TUMEURS DU POUMON. Épidémiologie. Clinique. Paraclinique. Bilan pré-t

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1 TUMEURS DU POUMON Épidémiologie FDR : TABAC +++ Amiante (synergie tabac) Toxiques : arsenic, nickel, chrome, radon Radiations ionisantes Cicatrices BK CBNPC : TDT long Adénocarcinome (40%) : Périph > proximale CK7+, TFFI+ Carcinome épidermoïde (30%) : Proximale > périph EGF+, CK20+ Carcinome indifférencié à grandes cellules (10%) : Evolution rapide Volumineuse ++ CBPC : URGENCE +++ : Neuroendocrine, chimiosensible ++ Rapide + métastases précoces TDT court Récidives ++ Histo : Petites cellules en nappe Mitoses + nécrose centrale Marqueurs : Neuroendoc = NSE Hormonaux = ACTH, calcit, VIP EGF -, CK STADES localisé / étendu PAS de TNM Paraclinique Diagnostic : Fibroscopie bronchique : Biopsies Sténose bronchique, élargissement éperons Localisation, distance à la carène Ponction-biopsie transpariétale : Tumeur périphérique Médiastinoscopie : ADP, médiastin Thoracoscopie Bilan d extension : TDM TAP + SURRÉNALES ++ : Opacité dense, homogène, spiculée, prise contraste ADP, pleurésie, lyse costale, atéléctasie IRM CÉRÉBRALE SYSTÉMATIQUE PET-SCAN SYSTÉMATIQUE Scinti osseuse si pt d appel Bilan phosphocalcique BHC LDH Marqueurs tumoraux BOM si pancytopénie Clinique Circonstances de découvertes : SYMPTOME THORAX PERSISTANT + FUMEUR ANCIEN ou ACTUEL Fortuite : imagerie thoracique AEG Obstruction bronchique chronique : Toux, PNP récidivantes du même territoire, abcès Hémoptysie Envahissement loco-régional : Paroi thoracique = Pancoast- Tobias Médiastin = SCS, CBH, dysphonie, dysphagie, dyspnée, tamponnade Métastatique : Cerveau, os, foie, ADP, surrénales Synd paranéoplasiques : Pierre-Marie = ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique (hippocratisme + DL inflamm extrémités, appositions périostées corticale des os longs) Schwartz-Barter = SIADH Synd cave supérieur Synd Pancoast Tobias Cushing (ACTH-like) Hypercalcémie maligne (PTHrp) GEM Lambert-Eaton myasthéniforme Denny-Brown Fièvre Examen clinique : Interrogatoire : FDR? Bilan pré-t : IMC, état nutri, PS Respi : NYHA, DRA Terrain : TABAC ORL + stomato Vessie-rein : BU Col utérin : FCV Œsophage Bilan d extension : Loco-régional Métastases Bilan pré-t TABAC : Panendoscopie VADS Panoramique dentaire FOGD Pré-op (CBNPC résécable) : EFR, scinti pulmonaire V/P, GDS VEMS post-op > 30% th ++++ VO2 max ECG, épreuve d effort, coro Nutritionnel Standard

2 PEC commune Générale ARRÊT TABAC ++++ Annonce, RCP, PPS 100% ALD Spécifique Amiante : MP FIVA ++++ PEC des CBNPC Curative CHIR Palliative Stade : LOCALISÉ (I et II) N0 = chir seule N1 = chir + CT adj Modalités : Chir = exérèse + curage ggr + anapath CT adj = cisplatine + gemcitabine Complications post-chir : Fistule bronchique EP PNP inf Paralysie récurentielle Stade : AVANCÉ (III) et DISSÉMINÉ (IV) N0-N2 = RT-CT ou CT + chir N3 = RT-CT +++ M1 = CT palliative et/ou thérapies ciblées Modalités : RT externe : tumeur ou métas DL CT : IV, double, cisplatine Thérapie ciblée : Erlotinib, Bevacizumab Soins de support PEC des CBPC URGENCE JAMAIS de chir Stade localisé Ttt : RT-CT concomittante Irradiation prophylactique cérébrale Modalités : CT = cisplatine + étoposide (VP16) Stade disséminés avec métastases Ttt : Polychimiothérapie Soins de support Suivi Surveillance Prono Minimum 5 ANS : Clinique + Rx Thorax : Récidive Complications 2 nd K, K associés TDM thoracique : /6mois GUÉRISON = 5 ans sans récidive CBNPC : survie à 5 ans I et II = 70% IIIa réséqué = 30% IIIa non opéré, IIIb, IV 5% CBPC : médiane de survie Localisé = mois Etendu = 9 mois Fréquence rechutes : 95%

3 Tx T0 Tis T1 T2 Pas d imagerie mais cellules malignes retrouvées Pas d évidence de tumeur primitive Cis 3 cm > 3 cm et 7 cm Bronche souche 2 cm de la carène Plèvre viscérale Atélectasie ou PNP non totale T3 > 7 cm Nodule distinct du même lobe Bronche souche < 2 cm de la carène Aatélectasie ou PNP poumon entier Plèvre médiastinale Péricarde Paroi thoracique (y compris Pancoast) Diaphragme Nerf phrénique T4 Nodule distinct dans un autre lobe Carène Médiastin Coeur, gros vaisseaux Trachée, oesophage Corps vertébral Nerf récurrent N1 N2 N3 M1 Péri-bronchiques, hilaires homolatéraux Médiastinaux, sous-carénaires homolatéraux Controlatéraux ou sus-claviculaires A distance Nodule dans un lobe controlatéral Nodule pleural Pleurésie maligne

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5 MÉTASTASES PULMONAIRES Physiopath Deux modes diffusion : Hématogène = atteinte parenchymateuse Lymphatique = atteinte interstitielle et pleurale Tumeurs primitives : Sein > colon > mélanome > testicule > poumon > prostate, ORL, thyroïde, ostéosarcome, estomac Examens complémentaires Biopsie d une lésion accessible : Anapath Immunohistochimie : R oestro/progestérone = sein TTF1 = poumon ou thyroïde Rx Thorax / TDM thoracique : «Lâcher de ballons» : Multiples, arrondies, bilatérales Préd aux BASES et périph Lymphangite carcinomateuse : Intertitielles réticulonodulaires Périhilaires bilatérales Miliaire carcinomateuse : Micronodulaires, disséminées bilatérales Prèd aux BASES Orientation étiologique : Marqueurs tumoraux : bhcg (testicule) CA 15-3 (sein) ACE (adénocarcinome) SCC (épidermoïde) Mammographie, FOGD, ORL, écho thyroïde, Diagnostic clinique Interrogatoire : ATCD de K connu K inconnu : FDR Physique : ADP, HMG Testicules TR, TV Thyroïde, sein

6 TUMEURS BÉNIGNES Diagnostic clinique Examens complémentaires Circonstances de découvertes : Fortuite : imagerie thoracique Signes thoraciques : Toux, dyspnée, hémoptysie, sifflement, surinfection Examen clinique : IMC stable Etat général conservé Pas d organomégalie Rx Thorax / TDM thoracique : Comparaison à clichés antérieurs ++ : Dense Bien limitée, non spiculée < 10mm Evolution stable (> 2 ans) Absence lésions associées PET-scan : si doute Histo : si doute Hamartochondrome : Graisse + calcification centrale en «popcorn» Hamartome, angiome, granulome