INSCRIPTION

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1 NOM : PRENOM : ÂGE : DATE DE NAISSANCE : / / SEXE : F M Classe fréquentée en 2016/2017 (éducation nationale) NIVEAU DE L ELEVE Niveau précédent à l Institut al-andalous : Votre enfant, sait-il lire en arabe: les lettres? les mots? OUI NON Niveau à l Institut al-andalous : ARABE [réservé à l administration] CORAN CHOISISSEZ VOTRE CRÉNEAU : MATIN APRES MIDI MERCREDI SAMEDI DIMANCHE Inscription aux compagnons du Coran? OUI NON Enseignement quotidien du Coran. Lundi, Mardi, Jeudi et Vendredi de 17h00 à 18h00 COORDONNEES DES PARENTS Père : Mère : Nom : Nom :. Prénom :. Prénom : Adresse :. Adresse (si différente du père) :.. Code postal :.. Ville : Code postal : Tél :... Ville :.. Portable :. Tél : (en maj) :... (en maj) :... Profession :. Profession :.. En cas de domiciliation différente des parents : Souhaitez-vous que les courriers soient adressés aux deux adresses Oui Non Si non, précisez à quelle adresse? Père Mère FRERES ET SŒURS INSCRITS À L INSTITUT : NOM PRENOM NIVEAU CRENEAU Cadre réservé à l administration Dossier complet : Oui Non Pièces manquantes : Photo Attestation d assurance Fiche sanitaire Autorisation parentale Attestation d acceptation conditions d inscription Donateur : Oui Non Montant. Mode de Paiement : Chèque CB Espèces Réglé le : Nombre de chèques :

2 Le nombre d enfants par classe sera limité à élèves selon les niveaux. Une inscription tardive risque de vous pénaliser dans le choix du créneau. Pièces à fournir et à remplir Une photo d identité récente de l enfant Une attestation d assurance civile 2016/2017 Fiche sanitaire Autorisation parentale Attestation d acceptation des conditions d inscription Paiement des cours Aucune inscription ne sera admise sans réception de la totalité du paiement. Les frais d inscriptions : 1 inscription 370, 2 inscriptions 680, 3 inscriptions 930, 4 inscriptions 1 160, par inscription supplémentaire. Règlement des cours : - Règlement en espèces ou par carte bancaire : L inscription est un forfait annuel payable en une fois, aucun paiement mensuel en espèces ou par carte bancaire ne sera accepté. - Règlement par chèque : vous avez la possibilité de régler les cours en plusieurs chèques à remettre en totalité à l inscription. Les chèques sont à établir à l ordre de l Institut Al-Andalous ATTENTION : Aucun chèque de caution n est accepté!

3 FICHE SANITAIRE NOM : PRENOM : NIVEAU : Créneau : Mercredi AM Samedi matin Samedi AM Dimanche matin Dimanche AM Coordonnées du médecin traitant : Nom Adresse Téléphone L enfant présente-t-il un problème de santé particulier qui nécessite des précautions à prendre, des éventuels soins à apporter, ou des informations à transmettre à l enseignant? Oui Non Si oui, veuillez le préciser par écrit : Renseignements concernant la ou les personnes à prévenir en cas d urgence autres que les parents : Parenté avec l enfant Nom, Prénom Téléphone fixe Téléphone portable Adresse Autorisation de prise en charge de l enfant Je soussigné (e)...père, mère, tuteur de(s) enfant(s) Nom :. Prénom : Nom : Prénom : En cas d urgence, j autorise les animateurs responsables à prendre toutes les dispositions nécessaires pour que les soins médicaux soient prodigués à mon enfant, et à faire appel au SAMU, le cas échéant. Oui Non Date : Signature :

4 AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e)...père, mère, tuteur légal* déclare que mon enfant : Nom :. Prénom :. Est autorisé(e) à quitter seul l Institut Al-Andalous à la fin des cours. N est pas autorisé(e) à quitter seul l Institut Al-Andalous à la fin des cours. PERSONNES AUTORISEES A CHERCHER VOTRE ENFANT Une pièce d identité est à présenter à l enseignant(e) Nom et prénom Lien de parenté avec l enfant Téléphone Adresse *rayer la mention inutile Date : Signature :

5 CONDITIONS D INSCRIPTION (A remettre lors de l inscription) L inscription est validée à la réception de la totalité du paiement Le paiement des cours est un forfait annuel payable en une fois. Règlement en espèces : aucun paiement mensuel en espèces ne sera accepté. Règlement par chèque : vous avez la possibilité de régler le dossier d inscription en plusieurs chèques (10 maximum) à remettre en totalité lors de l inscription Aucun remboursement n est effectué en cas de désistement après inscription. Atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur dans le carnet de liaison de votre enfant page 5. L Institut se réserve le droit de filmer ou photographier les élèves dans le cadre de ses activités et de diffuser ces images. Toute objection devra être signifiée par écrit au moment de l inscription. Je soussigné(e) M. / Mme Accepte les conditions d inscription aux cours de l Institut Al-Andalous ainsi que des modalités de paiement Date : Signature Vous avez connu l Institut par : Internet Une connaissance Une activité organisée par l Institut (fête, conférence, voyage ) Les médias (presse, journaux télévisés ) Autres :...

6 LISTE DES FOURNITURES PETITE SECTION Feutres à mine épaisse Craies grasses Une boîte de mouchoirs Des vêtements de rechange dans le sac MOYENNE SECTION Une trousse avec : 18 feutres lavables 10/12 crayons de couleurs (Feutres de bonne qualité car ils seront utilisés à chaque séance) Une autre trousse avec : Gouache Un stick de colle 8 feutres d ardoise (pas d ardoise) Une boîte de mouchoirs sera demandée en cours d année GRANDE SECTION Une trousse avec : Des crayons de couleurs Des feutres Une autre trousse avec : Un stylo bleu Un crayon de papier Un taille crayon Une gomme Bâtons de colle en quantité suffisante pour l année Une ardoise blanche + 4 feutres Le matériel de la section maternelle devra être marqué au nom de l enfant et conservé en classe Une trousse avec : POUR TOUS LES NIVEAUX Un stylo bleu, rouge, vert et noir Une gomme Un crayon de papier Un taille crayon avec réservoir Un surligneur Bâtons de colle en quantité suffisante pour l année Une paire de ciseaux à bouts ronds Autre matériel : Des feutres Des crayons de couleurs Une règle plate de 20 cm 1 Porte vue (60 vues) pour le Coran 1 Cahier grand format 24X32 à grands carreaux 96 pages minimum avec un protège cahier pour la langue arabe En plus pour : 1 Petit cahier 48 pages (inutile pour les élèves du niveau intermédiaire 1) «Ne pas acheter à votre enfant le cahier A4 21X29 car il ne sera pas accepté» INTERMEDIAIRE 1 Un porte-vues (80 vues) «Pas de cahier» Une ardoise blanche + 4 feutres INTERMEDIAIRE 2 Un protège cahier transparent 21X29 (format A4) pour le livre de la lecture. NIVEAU 1 1 Porte vue (80 vues) ) «Pas de cahier» Bonne rentrée! L équipe enseignante