Objectifs. Quoi de neuf en vaccination? Divulgation de conflits d intérêts potentiels Aucun de nous n a de conflits d intérêts

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1 Quoi de neuf en vaccination? Dr Sylvain Bellemare Mme Amélie Chalifoux, infirmière clinicienne Chargés d enseignement clinique Objectifs À la fin de cet atelier, le (la) participant (e) pourra : Connaître les différents ajouts au calendrier vaccinal depuis les dernières années; Connaître les indications, contre-indications et spécificités des nouveaux vaccins (en particulier les vaccins contre le rotavirus, le virus de papillome humain et le zona); Connaître les données objectives publiées concernant les nouveaux vaccins. N.B. la vaccination voyage et saisonnière ne seront pas abordées Divulgation de conflits d intérêts potentiels Aucun de nous n a de conflits d intérêts 1

2 Plan de la présentation Brève revue du calendrier vaccinal Le vaccin contre le rotavirus / le virus du papillome humain / le zona: Généralités Indications Contre-indications ti Doses recommandées Prix approximatif La littérature concernant le vaccin Période de question Depuis quelques années, il y a eu une augmentation des vaccins faisant partie du calendrier vaccinal régulier soutenu par le MSSS Apparition de nouveaux vaccins protégeant contre de nouvelles maladies et en attente d intégration dans le calendrier régulier Calendrier vaccinal régulier Âge Vaccins 2 mois DCa T Polio inactivé Hib Pneumocoque conjugué 4 mois DC a T Polio inactivé Hib Pneumocoque conjugué 6 mois DC a T Polio inactivé Hib Influenza 1 an RRO Méningocoque conj. conj. séro. séro. C Varicelle Pneumocoque conjugué 18 mois DC a T Polio inactivé Hib RRO 4 à 6 ans DC a T Polio inactivé 4e année du primaire Hépatite B* VPH (filles) 14 à 16 ans d cat 50 ans d2t5 ou d ca T 60 ans Influenza 65 ans Pneumocoque polysaccharide 2

3 Calendrier vaccinal régulier Âge Vaccins 2 mois DCaT Polio inactivé Hib Pneumocoque conjugué 4 mois DCaT Polio inactivé Hib Pneumocoque conjugué 6 mois DCaT Polio inactivé Hib Influenza 1 an RRO Méningocoque Varicelle Pneumocoque conjugué conj. séro. C 18 mois DCaT Polio inactivé Hib RRO 4 à 6 ans DCaT Polio inactivé 4e année du primaire Hépatite B* VPH (filles) 14 à 16 ans dcat 50 ans d2t5 ou dcat 60 ans Influenza 65 ans Pneumocoque polysaccharide Résumé des ajouts depuis les 6 dernières années Pneumocoque conjugué (2004): Prevnar (7 sérotypes) et Synflorix (10 sérotypes). Prevnar 13 a été homologué le 1er mars dernier (effets secondaires similaires aux 2 autres vaccins) dcat (2004): introduction de la partie «coqueluche acellulaire» dans les vaccins Influenza (2004): pour les enfants de 6 à 23 mois et contacts domiciliaires Résumé des ajouts depuis les 6 dernières années Varicelle (2006): apparition en 2008 d un vaccin incluant la varicelle et la rougeole, rubéole et oreillon (Priorix-tetra) (effets secondaires similaires aux 2 vaccins donnés séparément) Virus du papillome humain (2008): sera abordé plus en profondeur plus tard Hépatite B (1994): depuis 2008, la vaccination se fait avec le vaccin contre l hépatite A ET B 3

4 Vaccin contre le rotavirus Fardeau du rotavirus au Québec Selon une étude de l INSPQ de 2002: -À l âge de 4 ans, presque chaque enfant a été contaminé par le rotavirus -À part la déshydratation, aucun décès noté à hospitalisations/année pour GE à rotavirus -le coût des hospit. seraient entre $/année Vaccin contre le rotavirus Généralités RotaTeq : pentavalent (humain et bovin) Rotarix : monovalent (humain) RotaShield : retiré car risques intussusceptions (risques 1/5 000 à , proportionnel à l âge) Vaccin à virus vivant atténué Risque théorique de transmission par les selles EI: fièvre, diarrhée, vomissements, otite, bronchospasme (1.1%) EI idem placebo: moins de 1 % pneumonie, convulsions, bronchiolite, GE grave, hématochézie) EI rare idem placebo: Kawasaki, invagination intestinale, décès 4

5 Indications Nourrissons à partir de 6 semaines dont les parents veulent réduire les risques de GE à rotavirus Peut être administrée même si ATCD de GE à rotavirus (immunité spécifique au sérotype) Contre-indications Allergie Immunosuppression ATCD invagination intestinale (risque théorique de récidive) Posologie Rotarix : (1 ml à reconstituer), 2 doses par voie orale RotaTeq : (2 ml d aspect jaunâtre),3 doses par voie orale Espacées de 2 mois Minimum 4 semaines entre les doses Début entre 6 et 15 semaines Fin avant 32 semaines 5

6 Coûts - RotaTeq: environ 75 $/ dose (225$) - Rotarix: environ 105 $/ dose (210$) Littérature Efficacité Préviennent 85 à 98 % des GE sévères à rotavirus Diminution 42 à 59 % hospit. pour GE Aux États-Unis 1.4 à 2.5 % des enfants hospitalisés Diminution des hospit. pour rotavirus de 95 % NNT : 94 Littérature Coût-efficacité (France) - Programme de vaccination en France préviendrait: cas hospitalisations visites à l urgence consultations au bureau d un omni -11 décès Coût -9.4 à 34 millions Euro La conclusion de cette étude serait que la vaccination de masse serait positive (modèle mathématique) 6

7 Coût-efficacité Angleterre RotaTeq QALY : livres Hospit prévenue : Épisode prévenu: 525 Vie sauvée : Pour QALY de , la dose devrait coûter 10 livres au lieu de 25 Rotarix livres au lieu de 35 livres Mise en garde FDA et AFSSAPS mars 2010 Circovirus porcin type 1 (PCV1) a été retrouvé dans le vaccin Rotarix Le RotaTeq peut être utilisé de façon sécuritaire en attendant développement des recherches sur le sujet Vaccin contre le virus du papillome p humain 7

8 Fardeau du virus du papillome humain au Québec Selon un rapport de l INSPQ: L incidence cumulative à vie d une infection à vph est de 70 % pour tous les types confondus, et survient très tôt après le début des relations sexuelles Les types 16 et 18 sont associés à 70% du cancer du col Taux d incidence id au Canada du ca du col: 6 / >> 325 cas au Québec/année Autres types de ca (vagin, vulve, anus, pénis, oropharyngé) causés par le vph: environs 140 cas/année Coûts du dépistage du ca du col: 32.2 M$ pour l année 1995 Vph type 6 et 11 associés à 90 % aux condylomes anogénitaux et nous pourrions considérer nouveaux cas/ année au Québec. Le vaccin contre le papillome humain Généralités Pseudoparticules virales Technologies recombinantes Donc pas ADN ni produit biologique vivant Gardasil VPH 16 et 18 (cancer) VPH 6 et 11 (condylomes) Cervarix (homologué le ) VPH 16 et 18 (cancer) EI: réaction locale, fièvre EI grave: idem placebo SGB idem population générale Cervarix vs Gardasil Gardasil 2 principaux responsables pour cancer et condylomes Adjuvant connu et sécuritaire (sulfate d hydrophosphate d aluminium amorphe) Cervarix Immunogénicité supérieure pour le VPH 18 Persistance anticorps supérieure pour VPH 18 Adjuvant nouveau (hydroxyde d aluminium + ASO4) Difficilement comparable Critères inclusion \ exclusion différents, délai entre vaccination et analyse, test, fréquence differents 8

9 Indications Filles 9 à 26 ans Garçons 9 à 26 ans Vaccination soutenue par le gouvernement: Jeunes filles de 9 à 18 ans: 4 e année primaire Rattrapage en 3 e année secondaire Contre-indications Allergie Précautions -Grossesse et allaitement (Cervarix) Doses recommandées - 0,5 ml IM d une solution trouble blanchâtre Calendrier régulier 3 doses à mois (Cervarix 0-1-6) Calendrier 4 e année primaire 3 doses 0 6 mois et 3 e secondaire Si immunosuppression ajouter une dose : mois et 3 e secondaire Des données préliminaires montrent que 1 mois après la 2e dose, les titres moyens d anticorps chez ces jeunes filles (9-13 ans) étaient 2 fois plus élevés que ceux observés 1 mois après la 3e dose chez des jeunes femmes âgées de 16 à 26 ans 9

10 Prix -150 $ la dose Efficacité -100% efficacité pour prévenir des lésions de haut grade des souches contenues dans le vaccin sur 6 ans -99% pour les verrues génitales (Gardasil) - Chez les hommes: 86 % des infections persistantes et 90 % des lésions génitales (Gardasil) Littérature Coût-efficacité Qaly entre 4 000$ et $ Majorité des études moins de $ si vaccine juste les filles Modélisation canadienne $ Cervarix vs $ Gardasil Considérant protection 95 %, durée à vie et coût 400 $ Perte de l avantage si pas de changement de dépistage Durée réelle de l immunité modifie la donne, car diminution q 2-3 ans de 10-15% de la séropositivité pour le vph 18 chez les femmes vaccinées avec Gardasil 10

11 Vaccin contre le zona Fardeau du zona au Canada 3 études faites au Canada - incidence ans: 2.6 à 4.3 cas/ incidence 65 ans et plus: 7.1 à 8 cas/ incidence 75 ans et plus: + de 10 cas/ Complication la plus fréquente: névralgie postzostérienne: - 20 % des adultes - 1/3 des 80 ans et + Vaccin contre le zona Généralités Zostavax Virus vivant atténué Risque théorique de transmission du virus vaccinal (pas indication Ig même si prématuré ou immunosupprimé) Vaccin doit être conservé au congélateur EI : réaction locale, éruption varicelliforme (0.1 %), hospitalisation, décès EI rare : idem à placebo 11

12 Indications Personnes âgées 60 ans et plus Indépendamment de ses antécédents de varicelle, zona ou vaccination contre la varicelle Ne pas utiliser pour le tx du zona et des névralgies associées Contre-indications Prévention de la varicelle Allergie Tuberculose active non traitée Immunosuppression Interaction - prise d antiviraux Doses recommandées 1 dose fraîchement reconstituée s/c (environ 0,65 ml de couleur blanc cassé à jaune pâle) 12

13 Prix approximatif -Zostavax : 275 $ Littérature Efficacité: - selon les études, varie entre 51 à 69% (IC95) avec efficacité globale à 61.1%. -diminue de 51.3 % l incidence du zona (IC95 entre 44.2 à 57.6%) -diminue de 66.5 % l incidence de la névralgie postzostérienne (IC à 79.2 %) Littérature Coût-efficacité -Étude anglaise -Coût pour chaque QALY: livres -Coût pour chaque épisode prévenu: livres -87% chance d être «cost-effective» à 65 ans et plus, 98 % chance après 70 ans -Durée de la protection : démontrée 4 ans 13

14 Littérature Recommandations du CCNI (janvier 2010): - Zostavax est recommandé pour la prévention du zona et de ses complications chez les personnes de 60 ans et plus qui ne présentent pas de contre-indications (A, bonne) - Aucune recommandation quant à la vaccination des personnes ayant eu un épisode de zona (I, insuffisante) -Peut être administré à la clientèle cible, qu ils aient contracté ou non, la varicelle antérieurement (A, bonne) - Il n est pas recommandé d administrer une dose de rappel aux sujets en santé (I, insuffisante) Littérature - La clientèle recevant un tx antiviral systémique actif (2 jours pré ad 14 jours post-vaccin) peuvent recevoir une 2e dose de Zostavax 42 jours ou plus après 1ere dose ou après l arrêt du tx (B, passable) - Peut être administré i aux patients t de 50 ans ou plus (B, passable) - Le vaccin antigrippal peut être administré en concomitance (A, bonne). Pneumovax 23 doit être administré à un intervalle minimal de 4 semaines (B, passable) Après avoir entendu ces informations, qu en pensez-vous? 14

15 Conclusion Rotavirus Vaccins efficaces Coût efficacité probablement positif si on prend en compte les coût totaux pour la société (hospit, consult urgence, bureau de première ligne, absentéisme des parents ) Par contre plus difficile à vendre (infection très rarement mortelle) VPH Très efficace (100 % Lésions de haut grade, 99 % condylomes sur 6 ans) Coût-efficacité, douteux si pas de changement dans les pratiques médicales actuelles (dépistage : âge du début, fréquence ) Beaucoup études = modèles mathématiques basés sur taux Ac Zona Efficacité % (zona et névralgie) Rentabilité proportionnelle à âge Durée démontrée 4 ans Durée démontrée 4 ans Dose de rappel nécessaire? 15

16 Questions? Bibliographie BOULIANNE, N., et autres. Enquête sur la couverture vaccinale des enfants québecois en 2006, Institut national de santé publique du Québec, avril 2007, p BISSON, M., Un vaccin pour prévenir le zona et la névralgie postherpétique chez les adultes âgés, Journal Club des résidents de l UMF du Nord de Lanaudière, 2009/12/01. DEYOUNG, G. R., BATY, P. J. Herpes Zoster virus vaccine (Zostavax) for the prevention of shingles, American Family Physician, Vol. 75, no 12, June 15, DUBÉ, E., et autres. Prévention par la vaccination des maladies attribuables aux virus du papillome humain au Québec, Institut national de santé publique du Québec, octobre 2007, p. 96. DUVAL, B., et autres. Avis de l institut national de santé publique du Québec: les vaccins contre le virus du papillome humain, Institut national de santé publique du Québec, février 2008, p. 24. GLAXOSMITHKLINE. Monographie de produit: CERVARIX, 19 février HUET, F. et autres. Burden of paediatric rotavirus gastroenteritis and potential benefits of a universal rotavirus vaccination program with Rotateq in France, LALONDE, A. Cost-benefits analysis of HPV vaccination, Journal of obstetrics and gyneacology Canada, vol. 29, no. 8, supplement 3, august 2007, p LANGLEY, J., et autres. Déclaration sur l utilisation recommandée du vaccin contre le virus de l herpès zoster, Relevé des maladies transmissibles au Canada, Comité consultatif national de l immunisation, vol. 36, DCC-1, janvier OXMAN, M. N., et autres. A vaccin to prevent Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia in older adults, The New England Journal of Medecine, vol. 352, no. 22, june 2, RIVEST, P., et autres. Hospitalisation d enfants de moins de cinq ans pour gastro-entérite au Québec: Analyse de la fraction attribuable au rotavirus et des complications associées, Institut national de santé publique du Québec, janvier 2002, p

17 SANTÉ ET SERVICES SOCIAUX. Protocole d immunisation du Québec, La direction des communications du Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, édition 5, avril 2009 avec mise à jour en janvier 2010, 507 pages. Ou VAN HOEK, A. J., et autres. Estimating the cost-effectiveness of vaccination against herpes zoster in England and Wales, (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) (American hospital formulary services) 17