Une géométrie d'implant protectrice de la structure osseuse 4 Les options prothétiques 8

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1 Manuel de chirurgie

2 L esthétique durable La véritable valeur d'un système implantaire se révèle au fil du temps. Depuis plus de 25 ans, le système implantaire ANKYLOS est synonyme d'esthétique stable et durable. Les résultats de nombreuses publications et l'expérience clinique à long terme apportent la preuve qu'ankylos conserve la stabilité des tissus durs et mous, garantissant une esthétique à la fois naturelle et durable. Au cœur de cette réussite se trouve le concept unique ANKYLOS TissueCare, qui représente l association de toutes les caractéristiques clés de la conception du système ANKYLOS. Veuillez lire attentivement ce manuel avant d utiliser le système pour la première fois et toujours respecter les consignes et conseils donnés dans les modes d emploi des composants et instruments. Nous conseillons également à tous les utilisateurs de suivre une formation spécifique avant d utiliser pour la première fois un nouveau système d implant. 2

3 SOMMAIRE Concept du système Une géométrie d'implant protectrice de la structure osseuse 4 Les options prothétiques 8 Planification du traitement Aspects de la planification 10 Planification conventionnelle 12 Planification assistée par ordinateur 13 Chirurgie implantaire Conditionnement de l'implant ANKYLOS 14 Kits chirurgicaux ANKYLOS 16 Chirurgie conventionnelle Instrumentation ANKYLOS 18 Etape par étape : Préparation de la loge implantaire 24 Etape par étape : Insertion des implants ANKYLOS C/X 28 Chirurgie guidée Guides SIMPLANT SAFE pour la chirurgie assistée par ordinateur 32 Instrumentation ANKYLOS GS (Guided Surgery) 33 Etape par étape : Insertion du guide SIMPLANT SAFE ANKYLOS 38 Etape par étape : Préparation de la loge implantaire 42 Etape par étape : Pose des implants ANKYLOS C/X 45 Traitements complémentaires Etape par étape : Cicatrisation transgingivale 48 Etape par étape : Cicatrisation enfouie 49 Etape par étape : Pose immédiate d'une prothèse provisoire 50 Etape par étape : Deuxième temps chirurgical, ouverture a minima 52 Options chirurgicales BoneExpander et BoneCondenser ANKYLOS 54 Instruments d'élévation sinusienne ANKYLOS 56 Vis à membrane ANKYLOS 58 3

4 Concept du système Découvrez ANKYLOS Depuis plus de 25 ans, le système ANKYLOS développé par le Prof. Dr. G.-H. Nentwig et le Dr Dipl.-Ing. Walter Moser et sa connexion TissueCare Connection fondée sur le principe conique est synonyme de stabilité des tissus durs et mous à long terme et d'une esthétique durable au niveau de l interface corono-gingivale. Indications Le système implantaire ANKYLOS C/X est conçu pour les protocoles chirurgicaux en un ou deux temps et les restaurations scellées, transvissées ou stabilisées. Le système implantaire ANKYLOS C/X peut être utilisé pour une implantation et une mise en fonction immédiates pour des restaurations unitaires et/ou plurales lorsqu une stabilité primaire suffisante est réalisable, avec mise en charge occlusale appropriée, de façon à rétablir la fonction masticatoire. Les restaurations plurales peuvent être solidarisées. La mise en charge immédiate n'est pas indiquée pour une longueur d implant de 6.6 mm. Le pilier Balance Base GH 4.5/A 30 n'est pas conçu pour une utilisation avec les implants de 6.6 mm. 4

5 Une géométrie d'implant protectrice de la structure osseuse Diamètres et longueurs d'implant ANKYLOS C/X Les implants ANKYLOS C/X sont disponibles en quatre diamètres et en différentes longueurs. La gamme des dimensions est bien étudiée pour couvrir l ensemble des indications en implantologie. Le filetage ANKYLOS protecteur de la structure Le filetage progressif de l'implant ANKYLOS permet un vissage facilité et préserve ainsi les tissus. Le filetage ANKYLOS est spécialement conçu pour s adapter à la structure de l'os. G Ø 3,5 mm 4,5 mm 5,5 mm 6,6 mm A 6.6 B 6.6 C mm A 8 B 8 C 8 9,5 mm A 9.5 B 9.5 C mm A 11 B 11 C mm A 14 B 14 C mm A 17 B 17 C 17 Réduction des forces sur l os cortical grâce à la géométrie cervicale Déplacement des forces vers l os spongieux grâce à une profondeur de filetage en augmentation constante Contact maximal os-implant en position finale Stabilité tissulaire maximale du fait de la préservation de l os crestal 7,0 mm D 8 D 9.5 D 11 D 14 La désignation de chaque implant comporte à chaque fois une lettre majuscule représentant le diamètre et un chiffre, indiquant la longueur de l implant en millimètres. Le code couleur visible sur la boîte contenant l implant permet de différencier les diamètres. Les instruments destinés à la préparation de la loge implantaire sont également pourvus de ce code-couleur. A 3.5 Rouge B 4.5 Jaune Le filetage de l implant assure une répartition homogène des forces au sein de la crête alvéolaire et sans risque pour la structure osseuse. C 5.5 D 7.0 Bleu Vert 5

6 Le concept Une géométrie d'implant protectrice de la structure osseuse État de surface FRIADENT plus, promoteur de croissance Tous les implants ANKYLOS C/X sont dotés de la microstructure innovante FRIADENT plus promotrice de croissance. Cette microstructure basée sur les processus de cicatrisation naturels de l os favorise l apposition de cellules ostéogènes aussitôt après la pose de l implant, déclenche une cicatrisation rapide du site implantaire et une cohésion homogène de l implant avec l os en très peu de temps. État de surface FRIADENT plus : Etat de surface hydrophile permettant une excellente capacité d imprégnation pour l activation de l apposition cellulaire primaire Micro-structure unique tridimensionnelle favorisant l apposition de cellules ostéogènes et donc une parfaite ostéointégration Néoformation osseuse intense avec une maturation osseuse prononcée au stade précoce pour davantage de stabilité à l interface Qualité osseuse améliorée pour un succès à long terme prédictible 1 MEB (3000 x) de la structure de l état de surface FRIADENT plus. Morphologie bimodulaire avec micro pores (0,5 1μm) dans la macrostructure. 2 Contact initial et ancrage d'un ostéoblaste par ses prolongements (filopodes) sur l état de surface FRIADENT plus. 1 2 Epaulement micro-structuré de l implant La micro structure unique et brevetée sur le bord cervical et au niveau de l épaulement de l implant favorise l apposition de cellules osseuses. Lors d une mise en place sous-créstale de l implant sous la crête, grâce à cette micro structure, on observe une apposition osseuse même sur la face horizontale de l implant. Les tissus mous de recouvrement sont aussi mieux étayés. 3 Matrice extracellulaire de l état de surface FRIADENT plus (fig. 1 3 : R. Sammons et al.). 3 4 Histologie (10 x) : contact os-implant sur l état de surface FRIADENT plus entre les filets des implants (fig. 4 : M. Weinländer et al.). 4 6

7 Le concept Connexion ANKYLOS TissueCare La connexion ANKYLOS TissueCare parfaitement résistante et jointive assure une remarquable stabilité entre l implant et le pilier. Les avantages sont évidents : Aucun micro-mouvement entre l implant et le pilier. La configuration de l implant virtuellement monobloc évite les irritations d origine mécanique et préserve l os périimplantaire. Connexion étanche aux bactéries et donc risques inflammatoires considérablement réduits. La connexion conçue pour une étanchéité totale évite la résorption osseuse et contribue à la bonne santé des tissus. Le Platform-Switching déplace la transition entre l implant et le pilier, de l épaulement vers le centre. Les tissus périimplantaires sont ainsi à l abri des irritations mécaniques et microbiennes. Cette large base horizontale contribue ainsi à une apposition stable des tissus mous et durs. Couplée à : Un positionnement sous-crestal de l implant et Une micro rugosité des implants jusqu à l épaulement, la connexion ANKYLOS TissueCare ouvre d excellentes perspectives pour une esthétique durable au niveau de l interface corono-gingivale. Apposition de tissus osseux sur l'épaulement de l'implant lors d'une implantation sous-crestale. Pilier de cicatrisation dans un implant ANKYLOS, état à trois mois après exposition (histologie : PD Dr. Dietmar Weng, Starnberg, Allemagne). 7

8 Le concept Les options prothétiques Le concept ANKYLOS TissueCare Les cinq facteurs de succès du concept TissueCare : 1. Absence de micro-mouvements entre l implant et le pilier 2. Connexion étanche aux bactéries 3. Platform-Switching 4. Positionnement sous-crestal de l implant 5. Epaulement micro-rugueux de l implant Le concept ANKYLOS TissueCare crée les conditions nécessaires à une bonne épaisseur et santé des tissus mous et à un aspect naturel des prothèses implanto-portées. Pour la réalisation d une prothèse, cela signifie : Transmission assurée des fortes sollicitations fonctionnelles, par ex. dans la zone des molaires Grande sécurité face aux risques de mobilité des vis et des piliers Suprastructure scellée minimisant tout risque Esthétique pérenne du fait de la conception fonctionnelle Deuxième temps chirurgical, ouverture a minima En début de phase prothétique, on note l excellent bénéfice de la connexion conique sur les tissus mous environnants. Il suffit d inciser la gencive a minima sans création d un lambeau étendu. Les tissus mous et durs sur le bord de l implant sont préservés. L intérêt pour le patient : Une intervention chirurgicale limitée Une durée de traitement moins longue Un traumatisme chirurgical moindre Dans de nombreux cas, la cicatrisation transgingivale étant possible, il n y pas d intervention en deux temps Stabilité des tissus périimplantaires mous et durs après mise a nu mois après la mise en place de la restauration prothétique mois après la mise en place de la restauration prothétique. 4 Situation clinique (Photos : Dr. Nigel Saynor, Stockport, R.-U.). 8

9 Le concept Libre choix de combinaison des composants prothétiques Les piliers pour l implant ANKYLOS C/X existent en différentes dimensions et formes, avec ou sans index. De ce fait, les situations prothétiques les plus diverses sont solutionnées pour d excellents résultats fonctionnels et esthétiques. Prothèse sur implant ANKYLOS C/X Il est possible d utiliser les piliers prothétiques avec index lorsque la situation s y prête. Si l index est gênant, il est possible d utiliser des piliers uniquement pourvus de la connexion conique. Pour tous les composants, sans ou avec index (C/ ou /X), le cône garantit une stabilité parfaite et une absence de rotation. Couronnes unitaires Bridges Prothèses stabilisées La connexion conique présentant toujours les mêmes dimensions, tous les piliers s adaptent sur tous les diamètres d implants. Cela signifie : Chaque pilier peut être librement combiné avec chaque implant. Le nombre de pièces prothétiques nécessaires est nettement réduit comparativement à des piliers prévus pour des diamètres spécifiques. Les solutions prothétiques implanto-portées sont bien plus nombreuses. Le diamètre et la longueur de l implant sont sélectionnés exclusivement en fonction du volume osseux. Le pilier est sélectionné uniquement en fonction des impératifs prothétiques. Pilier ANKYLOS Regular C/ou /X x x - Pilier ANKYLOS Balance Anterior C/ou /X x x - Pilier ANKYLOS CERCON Balance C/ x Pilier ANKYLOS TitaniumBase C/ ou /X x x - Pilier ATLANTIS pour ANKYLOS /X x x - Pilier ANKYLOS Balance Base C/ - x x Pilier ANKYLOS Standard C/ x x x Pilier ANKYLOS SynCone C/ - - x 2 Pilier avec ancrage sphérique ANKYLOS - - x Pilier ANKYLOS LOCATOR - - x 1 Uniquement prothèse sur dent unitaire en secteur antérieur (région et 33 43). 2 Mise en charge immédiate uniquement sur mandibule édentée avec au moins quatre implants entre les trous mentonniers. Tous les composants prothétiques sont marqués au laser en fonction de leur utilisation : Les composants avec le marquage C/ n utilisent pour connexion que le «Cône» et ne sont pas indexés. Les composants avec le marquage /X sont indexés. Ils font appel à l index pour positionner les piliers avec un choix de six positions. Les composants avec le marquage C/X sont utilisés pour des prothèses indexées et non-indexées. C/ /X N.B. : Tous les composants marqués C/X, C/ ou /X sont compatibles avec les implants ANKYLOS C/X. Pour les implants ANKYLOS plus, seuls les composants marqués C/ sont utilisables pour la partie prothétique. 9

10 Planification du traitement Aspects de la planification du traitement La planification précise de tout acte implantaire par le clinicien en collaboration avec le laboratoire constitue une condition indispensable à la réussite pérenne du traitement. Toutes les mesures et alternatives adaptées répondant aux attentes du patient en termes de mise en fonction et d esthétique de la restauration sur implant doivent être stipulées dans la planification. En plus d une planification conventionnelle du traitement implantaire, une planification assistée par ordinateur est aujourd hui possible pour un traitement «corono-apical» en trois dimensions. Celle-ci permet la planification de l emplacement optimal de l implant du point de vue de la restauration prothétique souhaitée, tant sur le plan fonctionnel qu esthétique. 10

11 La base de la planification du traitement fait toujours l objet d une discussion avec le patient en vue de définir ses souhaits et perceptions, d exclure les contre-indications et de clarifier tous les points avec lui. Ensuite, l état général ainsi que les antécédents médicaux spécifiques sont pris en compte et un examen diagnostique buccal est réalisé à partir d une analyse de la situation anatomique initiale. Les éléments suivants doivent être pris en compte : Antécédents médicaux Diagnostic général exclusion des contreindications Consultation d un spécialiste en cas de facteurs de risque Diagnostic buccal complet (examen fonctionnel, raisons de la perte de dent, examen des prothèses existantes, examen radiologique) Une fois que tous les détails du diagnostic sont soumis et évalués, le traitement peut être planifié. Il inclut les éléments suivants : Planification pré-prothétique Planification chirurgicale Calendrier Estimation des coûts Contre-indications Les contre-indications généralement associées à la chirurgie dentaire doivent être prises en compte lors de la sélection des patients. Liste non-exhaustive : Troubles de la coagulation, tels que traitements anti-coagulants, les troubles de la crase sanguine d origine congénitale ou acquis Les défauts de cicatrisation osseuse ou des plaies, tels que le diabète incontrôlé, les troubles du métabolisme affectant la cicatrisation osseuse et des plaies, l abus de tabac et de l alcool Thérapies immunodépressives, par ex. chimiothérapie et radiothérapie Infection ou inflammation buccales telles que la parodontite Parafonctions incontrôlées telles que le bruxisme Hygiène orale déficiente Patient peu préparé pour une réhabilitation dentaire complète. Troubles de l occlusion et/ou de l articulation ainsi que faible espace intermaxillaire Volume osseux insuffisant, recouvrement insuffisant des tissus mous Effets secondaires Les interventions chirurgicales peuvent entraîner des effets secondaires généraux. Liste non-exhaustive : Dysesthésie ou paresthésie causées par une lésion nerveuse Nécrose suite à un refroidissement insuffisant ou à un couple de serrage excessif Résorption osseuse excessive nécessitant une intervention Hyperplasie de la muqueuse buccale Complications esthétiques ou fonctionnelles Œdème Hématome Gonflements locaux temporaires Troubles temporaires de la sensibilité (anesthésie ou paresthésie) et de la fonction masticatoire Douleur 11

12 Planification du traitement Planification conventionnelle du traitement Planification prothétique La planification prothétique en collaboration avec le prothésiste dentaire est le pré-requis essentiel pour la réussite implantaire du point de vue esthétique et fonctionnel. Planification chirurgicale Pendant la planification pré-opératoire, il est capital de vérifier que la hauteur et la largeur de la crête sont suffisantes pour la pose de l implant. L objectif est de poser les implants au plus près possible de l emplacement naturel des dents. Au cours du premier rendez-vous de planification avec le patient, une prise d empreinte est faite pour la réalisation des modèles au laboratoire. Un wax-up de diagnostic de la restauration prothétique planifiée est réalisé. Une gouttière thermoformée avec billes radiographiques pour la planification pré-opératoire repositionnable dans la bouche du patient est préparée. Elle peut être transformée ultérieurement en guide chirurgical conventionnel. L épaisseur de la lamelle vestibulaire et linguale de l os alvéolaire doit être d au moins 1,5 mm après l emplacement de l implant. Avant la préparation de la loge implantaire, il faut déterminer la position et le trajet des structures anatomiques importantes au moyen d une planification radiologique pré-opératoire. Les zones où une augmentation a été pratiquée doivent être parfaitement régénérées et mécaniquement stables, avant la préparation. Les mesures prothétiques planifiées doivent être contrôlées afin de s assurer qu elles peuvent être mises en œuvre avec des procédures chirurgicales appropriées. Tous les aspects de la planification prothétique et chirurgicale sont en interaction directe. Toute modification de la planification pré-prothétique affectera la planification chirurgicale et vice versa. Cette remarque concerne également le nombre, le diamètre, les longueurs, les positions et l alignement des implants. Le volume osseux disponible ainsi que les structures anatomiques importantes sont examinés sur une radiographie réalisée avec un guide radiologique fabriqué en laboratoire à l aide de billes radiographiques placées dans la bouche du patient. Les dimensions des structures buccales peuvent être calculées à partir du diamètre défini des boules radiographiques, en tenant compte des facteurs d amplification résultant des procédures radiologiques. Les longueurs d implant sont sélectionnées en plaçant le guide radiographique transparent sur l orthopantomographie. Le cas échéant, l analyse radiographique doit tenir compte de la position sous-crestale de l implant (échelle d agrandissement). 12

13 Planification du traitement Planification assistée par ordinateur du traitement ExpertEase est désormais SIMPLANT La planification assistée par ordinateur en trois dimensions permet de planifier le traitement avec précision et d anticiper précisément le résultat du traitement. DENTSPLY Implants offre une solution complète pour la planification assistée par ordinateur et une pose d implant intégralement guidée grâce au logiciel SIMPLANT de renommée mondiale. Les avantages par rapport à la planification conventionnelle sont les suivants : Une planification fiable en trois dimensions de l ordre du milimètre et par rapport à la restauration finale souhaitée Contrôle de collision automatique : espacements trop étroits entre les implants ou par rapport au nerf Informations concernant la qualité de l os péri-implantaire pour plus de visibilité sur la stabilité primaire souhaitée Un guide de forage SIMPLANT personnalisé est fabriqué à l aide de la technique de stéréolithographie qui s appuie sur les données de planification numériques. En fonction de chaque cas, le guide peut être à appui dentaire, muqueux ou osseux, permettant ainsi un transfert complet et précis dans la bouche du patient. Le système a été développé pour une mise en place de l implant à l aide d un guide chirurgical pour une pose facile et précise tout en rajoutant la sécurité de la butée de forage. Planification du traitement numérique avec SIMPLANT. Guide de forage SIMPLANT spécifique au patient. Des gaines peuvent être montées pour un guidage précis du foret dans le guide chirurgical. Les guides chirurgicaux SIMPLANT sont également disponibles avec un accès latéral pour une manipulation simplifiée des instruments, même en cas d ouverture buccale restreinte. Système Sleeve-on-Drill et guide de forage avec accès latéral. 13

14 Chirurgie implantaire Conditionnement des implants ANKYLOS Les implants ANKYLOS C/X, conditionnés dans un double blister stérile, sont fournis dans des boîtes en carton. Conformément aux exigences de plus en plus drastiques pour le conditionnement des dispositifs médicaux, ce type d emballage garantit l intégrité du produit. De plus, il permet un stockage simple et pratique ainsi qu une manipulation aisée pendant l intervention chirurgicale. Boîte en carton Classement simple des produits grâce à la conception personnalisée des boîtes en fonction de la marque de l implant (code couleur et diamètre). Étiquette collée au dos pour une identification détaillée des produits Boîte empilable, toutes les informations importantes sur le produit demeurent visibles Mode d emploi multilingue dans chaque boîte 14

15 Blister extérieur transparent Barrière stérile externe pour le blister contenant l implant Blister interne transparent Conditionnement interne stérile Contient l implant et son porte-implant fixé sur le «Shuttle» (auxiliaire de maintien) et la vis d obturation Étiquette décollable avec numéro de lot pour une traçabilité de l implant Shuttle en plastique Implant bien maintenu dans l emballage et protégé contre toute détérioration Transmission et prise en main de l implant plus facile et sans contact pendant l intervention Manipulation simple grâce aux trois ailettes avec surface de préhension rugueuse Symboles figurant sur les étiquettes des emballages Stérilisation par rayonnement Non réutilisable Protéger des rayons du soleil Dispositifs médicaux de classe I conformément à la Directive 93/42/CEE Observations pour la Russie Certification russe selon le standard Gos Numéro de lot Fabricant Stocker au sec Numéro de commande Date de péremption Respecter le mode d'emploi Dispositifs médicaux de classe IIa, IIb, III conformément à la Directive 93/42/CEE Observation pour les États-Unis Symboles respectifs, voir étiquette produit 15

16 Chirurgie implantaire Kits chirurgicaux ANKYLOS Tous les instruments chirurgicaux du système ANKYLOS se logent dans les boîtes chirurgicales ANKYLOS, conçues pour faciliter l'accès à tous les instruments, ainsi que le nettoyage et la stérilisation. La conception modulaire avec des plateaux contenant le minimum d instruments nécessaires permet le cas échéant de compléter chaque boîte avec d autres modules spécifiques à des diamètres. Les plateaux légers en plastique avec un collecteur intégré au couvercle pour y loger les instruments usagés facilitent le repérage des instruments pendant l intervention. Tous les instruments sont maintenus dans les supports en silicone. Collecteur (Organiseur) pratique pour les instruments usagés Couvercle rabattable pour une manipulation simple pendant l intervention Module à forets modules en plastique à encliqueter pour des diamètres spécifiques et pour une flexibilité optimale. Clé à cliquet chirurgicale avec instruments de pose et tournevis, agencée de façon claire et structurée Plaque de fond pour une fixation sûre des modules Les plateaux se nettoient facilement conformément à la norme ISO veuillez suivre les consignes figurant dans le guide de nettoyage, d entretien et de stérilisation. 16

17 Chirurgie implantaire Les kits chirurgicaux ANKYLOS suivants sont proposés : Kit chirurgical ANKYLOS moteur AB : Tous les instruments nécessaires pour la préparation du site implantaire et pour la pose motorisée et manuelle des implants ANKYLOS A et B (diamètre 3,5 et 4,5 mm). Kit chirurgical manuel ANKYLOS AB ou ABC : Tous les instruments nécessaires pour la pose des implants ANKYLOS A et B ou A, B et C avec préparation finale manuelle. Tous les instruments pour la préparation finale motorisée sont disponibles exclusivement pour les implants A et B. Un module de forets pour les implants C et D (manuel) peut être commandé séparément, comme tous les autres modules, et rajouté dans la boîte. Kit chirurgical ANKYLOS ExpertEase : Contient les instruments de longueur L 8 L 14 pour la pose via un guide chirurgical des implants ANKYLOS C/X A et B. Les gaines Sleeve-on-Drill nécessaires pour une utilisation lors de la chirurgie assistée par ordinateur doivent être commandées séparément. 17

18 Chirurgie implantaire Chirurgie conventionnelle Instrumentation ANKYLOS La préparation précise et atraumatique de la loge implantaire osseuse participe à la réussite de l implantation. Les instruments dont la géométrie est exactement adaptée au système implantaire ANKYLOS y contribuent fortement. Ø 3.5 mm 6.6/ A6.6 A8 A9.5 A11 A14 A17 Ø 4.5 mm 6.6/ B6.6 B8 B9.5 B11 B14 B17 Alésoir conique = Implant de contrôle (longueur en mm) * * Ø 5.5 mm 6.6/ C6.6 C8 C9.5 C11 C14 C17 * * Ø 7.0 mm D8 D9.5 D11 D14 Fraise boule Foret hélicoïdal (forage pilote) Foret Tri Spade pour implants A Foret Tri-Spade pour implants B Foret Tri-Spade pour implants C Foret à tige pour implants D Alésoir conique Taraud * Préparation manuelle uniquement 18

19 Chirurgie implantaire Chirurgie conventionnelle La préparation de la loge implantaire comporte deux séquences : Préparation jusqu à atteinte du diamètre propre à l implant (préparation motorisée) Préparation finale de la loge implantaire (préparation motorisée ou manuelle) Fraise boule Foret hélicoïdal (forage pilote) Foret Tri-Spade avec marquage de profondeur Alésoir conique Taraud Implant 0 6,6 mm 8 mm 9,5 mm 11 mm 14 mm 17 mm Préparation de la loge implantaire jusqu à l atteinte du diamètre de l implant A l aide des instruments montés sur moteur et pourvus d une irrigation interne, le praticien détermine la direction et la profondeur de l implantation. Pour ce faire, des repères de profondeur sont gravés sur les forets. La vitesse maximale de 800 tr/min ne doit pas être dépassée pour cette séquence afin d'éviter une surchauffe locale de l'os. L éventuelle nécrose de l os mettrait en péril l ostéointégration de l implant. Le forage ne doit pas s effectuer d un seul jet mais par intermittence et sous une pression modérée. Avant chaque séquence de forage, il faut vérifier l absence de copeaux osseux et le bon débit de l eau d irrigation sur la pointe du foret. Les forets doivent être remplacés après 20 utilisations afin d obtenir une section franche et ne pas provoquer l échauffement de l os. 19

20 Chirurgie implantaire Chirurgie conventionnelle Instrumentation ANKYLOS Préparation jusqu à atteinte du diamètre propre à l implant Marquage de longueur Foret Tri-Spade 17 mm 14 mm 11 mm 9.5 mm 8 mm 6.6 mm mm + de 0.5 mm à 1.5 mm en sous-crestal profondeur de forage effective - Longueur d'implant + A, B, C, D A 0.4 mm A B 0.5 mm A B C 0.6 mm A B C D 0.8 mm Foret ANKYLOS Tri-Spade (foret hélicoïdal) Les forets Tri-Spade sont disponibles en plusieurs longueurs pour tous les diamètres d implant et sont à usage multiple. Les marquages circulaires correspondent aux longueurs d implant. Pour un meilleur repérage, la zone située en-dessous du marquage 6.6 entre les repères 8/9.5 mm et 11/14 mm présente une teinte foncée pour une meilleure visibilité. La profondeur de forage effective au cours de la préparation est légèrement plus importante que la longueur d'implant. Pour les implants D, en lieu et place des forets Tri-Spade A, B et C, des forets à tige avec des parties coupantes parallèles sont disponibles. 20

21 Chirurgie implantaire Chirurgie conventionnelle Préparation finale de la loge implantaire La loge implantaire définitive se prépare à l aide de l alésoir conique et du taraud. Ces instruments peuvent être montés sur contre-angle ou utilisés manuellement par le biais des inserts de clé à cliquet montés sur la clé à cliquet. Alésoir conique ANKYLOS Un alésoir par diamètre et longueur d'implant Sert à l évasement conique du forage dans la zone crestale Rotation antihoraire en cas de densité osseuse limitée. Utilisable pour condenser l os (alésoir manuel) Rôle de contrôle de profondeur avant le taraudage Taraud ANKYLOS Un taraud par diamètre d'implant utilisable pour toutes les longueurs d'implants Pour ébaucher le filetage En cas de densité osseuse très limitée, il n est pas nécessaire de réaliser une ébauche du filetage. N.B. : Pour éviter les éventuels couples de serrage trop élevés, pour les implants C et D seuls des alésoirs et tarauds manuels sont proposés. 21

22 Chirurgie implantaire Chirurgie conventionnelle Instrumentation ANKYLOS Instrument de pose Pour l insertion de l implant, les praticiens disposent à la fois d instruments à monter sur contre-angle et d instruments à monter sur la clé à cliquet. Un critère incontournable : la stabilité primaire Lorsqu il insère manuellement l implant avec la clé à cliquet, le praticien dispose d un contrôle manuel de l augmentation de la résistance au vissage ce qui l informe sur la stabilité primaire de l implant. Cette méthode ne permet cependant pas de déterminer précisément le couple de serrage utilisé. Porte-implant Implant 3 mm 1 mm En cas de mise en charge immédiate de l implant, il est indispensable d obtenir le couple de serrage approprié. Il faut appliquer un couple de serrage maximal de 50 Ncm pour éviter toute surchauffe de l'os ou toute détérioration du porte-implant. Entre l implant et le porte-implant, il y a un épaulement permettant d orienter l implant en se basant sur son épaulement. Le porte-implant a un diamètre de 3.4 mm pour tous les implants. Il n est donc pas nécessaire de le monter sur un autre instrument en cas d édentements étroits. Le porte-implant est pourvu d un marquage à 1 mm (pour le placement en sous-crestal de l implant) et à 3 mm (pour le placement de l implant en transgingival). 22

23 Chirurgie implantaire Chirurgie conventionnelle N.B : Des points sont gravés sur le pourtour de l instrument de pose. Pour permettre l utilisation de composants prothétiques indexés, il faut veiller à ce que l un des points gravés sur l instrument de pose soit dirigé vers la face vestibulaire. Si tel n est pas le cas, lors de l utilisation de l index, l orientation des piliers angulés posera des problèmes. Si l utilisation d un index n est pas prévue, seulement la profondeur de forage doit être respectée. Molette Carré Embout de clé à cliquet Clé à fourche ANKYLOS C/X Douille de connexion de l'implant Tournevis intégré Instrument de pose ANKYLOS C/X avec tournevis intégré Vissage de l implant et retrait du porte-implant sans changer d instrument Pour la pose manuelle des implants, disponible en trois longueurs (court, moyen et long) Après la pose des implants, avec le tournevis intégré on peut dévisser la vis de serrage du porte-implant. A l extrémité supérieure du tournevis se trouvent une molette et un carré qui aident à dévisser la vis de serrage avec la clé à fourche C/X. Le blocage latéral du porte-implant n est plus nécessaire avec cette clé à fourche car l insert pour la clé à cliquet et la clé à cliquet assurent cette fonction dans le sens axial. Instrument de pose ANKYLOS pour implants Deux instruments de pose (court et long) pour contre-angle avec système de serrage hexagonal (HXSS) et trois instruments de pose (court, moyen, long) pour le vissage manuel avec roue à main ou clé à cliquet sont disponibles Marquages circulaires (points gravés) pour une orientation précise des implants lors d une utilisation de composants prothétiques indexés 23

24 Chirurgie implantaire Chirurgie conventionnelle Etape par étape : Préparation de la loge implantaire La préparation de la loge implantaire jusqu à atteinte du diamètre propre à l implant s effectue avec des instruments montés sur contre-angle et dotés d un refroidissement interne. Incision Une incision permet de mettre l os à nu. La muqueuse et le périoste sont mobilisés et réclinés. L incision dépend du cas clinique et doit tenir compte du mode de cicatrisation préalablement défini (cicatrisation transgingivale ou enfouie). Surfaçage osseux Après mobilisation du lambeau mucopériosté, les crêtes osseuses à arêtes vives doivent être légèrement surfacées avec une fraise boule à irrigation interne. La fraise boule ANKYLOS et le foret hélicoïdal s utilisent à une vitesse maximale de 800 tr/min. Forage de marquage Mettre en place le guide de forage et reporter avec le foret hélicoïdal (éventuellement la fraise Lindemann) la position de l implant sur l os. La gaine en titane pour les guides de forage (n de cde ) ne peut s utiliser qu en combinaison avec le foret hélicoïdal 2 mm. N.B. : Tous les forets, sauf indication contraire, s utilisent en les faisant tourner vers la droite. Tous les instruments coupants doivent être remplacés après avoir été utilisés 20 fois maximum. Les forets émoussés ou endommagés doivent être immédiatement remplacés. Veiller à une irrigation interne et externe suffisante lors de la préparation. Un bon débit d eau sera assuré si les deux alimentations d eau (externe et interne) sont distinctes. 24

25 Chirurgie implantaire Chirurgie conventionnelle N.B : La présence de copeaux osseux peut provoquer une obturation du circuit d irrigation en cours de préparation. Notamment pour la préparation de plusieurs cavités, il est conseillé de contrôler de temps à autre hors de la bouche du patient le bon débit de l eau d irrigation. Une désinfection et un nettoyage non agressifs et soigneux des forets garantissent leur bon fonctionnement. Veuillez suivre les consignes de nettoyage et de stérilisation des instruments. Position sous-crestale de l'implant 1 mm Forage pilote avec le foret hélicoïdal Après avoir retiré le guide de forage, définir la direction de l implant avec le foret hélicoïdal. L axe peut, en fonction du profil de la crête, différer des indications données par le guide de forage, dans les limites acceptables. La divergence d axe pourra ensuite être compensée par des piliers angulés. En présence d une très faible densité osseuse (résistance réduite au forage), on peut effectuer une condensation osseuse en lieu et place d un forage pilote (voir option chirurgie page 22). Forage en profondeur Le forage en profondeur s effectue avec les forets Tri-Spade. Les bords supérieurs des marquages circulaires correspondent aux longueurs d implant. Le foret Tri-Spade A est toujours le premier foret utilisé. Avec des implants B, C ou D, on élargit le forage peu à peu avec les forets Tri-Spade B, C ou avec le foret à tige D. Notamment pour une forte densité osseuse, il faut veiller à travailler doucement et sans exercer une trop forte pression. Compte tenu de la connexion conique (Concept TissueCare), il est possible de placer l implant à env. 1 mm sous la crête si le volume osseux vertical est suffisant. L os périimplantaire sera ainsi mieux stabilisé. Une telle procédure assure une cicatrisation sans sollicitation même sous une prothèse mucoportée. En présence de peu de tissu mou, lorsque l indication s y prête sur le plan esthétique, le résultat prothétique peut être amélioré. Lors de la planification préimplantaire et de l observation des marquages circulaires du foret, il faut tenir compte de la position sous-crestale de l implant qui a été prévue. 25

26 Chirurgie implantaire Chirurgie conventionnelle Etape par étape : Préparation de la loge implantaire Evasement avec alésoir Effectuer un évasement conique du forage en fonction de la configuration de l implant. Pour ce faire, vous disposez pour chaque type d implant d un alésoir conique spécifique qui peut s utiliser aussi bien sur contre-angle (implants A et B uniquement) ou manuellement avec la clé à cliquet. Utilisation motorisée de l'alésoir Monter l alésoir sur un contre-angle et utiliser si nécessaire un prolongateur de foret. La vitesse maximale est de 15 tr/ min, le couple maximal de 60 Ncm. Introduire l alésoir conique dans la cavité de forage et commencer le forage par une rotation dans le sens des aiguilles d une montre sans exercer une pression trop forte. La pointe non coupante évite de dépasser la profondeur de forage. Dégager l alésoir de la cavité en le faisant tourner. N.B. : Lors de la préparation pour un implant de 6.6 mm de long, respecter le marquage au niveau de l'alésoir 6.6/8. Utilisation manuelle de l'alésoir Assembler l alésoir correspondant à la longuer de l implant et l insert de clé à cliquet puis les monter sur la clé à cliquet. La flèche sur la tête bidirectionnelle de la clé à cliquet indique le sens de rotation. Le téton de la clé à fourche sert de guide pour éviter une déviation des instruments. Introduire l alésoir conique dans la cavité et commencer la préparation sans exercer de pression. C est seulement dans le dernier quart que l on peut exercer une légère pression pour faciliter la préparation. Grâce à la pointe non coupante, le trou ne sera pas approfondi. Tourner l alésoir dans le sens antihoraire avant de le dégager. Option : Condensation osseuse En présence d une densité osseuse réduite, l alésoir conique peut servir à améliorer l ancrage de l implant dans l os. Dans ce cas, l utiliser en le faisant tourner dans le sens antihoraire. On obtient ainsi une condensation de la structure osseuse au niveau de la paroi de la cavité (meilleure stabilité primaire). 26

27 Chirurgie implantaire Chirurgie conventionnelle Taraudage Sélectionner le taraud correspondant au diamètre de l implant. Les tarauds peuvent s utiliser aussi bien sur contre-angle (implants A et B uniquement) ou manuellement avec la clé à cliquet. Densité osseuse réduite Lorsque la densité osseuse est très réduite (classe d os D IV), on peut renoncer à une ébauche du filetage. Le filetage progressif de l implant ANKYLOS permet alors une mise en place par auto taraudage. Contrôle/Mesure L alésoir sert simultanément d implantjauge. Après avoir évasé la cavité, il faut que le bord supérieur de l alésoir se retrouve légèrement en dessous de la surface osseuse (voir option : position sous-crestale de l implant). Si tel n est pas le cas, il faut approfondir la loge implantaire avec le dernier foret Tri-Spade utilisé. Rincer la cavité après retrait de l alésoir à l aide d une solution physiologique de chlorure de sodium. Utilisation motorisée du taraud Monter le taraud sur un contre-angle et le cas échéant, utiliser un prolongateur de foret. La vitesse maximale est de 15 tr/min, le couple maximal de 60 Ncm. Le filetage ANKYLOS se prépare par des rotations dans le sens des aiguilles d une montre. Contrôler la profondeur avec les marquages circulaires. Terminer la préparation à la bonne profondeur. Si tel n est pas le cas, le filetage peut être excessif ce qui nuira à la stabilité primaire. Après avoir terminé le filetage, retirer totalement le taraud de la loge implantaire en le faisant tourner vers la gauche puis rincer à nouveau la cavité à l aide d une solution physiologique de chlorure de sodium. Si le moteur chirurgical utilisé ne développe pas un couple suffisant, il faut alors réaliser la préparation manuellement. Utilisation manuelle du taraud Il existe un taraud pour une utilisation manuelle. Assembler le taraud correspondant au diamètre de l implant et l insert de la clé à cliquet pour instruments puis les monter sur la clé à cliquet. Le taraud s utilise comme indiqué ci-contre. 27

28 Chirurgie implantaire Chirurgie conventionnelle Etape par étape : Pose des implants ANKYLOS C/X Les implants ANKYLOS sont destinés à un usage unique. Un implant précédemment posé ou non stérile ne doit pas être utilisé. Ne pas utiliser l'implant au-delà de la date de péremption. Il faut impérativement éviter toute interruption de la chaîne stérile. Déballage de l'implant Blister interne Lorsque la préparation de la loge implantaire est terminée, ouvrir le carton d emballage de l implant hors de la zone stérile et retirer la feuille de protection du blister externe. Retirer le blister interne dans des conditions stériles et dans la zone stérile, ôter la feuille de protection. Pour le dossier patient ou la carte patient, des étiquettes décollables avec le numéro de lot figurent sur le blister interne. N.B. : Tenir le blister en position verticale à l ouverture, la feuille dirigée vers le haut. Le conserver après avoir prélevé l auxiliaire de maintien «Shuttle» car il contient la vis d obturation qui en cas de cicatrisation enfouie sera mise en place après la pose de l implant. 28

29 Chirurgie implantaire Chirurgie conventionnelle «Shuttle» (auxiliaire de maintien) Montage de l'instrument de pose Prélèvement de l'implant Prélever le shuttle où se trouve l implant ANKYLOS C/X avec le porte-implant. Les trois ailettes permettent de transférer le shuttle en toute sécurité. Pour prélever l implant, monter l instrument de pose motorisé ou manuel de la longueur voulue dans l hexagone interne du porte-implant. Contrôler la bonne fixation de l instrument. Appuyer légèrement sur les ailettes du shuttle afin d éviter toute rotation de l implant. Le fait de plier légèrement une ailette latérale et l ailette centrale du shuttle permet de mieux contrôler le prélèvement de l implant avec l instrument de pose. 29

30 Chirurgie implantaire Chirurgie conventionnelle Etape par étape : Insertion des implants ANKYLOS C/X N. B. :: Afin d éviter une nécrose due à la chaleur, ne pas dépasser une vitesse de 15 tr/min lors du vissage de l implant. Pose motorisée de l'implant Vissage manuel de l'implant Après avoir prélevé l implant du «shuttle» avec l instrument de pose motorisé monté sur le contre-angle, visser cet implant dans la loge ainsi préparée. La vitesse de rotation maximale est de 15 tr/min, le couple maximal de 50 Ncm. Il faut éviter d entraîner du tissu fibreux ou épithélial dans la loge implantaire. Si le vissage devient difficile avant d avoir atteint la position finale, il faut dévisser l implant puis rincer à nouveau la loge implantaire ou reprendre la dernière étape de préparation du site implantaire. Pour permettre l utilisation de composants indexés pour la prothèse, il faut veiller à ce que l un des points gravés sur l instrument de pose soit dirigé vers la face vestibulaire. Monter la roue à main pour insert de clé à cliquet sur l instrument de pose de la longueur désirée pour prélever l implant du shuttle. Visser l implant aux deux tiers de sa longueur dans l os maxillaire. Il faut éviter d entraîner du tissu fibreux ou épithélial dans la loge implantaire. Si le vissage devient difficile avant d avoir atteint la position finale, il faut dévisser l implant puis rincer à nouveau la loge implantaire ou reprendre la dernière étape de préparation du site implantaire. 30

31 Chirurgie implantaire Chirurgie conventionnelle Retrait du porte-implant 1 Porte-implant prémonté dans l implant, vis de maintien serrée en place Vis de maintien dévissée de l'implant. 3 La vis de maintien vient en pression contre le porteimplant et l expulse de l implant. N.B. : S'assurer que la surface de la connexion conique est propre avant d'installer la vis d'obturation, le pilier de cicatrisation ou le pilier provisoire ou définitif. La mise en place définitive s effectue avec la clé à cliquet Pour permettre l utilisation de composants indexés pour la prothèse, il faut veiller à ce que l un des points gravés sur l instrument de pose soit dirigé vers la face vestibulaire. Si l utilisation d un index n est pas prévue, il faut respecter uniquement la profondeur d implantation Démontage de l instrument de pose et du porte-implant Après atteinte de la position finale de l implant, contrôler sa bonne assise puis retirer l instrument de pose du porteimplant (fig. 1). Tenir ensuite le porteimplant avec une clé à fourche, dévisser d un tour la vis de serrage du porteimplant à l aide du tournevis hexagonal 1 mm (fig. 2). En dévissant d un second tour, la vis de serrage vient se mettre en pression sur le porte-implant et l expulse de l implant (fig. 3). Retirer le porte-implant de l implant. Veiller à ce que ce pilier ne soit pas aspiré ou avalé. Dans un os mou, sécuriser le porte-implant avec la clé à fourche afin qu il ne pivote pas lors de son retrait. Solution alternative : Instrument de pose C/X avec tournevis intégré Le prélèvement et le vissage de l implant via le porte-implant s effectuent également avec cet instrument comme décrit précédemment. Une fois l implant dans sa position finale, utiliser le tournevis intégré de l instrument de pose pour dévisser dans le sens inverse des aiguilles d une montre, le porte-implant avec la clé à fourche C/X et dévisser la vis de serrage du porte-implant. Retirer ensuite de la bouche l instrument de pose C/X avec le porte-implant et la clé à cliquet. 31

32 Chirurgie implantaire Chirurgie guidée Guides SIMPLANT SAFE ANKYLOS ExpertEase est désormais SIMPLANT A partir des données numériques de la planification du cas clinique, à l aide de la stéréolithographie on réalise un guide de forage SIMPLANT SAFE personnalisé. Celui-ci garantit le transfert exact et précis de la position des implants faite lors de la planification en bouche. L accès latéral du guide de forage permet même en cas d espace restreint de travailler de manière très confortable. Un seul guide SIMPLANT SAFE par patient et par mâchoire est nécessaire pour guider tous les forets. Pour la chirurgie implantaire assistée par ordinateur avec SIMPLANT, il existe trois types de guides de forage : Guide à appui osseux Pour une assise optimale et correcte des guides. Idéal en combinaison avec des augmentations osseuses. Guide à appui gingival Pour des interventions a minima (chirurgie sans lambeau) en présence de patients édentés ainsi qu en cas d une denture résiduelle réduite. Guide à appui dentaire Pour des restaurations unitaires et partielles lorsqu une chirurgie peu invasive est préférable. Ouverture latérale sur le guide de forage Pour chaque implant on peut choisir un tube SIMPLANT SAFE fermé ou un à ouverture latérale, avec une ouverture dirigée en lingual ou en vestibulaire, au choix. L accès latéral du guide de forage offre un confort supplémentaire : il réduit la hauteur nécessaire pour l insertion du foret d au moins 4 mm et jusqu à 10 mm en fonction de la position de l implant et de l épaisseur de la muqueuse. De ce fait, il est possible de pratiquer une chirurgie guidée dans le secteur postérieur même en cas d espace vertical restreint. 32

33 Chirurgie implantaire Chirurgie guidée Instruments ANKYLOS GS (Guided Surgery) Pour l implantation assistée par ordinateur des implants ANKYLOS C/X A et B avec SIMPLANT, il existe des instruments spéciaux. Ces instruments sont marqués d un «GS» (Guided Surgery) et ne doivent être utilisés qu'avec le guide SIMPLANT SAFE. Butée de forage Ecrou de fixation pour gaine de forage Irrigation interne Gaine de forage Bistouri circulaire GS ANKYLOS Foret initial ANKYLOS GS Le bistouri est utilisé pour une incision circulaire peu invasive équivalente au diamètre de l implant prévu. Le bistouri circulaire est introduit sans gaine, directement dans le guide de forage. Identification du diamètre d'implant par le marquage au laser Codage par couleur pour les diamètres d implant correspondants Irrigation interne Dirigé directement dans le tube du guide Vitesse de rotation recommandée : 800 tr/min Après l utilisation du bistouri on retire la muqueuse et éventuellement l os coronaire avec le foret initial. L'os est foré de façon centrale pour faire office d'aide au centrage. Le foret hélicoïdal ou Tri-Spade sera ensuite utilisé. Le foret initial est guidé directement dans le guide. Indication du diamètre par le marquage au laser Codage par couleur pour les diamètres d implant correspondants Irrigation interne Design du foret hélicoïdal de sorte à permettre une collecte optimale des copeaux de forage Dirigé directement dans le tube du guide Vitesse de rotation recommandée : 800 tr/min Après l incision de la muqueuse avec le bistouri GS et le pointage de l os de la mâchoire à l aide du foret initial GS, la préparation de la loge implantaire se poursuit de façon atraumatique et précise, à l aide des forets munis de Sleeve-on-Drill jusqu à obtention du diamètre d implant voulu. 33

34 Chirurgie implantaire Chirurgie guidée Instruments ANKYLOS GS (Guided Surgery) Système de forets Sleeve-on-Drill Les forets spécialement conçus par DENTSPLY Implants avec des gaines de forage se fixant sur l instrument garantissent le passage simple et précis des forets dans le guide chirurgical. Le système de butée sur les forets permet un contrôle précis de la profondeur et sécurise le forage. Forets ANKYLOS hélicoïdaux et Tri-Spade GS Les forets hélicoïdaux/tri-spade présentent différents diamètres et servent à la préparation progressive de la loge implantaire jusqu à l obtention du diamètre d implant souhaité. Le foret hélicoïdal GS d un diamètre de 2 mm sert au forage pilote. Les forets Tri-Spade- GS A et B servent à l élargissement de la loge implantaire jusqu au diamètre planifié. Les forets hélicoïdaux et Tri Spade sont des forets proposés dans différentes longueurs et s utilisent en fonction de la longueur de l implant planifiée. Tous les forets Tri-Spade ou hélicoïdaux s utilisent selon le principe Sleeve-on-Drill avec une gaine de foret et sont pourvus d une butée mécanique. Cette butée évite d aller au-delà de la profondeur de forage planifiée et assure une profondeur de forage identique pour tous les diamètres de forage. Le diamètre et la longueur sont gravés au laser. Codage par couleur pour les diamètres d implant correspondants Irrigation interne Guidé avec le système Sleeve-on-Drill Vitesse de rotation recommandée : 800 tr/min N. B. : Pour des implants d une longueur L11 et L14, on procède au préalable à un pré-forage avec des forets hélicoïdaux de longueur L8 ou L 9,5 afin de garantir la bonne orientation des gaines Sleeve-on-Drill sur le foret L11 ou L

35 Chirurgie implantaire Chirurgie guidée Gaines de forage Sleeve-on-Drill Les gaines Sleeve-on-Drill servent à sécuriser le passage des forets dans le guide de forage. Gaines ANKYLOS pour forets GS Avant l intervention, les gaines Sleeveon-Drill sont insérées du côté pointu du foret en tournant légèrement le foret dans le sens inverse de la rotation puis sont bloquées dans l encoche de fixation. Aucun instrument n est requis pour cette opération. Pour la préparation de la loge implantaire, on insère les gaines avec le foret dans le tube du guide puis on les retire après le forage. Gaine étroite (ND) pour implants A Gaine large (WD) pour implants B Articles à usage unique à stériliser avant emploi Non contenues dans le kit chirurgical ANKYLOS GS veuillez les commander séparément par boîte de 10 ou en coffret en fonction du cas à traiter. N. B. : Toutes les gaines de forage sont livrées non stériles et doivent être nettoyées et stérilisées avant utilisation conformément aux indications fournies dans le mode d'emploi. Les gaines sont des articles à usage unique et doivent être jetés immédiatement après l usage. 35