Prise en charge post opératoire des patients opérés pour chirurgie neuro urologique

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1 Mazerolles Michel CHU Rangueil TOULOUSE Sommaire 3 Prise en charge post opératoire des patients opérés pour chirurgie neuro urologique

2 Type de neuropathies Sclérose en plaque (SEP) Tétra et paraplégie (le + svt trauma) Neuropathie périphérique Spina Bifida Maladie de Parkinson

3 Quel type de chirurgie pour ces patients? Lithiases vésicales, Lithiases rénales coralliformes (NLPC) Incision endoscopique de l urètre, du col vésical (hypertonie du sphincter strié) Réimplantation urétérale bilatérale (reflux vésico-urétéral) Vessie de remplacement (Bricker, Hautman)

4 Particularités post-opératoires Particularités analgésiques Décompensation respiratoire Instabilité hémodynamique (dysautonomique) Prévention des complications du décubitus: risque thrombo embolique, prévention escarre Poursuite du traitement neuro

5 1-Particularités analgésiques Sommaire

6 Particularités analgésiques Analgésie multimodale: paracétamol, néfopan PCA morphine: difficulté pour déclencher une demande Bénéfice de l ALRl ALR: rachianalgésie morphine, péridurale Prévention de l hyperalgésie post opératoire et des douleurs chroniques

7 Hyperalgésie post opératoire - Kétamine Gabapentin Mg++ N2O

8 2-Décompensation respiratoire Sommaire

9 Précautions post opératoires Insuffisant respiratoire post opératoire potentiel Surveillance particulière du réveil: 1. Atélectasies des bases majorées par la coelioscopie 2. Risque d encombrement trachéobronchique (morphinique) Surveillance majorée : - troubles de la déglutition + iléus - lésion médullaire > T10

10 Traumatisé médullaire Altération de la fonction resp f() du niveau de l atteinte médullaire Atteinte > T10 syndrome obstructif, avec encombrement bronchique Syndrome restrictif ± cyphoscoliose ventilation des bases dans 80% et aggravation respiratoire dans 17% après anesthésie (Siegler,1981) Capacité vitale, capacité respiratoire fonctionnelle Baisse de la compliance thoraco-pulmonaire Volume de réserve nul Rapidement hypoxémique

11 3-Dysautonomie neurovégétative Sommaire

12 Dysautonomie Lésion médullaire < T4 : mis en jeu du baro-réflexe et stimulation du système ΠΣ cardiaque bradycardie intense puis collapsus brutal Lésion médullaire > T4 : baro-réflexe ne peut plus s exercer et l on l observe une tachycardie qui majore et pérennise l H.T.A. l => risque d hémorragies d cérébro- méningées engageant le pronostic vital Mauvaise adaptation - hypovolémie - changement de position

13 4- Complications du décubitus Sommaire

14 Complications du décubitus Escarres (niveau sacrée) Douleurs et spasticité Porteur de germes multirésistants Infection fréquente, centre de rééducation isolement surveillance bactériologique Complications thromboemboliques

15 Multiple sclerosis and risk of venous thromboembolism: a 30-year population- based cohort study SEP (n = ) et contrôle (n = ) MTE : SEP (0,19 %), témoins (0,05 %); RR = 2,98 (IC 95 % : 2,05 4,34) EP : SEP (0,10 %) et témoins (0,02 %); RR = 3,33 (IC 95 % : 1,98 5,62) Christensen S et AL ECTRIMS World Congress on treatment and research in multiple sclerosis (Montréal) : sept 200 Sommaire

16 USA Risque thromboembolique Spinal Cord Injury Incidence des TVP lors de lésions médullaires : %, fonction du diagnostic utilisé, du temps après l accident, et des facteurs de risques Sans prophylaxie, majoration de l incidence de 40% basée sur une méta-analyse de TVP TVP cliniquement apparente : 15% et EP : 5%

17 5- Traitement neurologique Sommaire

18 Corticoïdes Sclérose en plaque Interféron (inhibiteur enzymatique) Baclofène (pompe) Tégrétol, neurontin, ADTC, rivotril poussées si hyperthermie, douleur

19 Maladie de Parkinson Transit : Modopar dispersible ttes 2 h, en dose équivalente habituelle de L-dopa Transit - : Apokinon 1 mg s/c ttes les 10 min Neurostimulateur implanté (paramètres de réglage) Droleptan contre indiqué pour NVPO

20 6- Morbidité Sommaire

21 Morbidité de la cystectomie pour troubles vésico sphinctériens d'origine neurologique. Comparaison de la laparoscopie et de la chirurgie ouverte Game et al. e-mémoires de l'académie Nationale de Chirurgie, 2007, 6 (1) : 13- Sommaire Etude prospective 01/ / 2006, 49 patients, 32 cystectomies laparoscopie / 17 en chirurgie ouverte 26 sclérose en plaque), 11 paraplégie, 7 neuropathie périphérique, 2 myélite transverse et 3 spina bifida 36 Bricker et 8 néovessie iléale

22 Cystectomie laparoscopique et urétérostomie transiléale pour troubles vésico-sphinctériens d'origine neurologique. Evaluation de la morbidité Consommation morphine: laparoscopie 23 mg et chirurgie ouverte 84 mg p= 0,034 Reprise du transit intestinal: laparoscopie 4 j, chirurgie ouverte 6,6 j p= 0,044 Reprise de l'alimentation 2,6 j vs 7 j p= 0,005 Durée d'hospitalisation en unité de soins intensifs : laparoscopie 4 j et chirurgie ouverte 19 j Durée moyenne d'hospitalisation, laparoscopie 10 j, chirurgie ouverte 28 j p= 0,006

23 GUILLOTREAU J. et al. Progrès en urologie 2007,17 : Sommaire Cystectomie laparoscopique et urétérostomie transiléale pour troubles vésico-sphinctériens d'origine neurologique. Evaluation de la morbidité : 26 patients consécutifs, âge moyen 55 ans, Score ASA 3 20 Sclérose en Plaques, 4 traumatisme médullaire et 2 myélite transverse. Résultats : Reprise de l'alimentation de 2,6 j. Reprise du transit = 3,8 j Durée moyenne d'hospitalisation en USI = 4 j Durée moyenne d'hospitalisation = 10 j Morphiniques post-opératoire = 60% des cas Complications post-op tardives ( même patiente) = 2 pyélonéphrites

24 Etude prospective observationnelle 1/01/06 au 31/01/07 CHU Rangueil Toulouse Inclusion de tout patient cystectomisé (Bricker ou Hautmann) jusqu à obtention de 3 groupes de 30 patients 98 patients ont participé à l étude 90 patients ont été inclus en 3 groupes homogènes de 30 patients

25 Données démographiques 200 l 180 l e160 c y o100 M Graphique des interactions pour dém o Effet : Catégorie pour démo * Neuro Barres d'erreur: ± 1 Déviation(s) standard Age Poids Taille Cell Sommaire Néoplasie Neuro

26 Type d anesthésied 90 n80 a e70 M 60 l l 50 e 40 C Graphique des interactions pour Age Effet : Neuro * TECH ANEST Barres d'erreur: ± 1 Déviation(s) standard AG PERIDURALE RACHIANESTHESIE 0 Néoplasie Cell Neuro Sommaire

27 Consommation Morphinique perop Total Rémifentanil 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1,5 0 -,5 Graphe en boîtes Variable(s) groupe : Neuro Néoplasie Neuro

28 PCA morphine salle de réveil I P30 S25 S 20 A 15 C P Graphe en boîtes Variable(s) groupe : Neuro Eclaté par : TECH ANEST Néoplasie Neuro AG PERIDURALE RACHIANESTHESIE

29 PCA morphine J1 60 Graphe en boîtes Variable(s) groupe : Neuro Eclaté par : TECH ANEST 1 50 J 40 g m A C10 P 0 AG PERIDURALE RACHIANESTHESIE Néoplasie Neuro

30 Réalimentation solide 12 n a10 e M 8 l l 6 e C 4 Graphique des interactions pour Date RJ3 Effet : TECH ANEST * Neuro Barres d'erreur: ± 1 Déviation(s) standard Néoplasie Neuro 2 0 AG PERIDURALE RACHIANESTHESIE Cell Sommaire

31 Comparaison Neuro/Néoplasie l l e c. y o M Graphique des interactions pour postop Effet : Catégorie pour postop * Neuro Barres d'erreur: ± 1 Déviation(s) standard Date 1 levée Date RJ3 Date sortie USI Cell Sommaire Néoplasie Neuro

32 Postopératoire neuro-urologique Assurer une analgésie de qualité (ALR > ) Patients insuffisants respiratoires et dysautonomiques Prévention des complications de décubitus Maintien des traitements en cours 7 So m m a i r e