CONVENTION DE PARTENARIAT. Représenté par le Docteur René LE, Président de l Association DOUSOPAL

Transcription

1 CONVENTION DE PARTENARIAT ENTRE Le Réseau Dousopal 44 Bd Stanislas Girardin Le Petit Quevilly Représenté par le Docteur René LE, Président de l Association DOUSOPAL d une part, ET L Etablissement Adresse Adresse Représenté par Directrice (teur) d autre part, - Vu la loi n du 22 avril 2005, relative au droit des malades et à la fin de vie, - Vu la circulaire n DHOS/O2/2008/99 du 25 mars 2008 relative à l organisation des soins palliatifs, - Vu le Programme de développement des soins palliatifs , Il est convenu ce qui suit :

2 ARTICLE 1 : Objet de la convention La présente convention a pour objet de préciser les modalités de l intervention de l équipe du Réseau Dousopal au domicile des malades en soins palliatifs suivis par l Etablissement et de préciser les engagements réciproques des deux parties afin d assurer l accompagnement des personnes en fin de vie. Il est toutefois rappelé que les interventions au sein de l EHPAD seront assurées par l EMSP compétente (l EMSP pourra néanmoins, via une convention spécifiquement établie à cet effet, solliciter le réseau afin que ce dernier assure des prises en charge). Le Réseau Dousopal contribue à la prise en charge des malades en soins palliatifs à domicile, en mettant à leur disposition et à celle des intervenants, ses ressources et ses compétences, dans la limite des moyens disponibles. L équipe du Réseau Dousopal vient en appui aux équipes référentes des malades en soins palliatifs, sur leur lieu de vie, et ne se substitue pas à elles. L équipe du réseau participe à la formation des soignants et à la diffusion de la culture palliative. ARTICLE 2 : Modalités de prise en charge des malades à domicile Prise en charge des patients en situation de soins palliatifs à domicile sur demande de l équipe médico-soignante de l établissement L appel au Réseau Dousopal doit être validé par le médecin référent du malade de l établissement L intervention du réseau nécessite l accord du malade et du médecin traitant La demande d intervention du Réseau Dousopal s effectue par le biais de la fiche «demande d intervention» (annexe1), à faxer au secrétariat ( ). Par l analyse de la fiche et la recherche d éléments complémentaires si nécessaire, le réseau détermine la problématique de la situation, et le délai d intervention, en fonction de son activité. La réponse de prise en charge du patient par le réseau sera donnée dans les 24 heures au service demandeur ainsi qu au médecin référent. o En cas d accord, une date de prise en charge sera donnée o En cas de refus, les motivations de celui-ci devront être transmises. Le suivi sera assuré par des transmissions (évaluation, propositions d actions, objectifs de prise en charge) orales et écrites. o Une fiche de suivi (annexe 2) sera adressée (à J8, J28, puis tous les 21 jours) par le réseau, au médecin référent du malade de l établissement, avec copie au cadre du service et au médecin traitant. o Le médecin référent du malade transmettra au médecin coordinateur du réseau les comptes rendus de consultation et d hospitalisation.

3 Des échanges privilégiés devront être établis afin d anticiper les situations aigues et éviter les hospitalisations en urgence. Devant une problématique (équilibration de la douleur, répit de l entourage ) et après concertation avec l ensemble des intervenants du malade et le médecin référent, l établissement s efforcera dans la mesure du possible de reprendre le patient en hospitalisation. Dans les situations difficiles (décision éthique, symptômes rebelles, souffrance ), l équipe référente de l établissement, le réseau et les intervenants du domicile s efforceront de mettre en place une réunion de coordination. ARTICLE 3 : Engagements des équipes Engagements du Réseau Dousopal Le réseau, par un rôle de soutien et de conseil vient, en complémentarité des intervenants choisis par le malade, afin de faciliter son retour et son maintien à domicile, en évitant toute hospitalisation en urgence. L équipe du Réseau Dousopal, composée d infirmières coordinatrices, de psychologues, d assistantes sociales, de secrétaires de coordination, de médecins coordinateurs et d un directeur s engage à : Respecter le projet de vie du malade Faciliter le retour et le maintien à domicile Anticiper les situations de crise et proposer des solutions en concertation avec les différents professionnels intervenants, dans le respect de la personne et des bonnes pratiques médicales Faciliter les hospitalisations de répit pour soulager la famille, en concertation avec l établissement et le praticien qui suit le patient Eviter les hospitalisations d urgence Venir en complémentarité des professionnels libéraux choisis par le malade, sans prodiguer de soins, Aider à la mise en place des intervenants à domicile (si nécessaire), et favoriser leurs échanges Aider à la prise en charge : o de la douleur totale (physique, psychosociale et spirituelle) o des autres symptômes (dyspnée, anxiété, nausée ) Proposer un soutien psychologique à l entourage avec possibilité de suivi de deuil Proposer un accompagnement par des bénévoles formés à l accompagnement de malades en soins palliatifs Participer à la réflexion éthique Participer à la formation des soignants

4 Adresser dans le cadre du suivi, au médecin référent de l Etablissement, une fiche de suivi du malade au cours de la prise en charge (annexe 2), avec copie au cadre du service Engagements de l Etablissement L équipe soignante de l Etablissement s engage à : Renseigner la fiche de contact (annexe3), jointe à la présente convention S assurer de l accord du patient et du médecin traitant Renseigner la fiche de demande d intervention (annexe 1) à l occasion de chaque demande Transmettre aux médecins coordinateurs du réseau les comptes rendus des consultations et des différentes hospitalisations, par le médecin référent du patient Faciliter les échanges entre les intervenants Participer dans la mesure du possible aux réunions de coordination formelles et informelles, afin d améliorer la prise en charge du malade et de son entourage, et d éviter les situations de crise. Faciliter, après concertation entre tous les intervenants, une hospitalisation dans les situations aigües. ARTICLE 4 : Responsabilités Le Réseau Dousopal et l Etablissement restent responsables, chacun pour ce qui le concerne, des actes accomplis par ses personnels propres, dans le cadre de la prise en charge médicales, et des soins appliqués aux patients. ARTICLE 5 : Durée La présente convention est conclue pour une durée d un an et prend effet à compter de sa date de signature. Elle est renouvelable tacitement pour une durée identique, sous réserve d une dénonciation par l une ou l autre des parties par lettre recommandée avec accusé de réception, dans un délai de deux mois préalablement à l arrivée du terme. En cas de défaut d exécution ou d interprétation persistant par l une des parties, l autre partie pourra de plein droit demander la résiliation de la présente convention. Elle devra avoir informé préalablement le cocontractant par courrier recommandé avec avis de réception Toute modification à la présente convention donnera lieu à un avenant. ARTICLE 6 : Évaluation Une première réunion d évaluation entre des représentants du Réseau Dousopal et des représentants de l Etablissement, réalisée après trois mois d exercice, permettra d affiner leur collaboration et de définir le rythme de leurs échanges.

5 ARTICLE 7 : Litige Tout litige entre les parties non susceptible d être résolu par voie de conciliation ou de transaction sera porté devant la juridiction compétente. Fait à : le Mr Mme Directrice (teur) de l Etablissement Mr Jean Christophe LANCEL Directeur du Réseau Dousopal Le Docteur René LE Président de l Association Dousopal

6 DEMANDE D INTERVENTION DU RESEAU (annexe 1) Reçue le : Délai de prise en charge souhaité : NOM :. Prénom :... Adresse :... Numéro de téléphone :...N de sécurité sociale :... Date de naissance : Age : Personne de confiance (nom et n de tél) :... Directives anticipée : oui non Origine de la demande Coordonnées de la personne qui effectue la demande (nom, tél, fax) :... Accord du malade: oui en cours non Accord du médecin traitant: oui en cours non Motif de la demande (cocher la case si nécessaire): Faciliter le retour à domicile Facilité le maintien à domicile Problématique social Démarches en cours par l établissement Soutien psychologique du malade Suivie en cours par l établissement Soutien de l entourage Aider à la mise en place des intervenants à domicile En lien avec les intervenants, aide à la prise en charge : de la douleur physique de la douleur spirituelle des symptômes Pathologie en cours nécessitant des Soins Palliatifs :... Métastases si cancer :... Arrêt du traitement curatif : oui non

7 Situation palliative et pronostic : Stade OMS : Indice de Karnosky : Pronostic : bon mauvais malade informé du diagnostic : oui non malade informé du pronostic : oui non famille informée du diagnostic : oui non famille informée du pronostic : oui non Nom du patient :... Pathologies associées :... Traitements :... Taitements anticipés :... Charge en soins : PCA cathéter urostomie incontinence urinaire perfusion en SC sonde nasogastrique colostomie incontinence fécale soins de plaies sonde de gastrotomie sonde urinaire oxygène trachéotomie aide à la toilette aide à l alimentation chambre implantable aide à la marche Coordonnées des référents médicaux et paramédicaux (N tél et adresse) Médecin traitant :... Médecin spécialiste :... Médecin de Soins Palliatifs :... Infirmière libérale :... SSIAD :... Aides à domicile : Autres :... Prise en charge acceptée le : Prise en charge refusée le : Par : Par : Motif :

8 FICHE DE SUIVI DE PRISE EN CHARGE (annexe 2) Date : Début de la prise en charge : J : NOM :. Prénom :... Adresse :... Date, de naissance :...N de sécurité sociale :... Pathologie et stade palliatif : Pathologie : Stade OMS : Indice de Karnosky : Intervenants du domicile nom et n de tel) : Médecin traitant :... Infirmière libérale :... SSIAD :... Aide à domicile :... Bénévole :... Autres :... Coordonnées des référents médicaux (N tél et adresse) Médecin spécialiste :... Médecin de Soins Palliatifs :... Evaluation du malade (douleur, physique, psycho-social, spirituelle et symptômes) : Difficultés rencontrées par l entourage : Difficultés rencontrées par l équipe soignante : Propositions définies en équipe :

9 FICHE DE CONTACTS (Annexe3) Nom de l établissement :... Adresse :... Numéro de téléphone de l établissement : Médecins cancérologues ou de soins Palliatifs référents : Autres médecins référents : Infirmières référentes Cadre référent : Assistantes sociales référentes : Psychologues référents : Nom :

10