REVETEMENT CUTANE Pharmacologie cutanée, action des agents physiques en thérapeutique : Photothérapie

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1 22/04/14 LATIERE Rebecca L2 Revêtement cutané Pr Elodie ARCHIER 8 pages Relecteur n 3 Photothérapie Plan A. Principes et mode d'action I. Rayonnements II. Phototypes B. PUVA thérapie I. Principe II. Mécanisme photobiologique III. Modalités d'administration IV. Source C. UVB thérapie I. Principe II. Mécanismes d'action D. Effets secondaires I. Effets secondaires précoces II. Effets secondaires tardifs E. Indications F. Contre-indications A. Principes et mode d'action I. Rayonnements Le domaine optique s'étend des ondes radio jusqu'aux rayons gamma en passant par les ondes TV, les ondes radar, les micro-ondes, les Infra-Rouges, les Ultra-Violets etc. Ce qui est important de savoir c'est que plus la longueur d'onde est courte, plus elle est énergétique et moins elle pénétrera profondément dans le tissu /8

2 Concernant les rayonnements UV, on distingue trois catégories : UVC : 200 < λ < 280: bloqués par l'ozone : n atteignent pas la surface de la terre donc peuvent avoir un retentissement uniquement sur les pilotes de lignes. UVB : 280 < λ < 320: bloqués par le verre, plus énergétiques (toxicité directe), responsables des coups de soleil. UVA : 320 < λ < 400: non bloqués par le verre, moins énergétiques (toxicité indirecte), pénètrent plus profondément dans les tissus. Les conséquences sur la peau vont donc différer selon la catégorie du rayonnement. Concernant les UVB : - 70 % réfléchis par la couche cornée % traversent l'épiderme, où ils sont partiellement absorbés par les kératinocytes et la mélanine - 10 % atteignent le derme superficiel Concernant les UVA : - 80 % peuvent pénétrer jusqu'au derme dont 20 % profondément. II. Phototypes Les phototypes répondent à la classification de Fitzpatrick : I : peau blanche, très sensible, toujours brûlée, jamais bronzée II : peau blanche, très sensible, toujours brûlée, un peu bronzée III : peau blanche, sensible, peu de coups de soleil, bronzage léger et uniforme IV : peau mate, modérément sensible, peu de coups de soleil, bronzage facile V : peau mate, ne brûle pas, bronzage facile (méditerranéens bruns, asiatiques, arabes) VI : peau noire, insensible, aucun coup de soleil L'héliothérapie naturelle est utilisée de façon empirique depuis la nuit des temps pour traiter certaines maladies de peau. Les rayons UV ont été reproduits artificiellement et sont devenus une arme thérapeutique pour de nombreuses maladies cutanées mettant en jeu des phénomènes immunologiques (rôle immunosuppresseur du soleil?). B. PUVA thérapie I. Principe Elle est basée sur l'interaction entre : - le psoralène (molécule photo-sensibilisante ) présente dans de nombreux végétaux - une lumière activatrice (UVA) Le psoralène utilisé : 8-MOP (methoxsalen) Méladinine : extrait de l ammi majus linn (petite ciguë), le plus utilisé 5-MOP (bergaptène) Psoraderm : extrait de l huile de bergamote On utilise en association du psoralène une bande d absorption dans l UVA : nm in vitro. 2/8

3 L apport exogène de psoralènes crée dans la peau un état de photosensibilisation. II. Mécanisme photobiologique La prof est passée très vite sur le mécanisme d'action dont les détails ne sont pas à retenir La thérapie repose essentiellement sur le phénomène de photosensibilisation associant : Réactions Photodynamiques Photoaddition Interaction psoralène/adn et formation de liaisons non covalentes en s intercalant entre les bases d ADN. Ces 2 types de réactions de photosensibilisation induites simultanément dans les cellules cutanées par l activation du psoralène par les UVA sont à l origine des effets biologiques de la PUVA. III. Modalités d'administration Les modalités d administration du psoralène sont : PUVA orale : par ex Méladinine 0.6 mg/kg 2h avant séance PUVA locale : Méladinine locale au pinceau min avant BalnéoPUVA (localisée ou non) : Immersion dans une solution aqueuse de psoralène puis exposition aux UVA IV. Source Il s'agit de lampe à vapeur de mercure à basse pression contenant des tubes fluorescents. L'ensemble est présent dans une cabine pour une irradiation corporelle totale ou autre pour une irradiation localisée. On commence avec une dose d attaque en fonction du phototype du patient ou de la DMP (Dermatopathie) puis on augmente la dose selon le phototype. Plus le phototype sera foncé plus la dose utilisée sera élevée. C. UVB thérapie I. Principe C'est une technique plus simple avec moins de contre-indications et d'effets secondaires. Elle utilise une lampe à émission spectrale très étroite TL01 (311+/- 2nm). Les cabines sont mixtes d irradiation corporelle totale avec tube UVA : on peut donc être exposé aux deux types d'uv dans ces cabines, elles ne sont pas spécifiques des UVB. Cette thérapie permet une irradiation SANS prise préalable de photosensibilisant. Il n'y a donc pas de prise de psoralène. Il y a une progression des doses à partir d'une dose de départ selon le phototype/dem. La principale indication : psoriasis ++ 3/8

4 Les autres techniques de photothérapie : Photothérapie UVAB (héliothérapie naturelle) pour le traitement de la dermatite atopique Photothérapie UVA sans prise de psoralène. II. Mécanismes d'action De même les détails ne sont pas à savoir Il s'agit d'une exposition lumineuse à photons absorbés par des chromophores endogènes présents dans les cellules de la peau. Cette exposition entraine : des réactions photochimiques directes des réactions de photosensibilisation (stress oxydant) Les effets cellulaires engendrés par ces réactions : Nécrose cellulaire ou apoptose/ prolifération cellulaire Altération des récepteurs membranaires Action sur les activités métaboliques : cytokines, molécules d adhésion, libération de facteurs de croissance, neuromédiateurs, facteurs de l inflammation, synthèse d enzymes Ce sont uniquement les effets immunomodulateurs des UVB qui sont responsables des effets biologiques. D. Effets secondaires I. Effets secondaires précoces Ces effets secondaires peuvent s'observer directement après la séance : - Sécheresse cutanée, prurit, hypertrichose - Nausées (à cause du psoralène) - Conjonctivite et kératoconjonctivite (port de lunettes de protection pendant la séance) - Erythème phototoxique (attention aux médicaments photosensibilisants) - Allergie au psoralène (photoallergie de contact, toxidermie) - Aggravation d une dermatose ou déclenchement (Koebner) : lucite, acné, rosacée, herpès, Kaposi juliusberg si Dermatite Atopique (DA) II. Effets secondaires tardifs Risque oculaire :Cataracte ++, prévention par port de lunettes coques pendant la séance (et 12h après si psoralène car photosensibilisant) +/-Examen ophtalmologique avant. 4/8

5 Sur ce schéma on peut remarquer que les UVC n'atteignent pas l'oeil, à l'inverse des UVB qui atteignent le cristallin ( cataracte ++) et des UVA qui atteignent jusqu'à la rétine. Vieillissement cutané = héliodermie : prévention par recouvrement du visage Carcinogénèse (PUVA++) : carcinomes cutanés (Carcinome BasoCellulaire, Carcinome Epidermoïde et mélanome) qui imposent donc : un suivi à vie une protection des organes génitaux c'est dose dépendant (doses limitées) il faut faire attention si traitement immunosuppresseur +++ (ciclosporine) et dans tous les cas : maxi 200 séances E. Indications PUVA thérapie : Psoriasis Mycosis fongoide (lymphome cutané T)/ parapsoriasis Dermatite atopique (DA) Lucite polymorphe, urticaire solaire, vitiligo UVB TLO1 : Psoriasis DA 5/8

6 Voici deux exemples de traitement d'un psoriasis 6/8

7 F. Contre-indications Prise de médicaments photo-sensibilisants (à vérifier systématiquement+++ ) Dermatoses et maladies photo-aggravées : ex du Lupus ATCD de cancers cutanés, de traitement par goudron, arsenic Cataracte (PUVA) Si psoralène (PUVA) : femme enceinte, insuffisance hépatique ou rénale Contre-indications relatives : phototype I, enfant avant 16 ans, traitement immunosuppresseur antérieur ou concomitant. Liste des médicaments photosensibilisants (non exhaustive) : Cette liste n'est pas à retenir par coeur Fluoroquinolones +++ Azithromycine Hydroxichloroquine Griséofuline Amiodarone Furosémide Carbamazépine A RETENIR Différents types d UV pour différents type d actions (et donc différentes indications) Attention aux Contre-Indications Effets à long terme à surveiller (carcinogénèse) TEST A. Le risque de carcinome cutané augmente avec le nombre de séances d UVA/UVB B. Le port des lunettes lors des séances d UV n est pas obligatoire C. Plus une longueur d onde est courte, plus elle est énergétique, moins elle pénètre profondément D. La photothérapie UVB dans le psoriasis nécessite au préalable la prise d un médicament photosensibilisant (psoralène) E. Le risque de cataracte est plus important sous PUVA que sous UVB Réponses vraies : ACE. 7/8

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