoms de vos père et mère. SEXE : masculin féminin VOTRE NOM DE FAMILLE : 29T29T VOTRE NOM D'USAGE (s'il y a lieu) : 29T29T VOS PRÉNOMS : 29T29T VOTRE DATE DE NAISSANCE : 29T29T PRÉCISEZ SI VOUS ÊTES NÉ(E) : EN FRANCE Indiquez votre département de naissance :... et le numéro du département (2 chiffres) :... Indiquez votre commune de naissance :... NB : ces éléments figurent sur votre carte nationale d'identité À L'ÉTRANGER Indiquez votre pays de naissance :... Indiquez votre ville de naissance :... A compléter si vous êtes né(e) à l étranger NOM DE VOTRE PÈRE :... PRÉNOM DE VOTRE PÈRE :... NOM DE JEUNE FILLE DE VOTRE MÈRE :... PRÉNOM DE VOTRE MÈRE :... 4

5 Recrutement réservé sans concours d adjoint technique recherche et formation de 2 ème classe - SESSION 2016 Nom : 29T29T 29T29T Prénom : 29T29T CERTIFICAT MÉDICAL RELATIF AUX AMÉNAGEMENTS DES ÉPREUVES Document à faire compléter par un médecin agréé : la liste des médecins peut être obtenue auprès des préfectures, des mairies, des rectorats ou des universités. Joindre une copie de la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé délivrée par la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (ancienne COTOREP) ou de bénéficiaire de l'obligation d'emploi cité aux 2,3,4,9,10 et 11 de l'article L du code du travail. Les aménagements ne sont pas accordés automatiquement aux personnes qui en font la demande mais sont fonction de la nature du handicap dont elles souffrent. Les aménagements des épreuves de recrutements réservés doivent permettre aux personnes dont les moyens physiques sont diminués de concourir dans les mêmes conditions que les autres candidats, sans leur donner un avantage supplémentaire, afin de ne pas rompre la règle d'égalité entre les candidats. Pour mémoire, les aménagements les plus couramment accordés sont les suivants (liste non exhaustive) : - composition dans une salle séparée ; - sujets en braille ; - sujets agrandis ; - temps supplémentaires : 1/3, 1/4, 1/5 (il ne peut pas être accordé plus d'un 1/3 temps) ; - temps décompté pour aller aux toilettes ; - accessibilité aux locaux ; - assistance d'un secrétaire ; - utilisation de tous moyens de transcription des données (à préciser : ordinateur, etc.) ; Nom et adresse du médecin agréé Nom et adresse du candidat Je soussigné(e), docteur... médecin agréé par l'administration, certifie que le handicap de l'intéressé(e) justifie l'attribution des aménagements suivants pour passer l épreuve d audition pour le recrutement réservé sans concours d adjoint technique de 2 ème classe. Aménagements nécessaires : Date :..., signature et cachet : 5

6 Recrutement réservé sans concours d adjoint technique recherche et formation de 2 ème classe - SESSION 2016 Nom : 29T29T 29T29T Prénom : 29T29T DÉCLARATION SUR L'HONNEUR Je soussigné(e) [nom] [nom d usage] [prénoms] Certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements figurant dans ce dossier et sollicite mon inscription sur la liste des candidats admis à prendre part au recrutement réservé d'accès au corps des : Certifie sur l honneur ne pas être inscrit à un autre recrutement réservé organisé dans l un des corps de la filière ITRF, de la filière AENES ou de la filière des bibliothèques pour la session Je m'engage à fournir au service compétent les pièces justificatives à la constitution de mon dossier. Je déclare, en outre, avoir été prévenu(e) que toute déclaration inexacte de ma part entraînerait l'annulation de mon succès éventuel au recrutement. A..., le... Signature du candidat précédée de la mention «lu et approuvé» VISA DU PRÉSIDENT OU DU DIRECTEUR DE L'ÉTABLISSEMENT Pour les candidats extérieurs à l établissement VISA DU RESPONSABLE HIÉRARCHIQUE DE L INTÉRESSÉ(E) Pour les candidats de l UVHC Je soussigné(e) reconnais avoir été informé(e) de la candidature de M 29T29T 29T29T 29T29T A..., le... Signature et cachet de l'établissement APRÈS VISA, CE DOSSIER DEVRA ETRE RESTITUÉ AU CANDIDAT QUI EST RESPONSABLE DE SON ACHEMINEMENT AU LIEU D INSCRIPTION. TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETÉ 6

7 PAGE RESERVEE A L ADMINISTRATION (Bureau CONCOURS) Recrutement réservé sans concours d adjoint technique recherche et formation de 2 ème classe - SESSION 2016 ATTESTATION RELATIVE À L'ÉLIGIBILITÉ À L'ACCÈS À L'EMPLOI TITULAIRE NOM DE FAMILLE : 29T29T NOM D'USAGE : 29T29T PRENOMS : 29T29T DATE DE NAISSANCE : 29T29T FONCTIONS EXERCEES : ADMINISTRATION ACTUELLE OU DERNIERE ADMINISTRATION : (cochez la case correspondante) Remplit les conditions d'accès au CDI au 13 mars 2012 avec une quotité de service égale ou supérieure à 70% d'un temps complet (conditions définies aux articles 8 et 9 de la loi n du 12 mars 2012) ; Bénéficie d'un CDI avec une quotité de service égale ou supérieure à 70% d'un temps complet à la date du 31 mars 2011 (sur le fondement des articles 4 ou 6,1 er alinéa de la loi du 11 janvier 1984 ou du I de l'article 34 de la loi du 12 avril 2000) ; Bénéficie d'un CDD avec une quotité de service égale ou supérieure à 70% d'un temps complet à la date du 31 mars 2011, pour répondre à un besoin permanent de l'administration (sur le fondement des articles 4, ou 6,1 er alinéa de la loi du 11 janvier Au moins deux années de services publics effectifs en équivalent temps plein doivent avoir été accomplies dans les quatre ans précédant le 31 mars 2011 et au moins quatre années doivent avoir été accomplies à la date de clôture des inscriptions - dans le cas contraire ne pas cocher la case) ; Bénéficie d'un CDD avec une quotité de service égale ou supérieure à 70% d'un temps complet à la date du 31 mars 2011, pour répondre à un besoin temporaire (sur le fondement des articles 3, 9 ème alinéa ou 6,2 ème alinéa de la loi du 11 janvier Au moins quatre années de services publics effectifs en équivalent temps plein doivent avoir été accomplies dans les cinq ans précédant le 31 mars dans le cas contraire ne pas cocher la case). Au vu des informations à la disposition des services de gestion vous remplissez les conditions d'éligibilité prévues aux articles 2 et 4 de la loi du 12 mars 2012 pour vous présenter aux recrutements réservés du niveau de la catégorie (préciser A, B ou C) : Les épreuves reposant principalement sur la reconnaissance des acquis de l'expérience professionnelle, il vous est conseillé de candidater au recrutement réservé pour l'accès à l'emploi titulaire du corps dont les missions correspondent au plus près de celles que vous avez exercées (préciser corps et éventuellement grade pour les corps de catégorie C) : Fait le.. Nom et Prénom du responsable du service de gestion des Ressources Humaines Cachet du service Signature de la DRH

8 Recrutement réservé sans concours d adjoint technique recherche et formation de 2 ème classe SESSION 2016 Nom : 29T29T 29T29T Prénom : 29T29T ÉTAT DES SERVICES PUBLICS UVHC Nom et Prénom de l agent : 29T29T 29T29T Services pris en compte pour l accès aux recrutements réservés à la date du (date de clôture des inscriptions au recrutement) Fondement juridique du contrat (articles 3,9 ème alinéa, 4, 6, 1 er alinéa, 6, 2 ème alinéa de la loi 1984, I de l article 34 de la loi du 12 avril 2000) Administration signataire du contrat ou de l attestation d engagement Affectation (pour le compte de quelle administration l agent a exercé, préciser s il s agit d une UMR) Niveau de catégorie des fonctions (A, B ou C) Fonctions exercées Quotité de services Période (du / au) Préciser le cas échéant si CDI An/ mois/ jours (selon les règles de décompte de l ancienneté prévu aux 5 ème et 6 ème alinéas du I de l article 4 de la loi du 12 mars 2012) TOTAL des services en : - catégorie A catégorie B - catégorie C - toutes catégories confondues NB : l agent devra fournir les pièces justificatives (copies des contrats, attestations d emploi ) de ses services publics effectifs au bureau en charge de la vérification de la recevabilité de sa candidature. Fait le. Cachet du service Nom et Prénom du responsable du service de gestion des Ressources Humaines Signature de la DRH

9 Recrutement réservé sans concours d adjoint technique recherche et formation de 2 ème classe SESSION 2016 Nom : 29T29T 29T29T Prénom : 29T29T ÉTAT DES SERVICES PUBLICS HORS UVHC Nom et Prénom de l agent : [nom] [nom d usage] [prénoms] Services pris en compte pour l accès aux recrutements réservés à la date du (date de clôture des inscriptions au recrutement) Fondement juridique du contrat (articles 3,9 ème alinéa, 4, 6, 1 er alinéa, 6, 2 ème alinéa de la loi 1984, I de l article 34 de la loi du 12 avril 2000) Administration signataire du contrat ou de l attestation d engagement Affectation (pour le compte de quelle administration l agent a exercé, préciser s il s agit d une UMR) Niveau de catégorie des fonctions (A, B ou C) Fonctions exercées Quotité de services Période (du / au) Préciser le cas échéant si CDI An/ mois/ jours (selon les règles de décompte de l ancienneté prévu aux 5 ème et 6 ème alinéas du I de l article 4 de la loi du 12 mars 2012) TOTAL des services en : - catégorie A catégorie B - catégorie C - toutes catégories confondues NB : l agent devra fournir les pièces justificatives (copies des contrats, attestations d emploi ) de ses services publics effectifs au bureau en charge de la vérification de la recevabilité de sa candidature. Fait le. Nom et Prénom du responsable du service de gestion des Ressources Humaines Cachet du service Signature de la DRH

10 Recrutement réservé sans concours d adjoint technique recherche et formation de 2 ème classe SESSION 2016 Nom : 29T29T 29T29T Prénom : 29T29T ÉTAT DES SERVICES PRIVÉS Cette page doit être renseignée et jointe au dossier par tous les candidats. En cas d absence de services privés, indiquer la mention «NÉANT» sur le document. Ne pas oublier de le dater et de le signer. du Période au Entreprises Fonctions exercées, qualifications % temps de travail Date : Signature du candidat : JOINDRE IMPÉRATIVEMENT LE(S) CERTIFICAT(S) ET/OU CONTRAT(S) DE TRAVAIL COMPORTANT LA SIGNATURE DE L EMPLOYEUR NÉCESSAIRE(S) POUR LE CALCUL DE VOTRE RÉMUNÉRATION. 10